【文档说明】等级医院评审护理专家培训详解课件.ppt，共(88)页，1.271 MB，由小橙橙上传

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主要内容•护理评审流程•部分条款解读一、护理评审专家人员组成由卫生厅医政处等级医院评审办公室从评审专家库中随机抽取2名护理专家。（一名任组长：做反馈汇报及问题的澄清）二、护理评审专家任务分工•负责对第五章护理管理与质量持续改进中的所有条款；•对第三章的部分条款进行评审评价。•参加

人力资源的评审评价。•参加医院感染管理的管理系统追踪；•参加危重症管理的管理系统追踪；•参加个案追踪。参评的第三章的条款列表三、检查日程安排•第一天上午•听取汇报：与其他评审专家进入医院听取主要院领导做准备复审、评审工作的多媒体

汇报。•检查文档：检查由医院提供的所有护理文档。文档内容1•接受卫生行政部门及其他有关部门的检查、指导结果及整改情况：包括：优质护理服务活动工程、管理年检查护理部分、质量万里行护理部分、三好一满意护理部分等。•等级医院自查护理部分的自查报告、第五章中2条核心条款的达标情况的报告。•建章立制：医院

现行使用的护理规章制度、管理办法、工作流程、操作规范、岗位职责、岗位说明书、护理常规、应急预案等。•计划方案：护理中长期规划、2012年护理工作计划，优质护理服务活动方案、质控方案、培训计划、护理管理构架、仼命书等。文档内容2文档内容3•人力资源：护理

人员花名册，护理人力资源情况（配置、资质、学历构成、职称分布等）•工作量和工作质量（6个月）：护理工作量统计报表、质控整改资料、不良事情分析报告、各种护理表单（记录单、评估单、质控标准等）文档检查的目的•是否符合医院的实际•核实临床工作是否按所写的去执行•提问

相关人员回答的问题是否与所写的是一致。第一天下午：优质护理服务落实到位。（★）【Ｃ】1．有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2．有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3．有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护理人员知晓100%。实施“以病人为中

心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。（★）【Ｃ】1．根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制订实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2．依据患者需求制订护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。访谈提纲•1、作为医院领导，您是如何提供支持保障优质护理服务活动的

实施？•2、您院护理绩效如何分配的？开展优质护理服务活动前后护士的绩效变化。•3、作为医院领导，您是如何保证患者身份的正确确认？•4、作为医院领导，您是如何让医护人员履行手朮安全核查制度。•5、作为医院领导，您采取了哪些激励政策鼓励医护人员进行不良事件上报的？第二天上午至下午前两小时•对照第五章

全部条款及第三章部分条款进行全面检查。个案追踪检查•通过追踪评价医院4个方面的内容：•（一）用“以病人为中心”的服务理念，从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。•（二）是通过追踪个别

病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。•（三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制。•（四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）

。•与医疗评审员、管理评审员共同完成•病人追踪选择标准<根据医院提交的当日住院病人一览表及社工部提交的投诉案例，选择涉及多学科、住院时间较长、单病种控制或有潜在纠纷倾向的患者等>•追踪路径：根据选择的病人来定个案追踪第二天下午后2小时：专项访谈•访谈对象：护理部主任，先听取护理部主任陈述护理质量

控制与护理绩效考核的内容（15分钟）。•访谈提纲：•1、作为护理部主任，您是如何改进护理工作的？•2、作为护理部主任，您对护理工作进行绩效考核的主要理论依据？考核方法？第三天•上午：检查情况汇总整理（亮点、存在问题、改进建议）•下午：由组长进行检查反馈。部分条款的解读第

五章：护理管理与质量持续改进第五章护理管理与质量持续改进标准概述确立护理管理组织体系(4条)评价医院对护理工作的重视程度评价各级护理管理人员的管理能力医院对护理工作的重视度•定期会议解决护理工作中

的问题？查看护理部、院办会议记录与分管院长、护理部主任、科护士长护士长访谈实地查看：护士外出情况（物资、耗材、被服、供应、标本、药品、维修、常规病人陪检等，有无成立护理外勤：工作任务）检查•组织构架是否合理？是否实行护理部主任、科护士长、护士长三级合理。查阅医院任

命书、名册护理质量与安全管理委员会（中级职称以上）有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。检查•是否逐步落实护理垂直管理？人、财、物、责、权、利统一，如何体现人力资源管理、绩效管理、其它管理等。有框架，无实质。检查各级护理管理人员的管理能力•护理工作中长期规划、年计划？查看：制定与医院总体、

特别是与护理事业发展规划、优质护理服务方向一致。集体讨论、征求意见。提问护士、护士长重点内容知晓。检查•准入管理？人员准入：新护士、无证护士、注册，重点岗位人员资质，重点学科人员要求等。技术准入：专科操作、护理会诊等检查•是否实施护理人员分层级管理？层级：学历、职称、工作年限

等。能级：能力检查分级要求•有护士能力标志？•根据护士能力分级？•如何判断不同级护士的能力？•不同能力的护士如何使用？•不同能力护士绩效差别？•不同能力护士成长轨迹？护士长三级技术护士三级技术护士三级技术护士二级技术护士二级技术护士

一级技术护士一级技术护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级技术护士一级技术护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级技术护士一级技术护士一级技术护士一级技术护士二级辅助护士二级辅助护士一级辅助护士康复助理一级辅助护士康复助理•护理管理制度、岗位

职责、护理常规、操作规范、应急预案、专科护理常规？符合医院的实际。及时修订、制订执行规范程序（试行--修改--批准--培训--执行）特别是对核心制度、岗位职责、管理制度等有培训、考核。有记录检查护理人力资源管理(5条)考核护理部与

人力资源部对护理队伍的合理配置与科学管理护理岗位管理2011-10-19卫生部医政司：关于确定护士岗位管理试点医院及有关工作的通知2012-05-03卫生部医政司：卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见护理岗位类型•医院护理岗位设置分为护

理管理岗位、临床护理岗位和其他护理岗位。护理管理岗位是从事医院护理管理工作的岗位，临床护理岗位是护士为患者提供直接护理服务的岗位，其他护理岗位是护士为患者提供非直接护理服务的岗位。护理管理岗位和临床护理岗位的护士应当占全院护士总数的95%以上。Logo37按身份管理，同

工不同酬突出问题按科室分配，多劳不多得按年限晋升，缺职业发展按功能分工，缺乏价值感形式化考核，缺乏客观性12345护理岗位管理护理岗位管理规定护理岗位设定护理岗位说明书护理岗位准入标准护理岗位绩效管理护理岗位考核标准合理配置护士数量•普通病房实际护床比不低于

0.4:1，每名护士平均负责的患者不超过8个•重症监护病房护患比为2.5-3:1•新生儿监护病房护患比为1.5-1.8:1。•门（急）诊、手术室等部门应当根据门（急）诊量、治疗量、手术量等综合因素合理配置护士。完善绩效考核制度——护士的个人收入与绩效考核

结果挂钩，以护理服务质量、数量、技术风险和患者满意度为主要依据。——注重临床表现和工作业绩，并向工作量大、技术性难度高的临床护理岗位倾斜。——形成有激励、有约束的内部竞争机制，体现同工同酬、多劳多得、

优绩优酬。护理职称管理——护士职称晋升更加注重工作业绩、技术能力，更加注重医德医风，更加注重群众满意度。——可以根据国家有关规定放宽职称晋升的外语要求，不对论文、科研作硬性规定。护士培训临床护士按层级培训新护士培训专科护士培训管理培训加强新护

士规范化培训。——新护士规范化培训应当包括护士素质、护士职责、服务理念、医院规章制度、诊疗护理规范和标准、责任制整体护理的要求及临床护理技术等。——以临床科室带教式为主，在医院内科、外科等大科系进行轮转培训，提高护士为患者提供整体护理服务的意识和能力。加强专科护理培训—

—根据临床专科护理发展和专科护理岗位的需要，按照卫生部和省级卫生行政部门要求，开展对护士的专科护理培训。——重点加强重症监护、急诊急救、血液净化、肿瘤等专业领域的骨干培养，提高专业技术水平。专科护士培训•规范的培训教材、大纲、学员手册、

授课及带教老师资格，合理的理论与实践教学时数、培训考核及管理制度等加强护理管理培训•从事护理管理岗位的人员，应当按照要求参加管理培训，包括现代管理理论在护理工作中的应用、护士人力资源管理、人员绩效考核、护理质量

控制与持续改进、护理业务技术管理等，提高护理管理者的理论水平、业务能力和管理素质。临床护理质量管理与改进(12条)考核具体工作制度、规范的落实及执行力核心条款2条，必须达标。分级护理要求【Ｃ】1．依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符

合医院实际的分级护理制度。2．护理人员掌握分级护理的内容。3．有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。危重病人护理护理人员资质能力（理论及技术考核）病情、风险评估安全措施到位围手术期护理围手术期护理常规围手术期评估落实术前、术中、术

后护理。各种治疗处置、给药护理落实查对制度自备药管理看服到口自备胰岛素注射输血护理规范流程（采血、送血、取血、输血等）执行三步双人核对输血护理记录仪器、设备和抢救物品管理建立操作流程处于应急完好状态有问题挂牌警示护理

人员熟练掌握常用抢救设备健康教育与出院指导分段进行健康教育，内容更新。出院延伸服务（随访）临床路径、单病种、病历书写建立制度、控制流程电子表单病历书写按卫生部要求执行护理查房、会诊、讨论有制度有资质有成效护理安全管理共6条5

.4.1有护理质量与安全管理组织职责明确，有监管措施5.4.2有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度改进措施到位改进措施到位5.4.3有护理不良事件成因分析及改进措施案例5.4.4有护理风险防范措施如跌倒、坠床、压疮管

路滑脱、用药错误等第三章患者安全5、7、8、9标准执行护士知晓否？可行措施？鼓励报告制度有否？实施怎样？5.4.5临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范5.4.6有紧急意外情况的应急预案和处理流程有培训与演练特殊护理单元质量管理与

监测共3条手术室5.5.1.1手术室建筑布局合理工作流程符合要求洁污流程合理5.5.1.2手术室有工作制度、岗位职责及操作常规，有培训工作人员配备合理手术室护理人员与手术间之比不低与3：1手术室经历2年以内护理人数占总数≤20%手术室护士长具备主管护师以上职

称并有手术室5年以上工作经验5.5.1.2手术室有工作制度岗位职责及操作常规有培训工作人员配备合理岗位职责与薪酬激励机制相符管理人员长白班护士台上护士巡回护士夜班台上台下护士≤5.5.1.2手术室有工作制度岗位职责及操作常规有培训工作人员配备合理术

前与手术麻醉医生核对病人接送病人流程与病房交接与患者沟通规定术前一天访视患者规定5.5.1.3手术室执行《手术安全核查》制度有患者交接核查安全用药手术物品清点标本管理等安全制度遵医嘱正确用药有突发事件的应急预案重

点手术安全核查毒剧麻药管理、应用流程5.5.1.4有消毒隔离制度各项措施落实到位消毒供应室5.5.2有消毒供应中心（室）护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录5.5.2.1建筑布局合理，设施、设备完善符合

规范要求工作区域划分符合消毒隔离要求5.5.2.2实施集中管理合理配备工作人员建立与其相适应的管理体制符合规范要求5.5.2.3建立完善的规章制度工作职责工作流程符合规范要求5.5.2.4建立完善的监测制度质量控制过程的记录符合追溯要求征求服务对象的意见5.5.2.5建立工作人员的在职继

续教育制度根据专业进展开展培训更新知识新生儿室5.5.3有新生儿室护理质量管理与监测的有关规定及措施护理部有监测改进效果的记录有无新生儿室监测改进效果的记录5.5.3.1有新生儿病室工作制度岗位职责突发事件应急预案5.5.3.2新生儿室护

理人力配备合理护理人员经过专业理论与技术培训及考核合格实施责任制护理1名护理人员负责≤6名普通患儿1名护理人员负责≤3名重症患儿5.5.3.3有护理专项质量管理分级护理措施到位患儿安全制度100%用腕带识别新生儿身份5.5.3.4有医务人员手卫生规范有

新生儿暖箱、奶瓶奶嘴消毒规范传染病患儿隔离措施到位评审注意事项•淡化专业•严格标准执行•对标准不做延伸理解•提问：与岗位相关•考核：与岗位相关很多条款多角度多维度评价，如护士配置标准第一章，坚持医院公益性：1.1.1.1第四章：医疗质量安全与持续改进4.5.8.2。4.8.1.2。4.7.1.4

。4.9.1.1.2第五章：护理管理与质量持续改进6.2.3.1第六章：医院管理6.4.1.3。6.4.1.4证实一个问题，达标不达标，多维度评价。医院护理迎评注意的问题•质量不是查出来的、靠一段时间准备突击出来的，是做出来

的、靠平时工作的日积月累，没有捷径，不用在做假上下工夫，不用在找人上下工夫、不用在接待上下工夫、评审员个人裁量权很小，力求客观公正。严格按标准展开护理工作管理护理工作，减少随意性、减少盲目性。•是护理本身可做的，要落实好。•是护理条款涉及医院的，要积极汇报。•涉及其它部门

的，要积极协调。•盯住C•看着B•想着A•杜绝D人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能

力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。谢谢！