【文档说明】常见急危重症的病情观察与护理课件.pptx，共(49)页，414.180 KB，由小橙橙上传

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1常见急危重症的病情观察与护理什么是急危重症？发病急病情危重预后难预料3一、常见急危重症的范畴4急危重症一般指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越危重（两个以上称“多脏器功能衰竭”），而最危重的情况莫过于心跳骤停。1、脑功能衰竭：如昏迷、中风、脑水肿、

脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。52、各种休克：由于各种原因所引起的循环功能衰竭，表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。按休克的原因可分为低血容量性、感染性、心源性、过敏性、神经源性休克等类型。63、呼吸衰竭：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气分析

结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。4、心力衰竭：如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。75、肝功能衰竭：表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。6、肾功能衰竭：可分为急性肾功能衰竭和慢

性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。8急危重症有生命危险的五种表现A.Asphyxia窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B.Bleeding大出血与休克（短时间内急性出血量＞800ml）C.Coma昏迷D.Dying(die)正在发生的死亡（心脏停搏时间

不超过8~10分钟）9二、急危重症的病情观察—生命“八征”（TPRBPCAUS)10生命八征12342311生命八征523867121、体温（T）：体温低于35℃或是高于40℃，提示病情严重132、脉搏（P

）：脉搏＜60次/分或＞140次/分，出现脉搏短促、间歇脉，说明病情有变化3、呼吸（R）：出现叹气样呼吸或潮式呼吸，成人呼吸超过40次/分低于8次/分时都是病情危重的表现144、血压（BP）：收缩压持续＜90mmHg以下考虑休克；

舒张压持续＞95mmHg,则考虑为高血压；观察是要做到及时、量化、动态。手术病人术后第一次BP130mmhg，第二次120mmhg，第三次110mmhg，第四次100mmhg在正常范围，但动态变化在下降，存在非正常出血的可能性。155、神志

（C）：正常神志清楚、对答如流，如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷

（无肢体反应）三种程度。5、神志（C）：意识障碍：(disturbance0fconsciousness)是指个体对外界环境刺激缺乏正常反映的一种精神状态意识障碍的程度：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（浅昏迷、深昏迷）

还应观察意识障碍伴随症状与生命体征、营养、大小便、水电解质、活动和睡眠、血分析值的变化格拉斯评分法(GCS)GCS评分内容：睁眼反应、语言反应、肢体运动三方面，三方面的分数总和即为昏迷指数GCS评分越高提示意识状态越好

，14分以上属于正常状态，7分以下为浅昏迷，3分以下为深昏迷，3-6分预后差，7-10分预后不良，11-14为预后良好GCS评分表睁眼反应评分言语反应评分运动反应评分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能

睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动16、瞳孔（A）：正常的瞳孔：2mm~5mm，平均3~4mm异常的瞳孔散大＞5mm缩小＜2mm单侧缩小不等大＜1mm针尖样形状及对光反射206、瞳孔（A）：正常直径2~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵

敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。7、尿量（U）：正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。218、皮肤黏

膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了DIC（全身弥漫性血管内凝血）。8、皮肤黏膜（S）：病危面容：表现为面肌消瘦，面容枯槁，面色苍

白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸，见于严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等严重疾病的病人。三、急危重症的护理急救护理管道护理安全护理支持护理24急救护理A、呼吸困难（Asphyxia）—端坐体位—立即开放通

畅气道—给予有效吸氧25急救护理B、大出血（Bleeding）—立即彻底止血—建立静脉通路—快速补液扩容26急救护理C昏迷（Coma）—开放通畅气道—有效吸氧—建立静脉通路27急救护理D、濒死状态（Dying）—立即呼救、仰卧位—尽快徒手心

肺复苏—电击除颤+复苏药物28最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位（2）开放气道——保持呼吸道畅通（3）有效吸氧——鼻导管或面罩（4）建立静脉通路——应通畅可靠（5）纠正水电酸硷失衡

——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）29常见的水电酸碱失衡之类型：水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血

症、低血钙、低血镁等；酸碱失衡——如代谢性酸/碱中毒、呼吸性酸/碱中毒、混合性酸中毒30广义的ABCD“万用”急救措施：适用于任何急危重症——A.判断：快速判断，确定病人昏迷后开放气道B.呼吸：给氧+人工呼吸C.循环：心

脏+血管+血液D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征31A•判断(贯穿)Assessment是否昏迷？•开放气道Airwayopen如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道呼吸Breathing•有效吸氧•人工呼吸循环Circulation•心脏（心力、心律）•

血管（有无出血）•血液（量和质）评价Diagnoses•生命八征•心电监护•脉氧饱和度BCD万用的急诊施救措施32狭义的急救流程：仅适用于心肺复苏——C循环：胸外心脏按压A气道：徒手开放气道B呼吸：口对口人工呼吸D电击除颤+复苏药物（高级）33高级支持：呼

吸支持——人工呼吸机、人工肺循环支持——强心、抗休克、血管活性药物、抗心律失常脑功能支持——降颅压、亚低温肾功能支持——人工肾、血液净化肝功能支持——人工肝、保肝药物急危重症的管道护理1.中心静脉导管的护理2.人工气道（1）经口气管插管（导管尖端至门齿的距离，成人22c

m±2cm）（2）经鼻气管插管（导管尖端至鼻尖的距离，成人27cm±2cm）（3）气管切开3.其它（胃管、尿管……）急危重症的安全护理用药安全三查八对二注意（原则）三查：操作前查、操作中查、操作后查

八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期二注意：过敏史、用药后反应防压疮1正确的评估（Barden评分）2措施：（1）避免局部组织长期受压（2）避免摩擦力和剪切力的作用（3）避免局部潮湿等不良刺激（4）促进局部血液循环（5）改善机体营养状况（6）健

康教育防跌倒、坠床1正确的评估（意外危险因素评估表）2措施（根据病人情况采取具体措施——可参考评估表下方的预防措施）防管道脱落1标识清楚，妥善固定。2认真巡视，严格交接班。3烦躁患者给予保护性约束。4实施各种治疗和护理时，避免牵拉。5更换导管时，注意固定，必要时

一人固定，一人更换。6宣教。急危重症的支持护理心理护理态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。语言沟通障碍者，保证与病人的有效沟通，比如写字

或是用特制卡片让患者指认急危重症的支持护理“治疗性触摸”减少环境因素刺激加强生活护理，保持三短六洁急危重症对护士的要求要求护士：有广博的知识，严谨的工作作风，高度责任心，训练有素的观察力要做到五勤：勤巡视、勤观察、勤思考勤询问、勤记录护士

具备的技术能力危重患者护理常规、应激预案危重患者管理制度抢救技能生命支持设备操作患者病情评估与处臵能力紧急处臵能力急危重症的护理常规昏迷护理常规休克护理常规气管插管护理常规气管切开护理常规胸腔闭式引流护理常

规深静脉臵管护理常规急危重症的护理常规脑疝抢救及护理常规呼吸衰竭护理常规使用呼吸机护理常规心力衰竭护理常规肾衰竭护理常规急危重症应急预案与程序危重症病人突发病情变化应急预案与程序危重症病人心跳呼吸骤停应急预案与程序失血性休克应急预案与程序急性左

心衰应急预案与程序脑疝应急预案与程序张力性气胸应急预案与程序气管插管意外脱落应急预案与程序急危重症的管理制度危重患者安全护理制度危重患者护理评估制度病人病情变化报告制度危重患者抢救制度

危重患者接诊流程危重患者陪检、转科护送制度谢谢聆听