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三级综合医院评审细则（2011版）----------护理管理与质量持续改进11/16/2022一三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点第二周期医院评审的重点三护理质量管理与持续改进四患者安全主要内容五评审方式

六今后工作注意的问题二11/16/2022一、三级综合医院评审细则（2011版）框架与特点11/16/202212第三章患者安全34第一章坚持医院公益性第二章医院服务第四章医疗质量安全管理与持续改进5第五章护理管理与质量持续改进6第六章医院管理7第七章日常统计学评价11/16/2022共7章7

3节378条•用于对三级综合医院实地评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。细则项目分类•基本条款适用于所有的三级医院•核心条款必须做好的条款•可选项目需要审批，不能自行决定11/16/2022第一章至第

六章各章节的条款分布章节条款核心第一章坚持医院公益性631344第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648

11/16/2022评审表述方式•（一）评审采用A、B、C、D、E五档表述方式。•Ａ-优秀•Ｂ-良好•Ｃ-合格•Ｄ-不合格•Ｅ-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。11/16/2022评审结果表达的方式评审结果表达的方式ABCD优秀良好合格不合格达标

率≥90%达标率≥80%达标率≥60%达标率＜60%完全达到一般水平之上一般水平一般水平以下有持续改进措施落实有监管、检查结果能有效执行有制度、规章、流程起点11/16/2022判定原则•判定原则是要达到“Ｂ-

良好”档者，必须先符合“Ｃ-合格”档的要求，•要到“Ａ-优秀”，必须先符合“Ｂ-良好”档的要求。C合格档B良好档A优秀档11/16/2022A档B档C档持续改进ABc持续改进ABc落实、考核基本要求持

续改进意义11/16/2022标准条款性质（对应PDCA）评审方式表达结果D不合格C合格B良好A优秀仅有制度或规章或流程P或全无有制度且能有效执行PD有监管有检查结果PDC有改进措施落实PDCA11/16/2022例如：护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【Ｃ】1．各护

理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。【Ｂ】符合“C”，并在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。【Ａ】符合“B”，并1．专科护理落实好。2．对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充和完善。如：开展P

ICC、专科护士、成果开发等11/16/2022第一章至第六章评审结果评审结果项目类别C级B级A级甲等护理项目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%11/16/2022评审方式表达结果核心条

款医院等级C级B级A级甲等医院护理指标≥100%2款≥70%≥20%乙等医院≥100%≥60%≥10%11/16/2022二第二周期医院评审的重点11/16/2022•医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力

与贡献。•其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。结构面主要包括设备容量、人员配置和相关政策。过程面是指在服务过程中是否以病人为中心、服务流程的设计以及执行的落实程度，并且是否有检讨和改善的流程。结果面重点是从相对服务量的增长趋势去探讨这家医院的服务水

平和技术水平。在评价中注重过程和结果。11/16/2022第二周期医院评审的重点内容2、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容1、强调公立医院的公益性3、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节4、全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容6、医院要进行自查5、评审特别

增加医院社会评价Text11/16/20221、强调公立医院的公益性标准中要求：•按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。•推进规范诊疗、临

床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。11/16/202

2•控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。•三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保

障。•在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。11/16/20222、医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容在标准中特别增加患者10项安全目标的

内容：执行查对制度；执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全；临床“危急值”报告制度

；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生；防范与减少患者压疮发生；报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。11/16/20223、医疗质量安全管理与持续改进是重点章节包括：护理管理、医疗质量管理

；医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进；重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、

影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。11/16/20224、评审前一个周期的日常工作是重点考核内容•考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。•为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为

对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。•特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。

这是推进医院以信息化管理为重点的评审。11/16/20225、评审特别增加医院社会评价医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社

会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。11/16/

20226、医院要进行自查•医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。•评审机构对

医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面

的书面评价。•11/16/2022三护理质量管理与持续改进11/16/202212345确立护理管理组织体系护理人力资源管理临床护理质量管理与改进护理安全管理特殊护理单元质量管理与监测11/16/20223条13款4条10款5条12款12条12款6条6款30条53款2条核心条款一、护理管理组

织体系二人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五特殊护理单元管理与质控护理质量管理与持续改进11/16/2022（一）护理管理组织体系三级、垂直管理分级管理档案护理常规、专科、制度组织体系分层级管理制度11/1

6/20225.1.1.2医院有护理工作中长期规划，年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划，年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。【B】符合“C”，并有措施保证落实护理工作中长期计划，有效执行度计划并有总结。A.符合“B”，并有对规

划和计划落实情况的追踪分析，持续改进护理工作。护理计划与医院计划必须一致；调查组要检查护理人员对计划的知晓率；护理计划要落实到位，达到计划完成率，并定期总结、反馈。11/16/20225.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1、按照《护士条例》的规定，制定相关

制度，实施护理管理工作。2、依法执行护理人员准入管理。【B】符合“C”，并主管部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。【A】符合“B”，并对落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。护理人员准入

管理：制定重症医学科、急诊、血液净化、PICC、伤口造口、手术室等专科护士的准入制度。11/16/20225.1.3.1实施护理人员分级管理，落实岗位责任制，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1、实施护理人员分层级管理，制定与落实护理岗位职责。2、护理人员知晓本部门、本岗位的职责要求

。3、有统一管理的护理人员分级管理档案。【B】符合“C”，并1.护理工作规范并有效执行。2.可是能定期自查、分析、整改。3.主管部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。【A】符合“B”，并分级管理落实有效，护理工作持续改进

有成效。11/16/2022岗位设置：•岗位设置要科学，来到医院要问有多少护理岗位，临床岗位等。护士不是一个星期排班，而是两三个月排班，护士报名全院的岗位。评审专家看岗位管理是不是节约护士，要看是不是岗位公开？是不是同工同酬？•一定要看到医院是不是从身份管理转变到

岗位管理要求护士明确护士岗位职责，主管护师的岗位职责。有好的医院可以测算出所有岗位的人数要求。把需要的所有岗位及每个岗位的薪酬都公布。•能级管理：•检查医院有没有护士分层使用护士，无论怎样调配，都知道哪些护士可以负责最重的的病人，没有对护士能力的衡量标准，就不能对护

士合理使用。•------陈小红主任11/16/20225.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1、有护理管理制度培训计划并落实。2、护理人员掌握相关护理管理制度。【达到“B”级】符合“C”，并主管部门对培训

落实情况有检查和督促。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。培训并不仅是看医院提供的数据，即使提供的数据是100%,也不能说明合格率是100%。检查组要与培训登记的资料进行审核，来进行分析评分。检查组要深入访谈培训人员。11/16/2022

（二）护理人力资源管理2、合理配置、护士能级与护理级别相适应、人力库1、人员管理规定资质审核3、根据病人特点、护理级别、床位使用率合理配置护士4、绩效考核制度福利待遇职业护制度5、在职继续教育专科护理培训Text11/16/20225.2.1.4有全院护理人员的人员名册、薪酬、享有福利待遇、参

加社会保险等信息，落实同工同酬。薪酬向临床一线和关键岗位倾斜，体现多劳多得，优绩优酬。【C】1、有保障护理人员实行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社会保险（医疗、养老、失业保险）的制度。2、护理人员每年离职率≦10％。【B】符合“C”，并落实不同用工形式的护理人员同工同酬、享

有同等福利待遇、社会保险等待遇。【A】符合“B”，并1.护理人员对薪酬和福利待遇满意程度较高。2.护理人员每年离职率≦5％是否实现同工同酬；是否向危重症科室倾斜；是否有绩效考核方案；是否给护理人员上保险。调查组要实地调查护理人员离职率；护理人员对薪酬的满意度。11/16/20

225.2.2.1有护理单元护理人员人力配置的依据和原则。【C】1、按照医院的规模合理配置护理人员。2、护理人员分管患者护理级别符合护理人员能级水平。3、每位护士平均负责病人数≦8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【B】符合“C”，并每位护理人员平均

负责病人数≦8人，并体现护理人员能力与病人危重程度相符的原则。【A】符合“B”，并能够依据护理人员能力、专业特点、合理配置护理人力资源，效果良好。11/16/2022人力资源配置检查举例:•二级医院常见病，多发病。三级疑难病，只是政府赋予的任务

不同，但在服务，管理，安全上完全一致。很多院长疏忽护理管理，以及护理的浪费现象。作为评审员一定要严格，1：0.3就是不合格。•依据护士分级和能力，分工不同，需要护理部有垂直管理的职能。医院只要有机动护士队，就能认可这条是合格的，但是不能只有名字，一调查没有这样的护士。评审员要看有没有达到1

：0.4，有没有没注册的护士----陈小红主任11/16/2022护士的负荷问题，不能忙闲不均。要看病房护理人员与实际床位的比例，要看医院有什么方法保持动态的1：0.4。有个科护士有产假，病假，是不是给

这个科增加了护士，如果没有这些举措？在检查中，很多不是护士绝对数量的减少，而是管理组的问题。比如一个病区50张床，20个护士，39个患者，1个一级护理，9个护士上班，这样负荷过轻。比如一个病区36张床，10个一级护理，只有5个护士上班，每个护士负荷过重，护理部就

用机动队补充----陈小红主任11/16/2022设置机动人员：举例：ICU33个护士，11张床，达到卫生部要求，但是仅仅有6个病人。看了三个月病人收治，最多8个，最少3个。33个护士没有变过，那么33个护士怎么分配，这就是评审要问的问题-----陈小红主任11/16/20

22（三）临床护理管理与持续改进2、优质护理3、整体护理9、心理与健康指导10、临床路径与单病种护理质量控制11、护理文书书写12、护理会诊查房讨论1、落实分级护理4、危重病人护理常规5、围术期护理常规

6、规范给药治疗7、输血治疗服务8、保障常用仪器、设备和抢救物品使用11/16/20225.3.2.1优质护理服务落实到位。【C】1.有医院优质护理服务规划、目标及实施方案。2.有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。3.有优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率》8

0%，护理人员之率100%【B】符合“C”，并1.根据各专业特点，有细化、量化的优质护理服务目标和落实措施。2.定期听取患者及医护人员等多方意见和建议，持续改进优质护理服务。3.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得、并与薪酬分配、晋升、评优等相结

合。4.优质护理服务病房覆盖率》50%。A.符合“B”，并1.优质护理服务措施落实有效，效果明显，优质护理服务病房覆盖率100%。2.患者与医护人员满意度高。核心条款111/16/20225.3.3.1实施“以病人为中心”的

整体护理，为患者提供适宜的护理服务。【C】1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制。2.依据患者需求制定护理计划，充分考虑患者生理、心理、社会、文化等因素。【B】符合“C”，并1.依据患者的个性化护理需求制定护理假话，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实

际情况实施“以病人为中心”的护理，并能帮助患者及其家属了解患者病情及护理的重点内容。2.可是对落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。3.主管部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈,并提整改建议。【A】符合“B”，并对各

科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。核心条款211/16/2022优质护理服务落实：优质护理是三级甲等医院的重要标志，每个评审专家无论查医疗，查医院的服务都应该涉及优质护理内容。优质护理服务要求落实到

位。什么叫落实到位，去检查看什么，这所医院院长汇报时说优质护理开展好，护士给病人洗头洗脚，院长理念很重要，优质护理不是洗头洗脚，而是职业回归，职业体现，护理呼唤专业化。-----陈小红主任11/16/2022•在医院看到护士取药，送会诊单，作为评审员看到护理

工作落实不到位，可以直接打个D。好多院长说没有那么多钱雇佣护士，可是为什么不用更少的钱来雇佣熟练工人来做不需要护士做的工作。-----陈小红主任11/16/2022优质护理服务的目标和内涵：•1、改革护理模式，•2、以患者为中心调配护士•

3、全院有关部门的支持。看到有护士领取物品，一定要打D。•4、确保患者安全，不知打针主输液，要观察病情，体现护士的技术价值。•5、建立优质护理可持续长效机制，绩效考核与评优薪酬挂钩。•6、建立责任制整体护理规范化•7、达到病人，家属，医生，护士，医院，政府的满意，这是

我们的标准11/16/2022•三级甲等医院的优质护理服务覆盖率为100%。•调查组要检查护理人员与患者的满意度。11/16/2022病情观察的重要性：•护士不仅要打针输液，要观察病情，不能啥都家属干。要通过访谈去查找他们负责的病人。很多案例实施基础护理过程中发现病

情变化。•所有评审员都熟知三级护理评审要求。世界最好的梅奥医院说：我们为病人提供的服务是病情需要的。作为评审专家要拿准这个问题。很多凶险的病例，如果没有护士及时发现，是不可能抢救成功的。检查时问护士什么病人需要观察什么。询问护士交班内容是什么-

----陈小红主任11/16/2022台湾医院评审做法和借鉴营养指导及饮食管理，在入院评估中做出饮食计划和营养指导，在一个月内平均营养知道能做多少件，进一步对糖尿病、高血压、心血管疾病病人的营养指导。还有对居

家病人营养餐饮的指导，因为在台湾有很多的病人在家中做康复，尤其是针对糖尿病的控制，有没有落实这些指导很重要。居家照护是延续医疗的照护，因此有必要有一个居家照护的提供，包括居家医疗、居家护理、安宁居家照护、居家呼吸治疗等方面。这些评鉴都是基础的，这些评价不管是三甲还是二甲都

必须具备，但是最为一个三甲医院还有一个任务指标，11/16/2022（四）护理安全管理1、护理质量与安全管理组织2、主动报告护理不良事件6、意外情况应急预案3、不良事件分析改进4、护理风险防范措施5、护理技术意外事件应急预案11/16/20225.4.2.

1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。【C】1.实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。2.有护理人员主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。3.有多种途径便于护理人员报告护理安全（不良

）事件。【B】符合“C”，并1.有护理人安全（不良）事件与医疗安全（不良）事件统一报告网络，统一管理。2.护理人员对护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。【A】符合“B”，并提高护理安全（不良）事件报告系统的敏感性。实行非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度，有护理人员主动报告的激励机制。

11/16/2022我们需要看到医院通过一种什么样的机制将很少人知道的不良事件主动地公布于众，公布于医院的管理平台上，避免医院整体设计上潜在的危险。护理事故报告对于很多负性事件即使没有发生护理事故，也要及时主动上报。要健全上报机制，鼓励员工主动上报，以避免其他成员再次出

现类似事故。要对员工上报的错误进行深度分析，专家无论在哪个组都要看所有不良事件的报告，要看到它的改进措施是什么，要碰到一个医生，一个护士就问你们医院是怎样鼓励报告不良事件的，报告流程是什么。------李岩处长11

/16/20225.4.6.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。【C】1.有重点环节应急管理制度。2.对重点环节:包括患者用药、数学、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等有应急预案。3.相关岗位护理人员均知晓。【B】符合“C”，并1.应急预案有培训或演练。2

.护理人员配置化疗药、锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。【A】符合“B”，并重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。11/16/2022•比如说进行一次演练，在看到一家医院，她整个应急演练方案整个设计，从领导到各

种演练都设计的非常好，但是我们也看到她进行了一次非常大规模的演练，却没有如何发现演练的问题。•演练的目的就是要发现演练中存在的问题，以便在真实事件发生时更好应对。这样的总结就对未来持续意义的改进就有限了。11/16/2022•例如医院后勤系统的应急演练，传统看演练记录，如断电，传统提高供电程

度，打求援电话。新的评审看到断电后对医疗的影响，而是断电后能提供医疗方面的保障，以此为依据决定是否停掉手术，也就是与临床相结合。11/16/2022•有效率有效果的应对应急事件，是所有三甲医院非常重的任务。••各个医院的应急方案一定跟医院的

地理环境、社会环境、文化背景密切相关。•每个医院面对的潜在危害是不同的，所以你的应急方案一定能对这些风险进行评估和排序。•11/16/2022如何编制应急预案？一定是根据灾害脆弱性分析的结果，是在分析了前面管理的弱性之后，编出各项预案。同时这种应

急预案一定要能落实到人头上，就是说每个员工在其工作岗位上，他的应急管理、应急处置和对突发事件的反应。不是要员工对医院的大体应对方案对答如流，而是要员工知道你所在的这个岗位上一旦发生了相应的突发事件，你怎么样来处置这

些突发事件。所以说应急预案的程序一定要员工可操作，可知晓。如电梯11/16/2022（五）特殊护理单元质量管理与检测1新生儿病室2手术室3消毒供应室11/16/20225.5.3.4.1对医务人员手卫生进行培训，提高依从性；新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴消毒规范；有传染

病患儿隔离护理措施。【C】1.有医务人员手卫生规范的培训，洗手正确率达100%。2.有新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴清洁消毒规范。3.有传染病患儿隔离制度。4.护理人员知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。【B】符合“C”，并1

.洗手和干手设施完好，护理人员吸收符合规范要求。2.新生儿暖箱、奶瓶、奶嘴，有监测。3.高危新生儿和疑似传染病的新生儿采取隔离措施，标示清晰。4.有工作人员手细菌培养监测，并达标。5.有专门负责新生儿室的医院感染监控工作

，有监测记录，定期分析和改进。【A】符合“B”，并对手卫生规范等制度的执行有监管，有持续改进的具体措施并记录。11/16/2022•医院应制定医务人员的手卫生规范，现场检查洗手，洗手合格率100%。•医院配备的硬件条件达标，手卫生设施等。•定期进行工作人员的手卫生监测。

•科室应有专门的医院感染管理人员。•如洗手---6、7步11/16/2022四患者安全11/16/2022患者安全身份识别腕带药物管理至少同时使用两种患者身份识别方式ＩＣＵ、ＣＣＵ、新生儿科、手术室使用混淆、特殊的药品贮存与识别要求

11/16/2022患者安全不良事件报告跌倒滑倒坠床压疮危急值报告防范、处理流程11/16/2022五评审方式11/16/2022评审方式变化•1、个案追踪•2、系统追踪•3、深度访谈11/16/2022输血反应：检查护士抽血、取血（可以查血库）、输血过程；输血执行单是否有双人签字；护理记

录单是否有输血记录；是否有输血不良反应记录、废弃血袋保存时间、保存地点等。1、个案追踪11/16/2022个案追踪过程•门诊为例门诊（1）到门诊咨询台。询问导诊人员挂号流程和门诊病人就诊流程，选择2个追踪的病人。与

志愿者交谈，询问志愿者在医院工作多长时间，经过哪些培训，要求提供志愿者管理相关文件和培训记录。（2）到门诊分诊台。问病人信息和去向，提问护士：①护士能查阅患者信息吗；②护士是否对病人评估，评估哪些项目，有记录吗；③有

疼痛评估吗，如何评估；④门诊护士采集病史吗；⑤如何判断哪些病人处于紧急状态，需立即就医，是否有书面的标准；⑥在门诊，对弱势人群有哪些关照，做哪些宣教；⑦在门诊区域，护士给病人用药吗；⑧测血糖或做尿液检

查吗。11/16/2022•（3）跟随患者门诊就诊。查看该患者的门诊记录、化验单、检查单和处方。询问医生：①查看病人信息有否设置权限；②该医生的职位，岗位责；③如何知道病人既往用药情况；④是否对病人进行

随访指导，有记录吗；⑤在哪取药、在哪采血。•（4）跟随患者到采血室。查看护士核对检验项目、选择抽血管、采血和送检过程。提问护士：如何确定这个病人做的检验项目是正确的，采血室护士能否查看该患者病历信息，如何保证不交叉感染，发生针刺伤后怎么

办。11/16/2022（5）跟随患者到门诊药房，查看取药过程。提问药剂师：①如何确定药品配伍禁忌，核查方法，谁负责配伍禁忌核查，查看信息系统上关于配伍禁忌的信息；②该患者发的药品是否在本医院的药品目录上；③如何知

道病人在重复用药等。11/16/2022•CCU个案追踪过程•（1）到CCU护理站。与护士长交流，询问科室基本情况。如：多少张病床，收治什么样的病人，多少医生，多少护理人员，收治标准（要求看文件），病人在什么情况下可以转出CCU，谁将病人收治到CCU，病人

到CCU后是由谁来负责诊治，CCU医生的资质。然后，选择1名新入院患者。•（2）到患者床旁。先与患者交谈，简单询问患者姓名、为何住院，住院时就诊情况，诊断；了解住院时护士为患者做了那些什么，介绍了什么；患者

对医院、医生、护士和护工满意与否等。11/16/2022•然后，•①查看患者病历。包括：医疗和护理评估记录（记录的时间）、体格检查•内容（要求提供护士体格检查相关规定）、查看危重病人护理记录单；•②查看护理评估单、功能评估和营养评估单（要

求提供疼痛评估相关文件），问：什么情况下营养师来看病人；营养评估与营养师是如何配合的；什么时候制定出院计划，病人入院护理评估时，是否有出院计划；•③先提问护士，患者入院后医生开立哪些医嘱，而后查看住院第一次长期医嘱和临床医嘱的执行情况。问：护士在执行医嘱时，有哪些责任，有

哪些预防差错的具体措施；•④查看呼吸机使用情况（要求提供使用呼吸机相关文件）；•⑤查看输液与微量泵使用情况；问：是否有高浓度电解质，谁负责稀释药液；•⑥提问护士，哪些化验结果11/16/2022•返回，化验结果有哪些异常，医生有

无修改医嘱，而后询问护士，如果化验结果异常有危及生命风险，如何处理，怎样知道该危急值已经通知医生，而后，查看科室临床危机值记录；•⑦查看护工（护理员）工作，问护工职责，经过哪些培训，需提供记录；•⑧查看患者住院时的知情同意书，提问护士：患者权益有哪些具体内容、住

院须知内容。11/16/2022•（3）CCU治疗室。•①查看药柜是否上锁，查看氯化钾存放的位置。询问护士，在哪配制药液，是药师还是护士配液，如何核对，是否曾经出现过给药错误，如何上报和管理，提供相关文件和记录；问CCU是否有药师，药师是否常规审查医师医嘱的准

确情况；•②查看冰箱，拿出一个药品，查看药品的有效期。看冰箱温度监控表，问其含义是什么；•③打开抢救车，抢救车内的药品多长时间检查一次，使用后由谁补充，是护士还是药师，是否检查药的效期，如何保证抢救车完好状态；•④检查除颤器状态。请

护士亲自操作检查除颤器的过程，每次检查后，机器生成的记录单保存在哪里，多久检查一次除颤器。11/16/2022•4）CCU库房。入门后，他首先检查库房的喷水头是否被遮挡；询问仪器谁来维修，如果出现故障怎样

处理，要求提供维修保养记录。11/16/2022访谈人员：患者和家属护士评审要点：患者身份识别,宣教,患者转运,管道,应急管理供应室评审要点：感染控制，内部工作流程，发送与接收区域，通道，召回，应急管理访谈人员：护士评

审要点：药品管理，冰箱，化疗，感染控制访谈人员：护士，清洁工评审要点：废弃物分类与处理，针扎处理，清洁工具管理访谈人员：护士，医师护士长评审要点：感染控制，氧气等危险品管理，护理病历，医嘱处理，危急值，抢

救车等ICU访谈人员：护士长，护士，相关科室护理人员访谈人员：护理人员，医师，患者家属评审要点：患者评估，门禁，监护仪等设备管理，应急处置门诊或急诊入院评审要点：急救流程，多发群体外伤处置应急流程，患者评估，人员急救资质等访谈人员：患者和家属护士，医师手术室评审要点：身份识别，手术部位确认，术前

准备，麻醉护理，抗生素使用，感控，术中管理，术后监护访谈人员：护士，医师，手术医师，麻醉师，患者家属评审者病区治疗室污物间护士站及走廊护理评审组追踪地图11/16/2022急诊入院胸痛患者急诊导管室病区手术室ICU药剂科门诊门诊入院肿瘤患者门诊病区检验科手术室麻醉科病理科营养科I

CU门诊入院骨关节置换术患者门诊病区影像科手术室麻醉科输血科康复科ICU7511/16/20221、正确选择检验项目2、检验申请单填写规范针对检验项目告知病人标本留取前的准备工作：如空腹持续时间、精神状态、运动、生理性波动、药物等因素对检验项目的影响。1、身份核对

2、护士采血过程中操作错误可引起溶血、凝血3、可根据检验项目选择相应的试管标本运送环节由服务中心人员完成1、出现延时送检、随意摇晃标本、丢弃标本等现象2、在标本送检过程中应采取戴口罩、手套等隔离措施，使用“生物危害”字样的密封提篮，防止标本泄露引起的生物危害。系统追踪法案例（分析前

质量控制）11/16/2022跌倒：医院硬件配备；护理人员宣教；高危跌倒患者的评估继续教育：参加人员少的原因分析：时间、经费。11/16/2022现场提问：到一所医院，检查护士时要问问题，要特别注意30天以上的住院病人，特别是外科

，要求护士报告病例。护士会告诉为什么住院这么长时间，有无院内感染。•评审专家要问上报程序是什么，这个程序追到感染控制科，感控科对感染做了那些分析，是否对临床有帮助。11/16/2022系统追踪（感染控制）•医院评审感染控制系统追踪过程与要素•评价者与临床人员、管理者相互

讨论以下议题：•1.病史：询问患者相关的免疫和感染状况（通过书面记录或电话访问）。•2.接诊：询问和观察患者的感染状况、隔离、告知状况。•3.员工：预防和防护措施（包括洗手、手套、流感免疫和TBc监测）。•4.术前：前述内容外加获取并评估患者生命体征和物理检查报告。•

5.手术室：前述内容外加与设施和处置相关的备皮技术。•6.麻醉后监护单元（PACU）：同前外加伤口护理。•7.手术：伤口护理，体征和症状，签约，医嘱。•8.术后：唤醒病人，检查症状和生命体征，并提供重要提醒。•

9.数据应用和个人引导可能性。11/16/20223、深度访谈法：包括医生、护士晋升、工作满意度、等。11/16/2022六今后工作注意的问题11/16/2022今后工作注意的问题1.质量持续改进记录问题——改进措施

——改进情况效果——新出现的问题——下一个循环、每周定期检查记录2.不良事件分析、改进记录不良事件——归因分析讨论——教育——改进——修订工作流程或制度11/16/20223.培训考核记录培训记录——时间、地点、参加人员——内容——考核

——结果记载——下一步培训4.病人满意度调查记录问题——处理——改进——新问题各层级护士工作标准及职责11/16/2022护理质量的持续改进：3个人犯同样的错误---系统问题1个人犯3个错误----个

人问题11/16/2022二、国家级优质医院创建11/16/2022（一）基本原则CompanyLogo优质医院发展方式管理模式投资方向服务效率医疗质量人员待遇三个转变三个提高11/16/2022分档建设成熟一个评审一个进入建设阶

段等级医院评审国家级特等优质医院国家级优质医院推荐入围医院三级甲等医院（二）创建流程11/16/2022（三）综合运用多种方法传统评价方法医改指标评价DRG统计评价第三方满意度评价现场追踪评价日常质控评价优质医院11/16/2022管理高效质量优异人民满意综合评

价达到91分三甲复评达标进阶国家级优质医院全员参与氛围浓厚核心读本人手一册牢记标准核心用语提振精神成立管理机构出台实施细则常态PDCA循环理念目标效果管理读本氛围91战略11/16/2022四、创建国家级优质医院的载体•“三好一满意活动”•“全国优质护理示范工程创建活动”•“三甲医院复评工作”

•“抗生素专项治理活动”•“门诊预约挂号”•“临床路径”工作•“单病种限价工作”11/16/2022优质医院创建工作：135在三年之内创建100所国家级优质医院，300所区优质医院，500所县优质医院。指导思想是三个转变，三个提高。三个发展：发展方式注重

质量效益；行政管理建立成信息化管理；投资方式从硬件向软件转变，注重内涵转变。三个提高：提高医疗质量；提高工作效率。ThankYou!