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患者安全文化南方医科大学珠江医院李漓副主任护师2010-3-28lli1@smu.edu.cn主要内容◼患者安全文化的定义◼有效安全文化的要素◼安全事件报告制度◼质量改进与患者安全◼根本原因分析◼失效模式效应分析◼落实患者安全目标◼输血查对◼预防跌倒

◼预防压疮◼……什么是患者安全?◼首先，不要伤害First,donoharm.◼病人接受医疗服务时没有发生意外损伤Patientsafetyisfreedomfromaccidentalinjurywhilereceivinghealthcareservices.◼当今的医疗安全：不仅仅是没有差错

和事故Safetyinhealthcaretoday:morethanjustfreedomfromerrorsandaccidents◼广义：医疗系统保护病人的能力和责任BroadenedFocus:Systemcompetenceandaccountabil

itytoprotectthepatient人非圣贤孰能无过ToErrishuman.InstituteofMedicine.Toerrishuman:buildingasaferhealthsystem[M].Washington,D

C:NationalAcademyPress,2000.预防医疗错误唯一最大的障碍是“惩罚犯错误的人”Thesinglegreatestimpedimenttoerrorpreventioninthemedicalindustryis“thatwepunishpeople

formakingmistakes.”Dr.LucianLeapeProfessor,HarvardSchoolofPublicHealthTestimonybeforeCongressonHealthCareQualityImprovement

◼85/15法则◼≥85%工作流程问题与出错的系统有关◼≤15%流程问题为员工可控或与个体行为有关◼容易犯错是人的天性◼我们不能改变人的天性◼我们能够改变人们工作的系统“瑞士奶酪”模型HazardsLossesDEFENCES,BARRIERSANDSAFEGUARDSJame

sReason1997什么是患者安全文化?◼患者安全文化作为组织文化的分支，特指医疗机构内有关患者安全的价值观和信念◼护理领域的患者安全文化指的是护士对患者安全共同的价值观、信念和行为准则FengX,BobayK,Weiss

M.Patientsafetycultureinnursing:adimensionalconceptanalysis.JAdvNurs,2008,63(3):310-319.有效安全文化的要素知情文化InformedCulture安全文化SafetyCult

ure报告文化ReportingCulture公正文化JustCulture学习文化LearningCulture灵活文化FlexibleCultureBasedonReason(1997)TheComponentsofSafetyCultur

e医院患者安全文化评估(n=472)◼55.8%的护理人员对科室患者安全评分为“优秀”(16.2%)或“很好”(39.6%)◼73.9%在过去12个月里未报告1起事件◼组织学习与持续改进、管理者促进安全的期望与行动、科室内团队合作3个维度为多数科室优势领域◼人员配置、对错误的非惩罚性反应、科室

间协作、事件报告频率4个维度为多数科室有待改进领域李漓,刘雪琴.护理人员对医院患者安全文化的评估分析.中华护理杂志,2009,44(4):304-307.患者安全事件报告制度◼我院于2007年初建立不良事件(Adv

erseEvent)报告制度，坚持非惩罚性、主动报告的原则◼凡病人住院期间发生跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其它与病人安全相关的、非正常的意外事件时，均应及时报告◼2008年9月将报告范围由“不良事件”调整为所有“事件(Event)”◼包括任何类型差错

、错误、意外、事故或偏差，不论是否导致伤害▪进一步营造非惩罚性报告文化▪简化报告程序（接受电子邮件报告）▪增加报告的数量和质量(含几近错失/nearmiss)▪及时跟进，提供反馈和建议促进患者安全事件报告伤害评估◼不安全环境◼无伤害事件(几近错失/遗漏)◼伤害事件◼对患者造成暂时伤害，需要干预或

治疗◼对患者造成暂时伤害，初期或长期住院◼永久性伤害◼死亡◼事件报告时无法评估伤害AdaptedfromNationalCoordinatingCouncilforMedicationErrorReductionandPrevention(

NCC-MERP)质量与结果核心指标◼病人满意度◼风险◼不良事件,患病率和死亡率,病人跌倒,用药错误,院内压疮,深静脉血栓,肺栓塞,诊疗相关并发症◼感染控制◼院内感染发生率◼临床资源管理◼住院天数,费用◼特定治疗结果◼

疼痛治疗◼其他◼约束使用,隔离,血液/血制品管理持续质量改进◼关注系统而不是个人◼改进关键流程和环节◼注重预防性前瞻性管理◼运用科学管理分析方法◼鼓励全员参与质量管理风险管理方法◼根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)◼基于事件报告(IncidentReportin

g)◼回顾性/反应性(Reactive)分析◼发生了什么事？预防发生类似事件◼失效模式效应分析(FailureMode&EffectAnalysis,FMEA)◼系统性前瞻性(Proactive)分析

◼可能会发生什么事？预防失效发生RCA为什么？为什么？为什么？为什么？为什么？目标：•发生了什么？•为什么发生？•如何预防再次发生？FMEA步骤◼1.选定主题◼选择高危关键流程(如导致损伤或反复发生的不良事件)

◼选择子流程可节省时间◼2.组成团队◼5-6人,含参与过程的每个人◼3.描画流程◼4.进行危险分析◼5.采取行动与测量结果进行危险分析◼识别每一步骤的失效模式◼确定每一失效模式的潜在影响◼按失效模式的严重度排序◼按失效模式发生可能性

和可侦测度排序◼识别最需关注领域（关键失效模式）◼计算每一个失效模式的严重度(Severity,S)、发生可能性（Occurrence,O)、侦测可能性（Detection,D)，评分1-10◼1表示失效“不大可能引起任何伤害”、“发生可能性非常低”、“非常可能被侦测到”◼10表示“死

亡”、“非常可能发生”、“非常不可能被侦测到”FMEA发生可能性(O)评分系统可能性资料评分概率极小没有已发生资料11/10000低可能但无资料2–41/5000中等有记录但很少发生5–61/200高有记录且常发生7–81/100很高有记录，几乎一定发生9–101/20◼计算危机值（RiskP

riorityNumber,RPN)◼RPN=SxOxD，最低分1分（1×1×1），最高分1000分（10×10×10）◼找出RPN中前10名的失效模式，为优先考虑改善的失效模式◼将各失效模式RPN相加，即为整个过程的RPN◼应用RPN来

计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害。◼应用FMEA来评估改变可能产生的影响。◼应用FMEA来监测和追踪改善。H-FMEA危险评分（HazardScoringMatrix）可能性Probability严重度Severityofeffects致命/严重Catastrophic较重M

ajor中等Moderate不严重Minor频繁(1年几次)Frequent161284偶尔(1~2年几次)Occasional12963罕见(2～5年)Uncommon8642极小可能性(5～30年)Remote4321DeRosierJ,StalhandskeE,BagianJP,e

tal.Usinghealthcarefailuremodeandeffectanalysis:theVANationalCenterforPatientSafety’sprospectiveriskanalysissystem.JtCommJQualIm

prov2002;28:248–67,209.中国医院协会2009年度患者安全目标(1)共10个重点目标和43项主要措施：◼严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性◼提高用药安全◼严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱◼严格防止手术患者、手术部位

及术式发生错误◼严格执行手卫生，落实医院感染控制的基本要求中国医院协会2009年度患者安全目标(2)◼建立临床实验室“危急值”报告制度◼防范与减少患者跌倒事件发生◼防范与减少患者压疮发生◼主动报告医疗安全（不良）事件◼鼓励患者参与医疗安全补充安全目标：

•识别有自杀(Suicide)风险或精神异常患者•预防工作场所暴力(WorkplaceViolence)落实患者安全目标◼落实输血查对◼实施预防跌倒项目◼组织压疮现患率调查◼……落实输血查对制度◼抽血前，认真核对《临床输血申请单》，患者姓名、

性别、年龄、ID号、科室/门急诊、床号、血型◼抽血时必须有两名医护人员在场，双人核对无误后执行。一次只能采集一名患者的血样◼抽血后须将试管条形码撕下粘贴于《临床输血申请单》上，并在试管上贴标签，注明患者姓名、血型、ID号及科室，字迹须清晰以便核对，标签粘贴牢

固以防脱落◼……小结◼患者安全文化的定义◼有效安全文化的要素◼安全事件报告制度◼质量改进与患者安全◼落实患者安全目标