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生产安全事故案例分析第一章安全生产事故预防知识危险辨识的基本内容危险、危害因素控制的基本知识重大危险源辨识应急救援预案1.1危险辨识基本内容风险：特定危险事件发生的可能性和严重性的结合。可能性是指发生概率的大小，严重性是指发生的后果。风险的大小用风险率（R）表示1.1.1基本概念后果严重度发生频率

极显著轻微不显著预防措施保护措施显著风险(R)=可能性(F)AND严重度(C)重大危险源是指长期地或临时地生产、搬运、使用或贮存危险物质，且危险物质的数量等于或超过临界量的单元。•事故隐患是指生产经营单位违反

……，……在生产经营活动中存在可能导致事故发生的物的状态，人的不安全行为和管理上的缺陷。•我国劳动部1995年发布的《重大事故隐患管理规定》中，把重大事故隐患定义为：可能导致重大人身伤亡或者重大经济损失的事故隐患。1.1.2危险、危害因素的辨识物理性危险、危害

因素1).按照导致事故和职业危害的原因，根据GB/T13816-92《生产过程危险和危害因素分类与代码》的规定，将生产过程中的危险、危害因素分为六类。化学性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素行为性危险、危害因素其他危险、危害因素物理性危险、危害

因素•设备、设施缺陷•防护缺陷•电危害•噪声危害•振动危害•电磁辐射•运动物危害•明火•能造成灼伤的高温物质•能造成冻伤的低温物质•粉尘与气溶胶•作业环境不良•信号缺陷•标志缺陷•其他物理性危险和危害因素化学性危险、危害因素•易燃易爆性物质

•自燃性物质•有毒物质•腐蚀性物质•其他化学性危险、危害因素•致病微生物•传染病媒介物•致害动物•致害植物•其他生物性危险、危害因素生物性危险、危害因素心理、生理性危险、危害因素•负荷超限•健康状况异常•从

事禁忌作业•心理异常•辨识功能缺陷•其他心理、生理性危险危害因素•指挥错误•操作失误•监护失误•其他错误•其他行为性危险和有害因素行为性危险、危害因素•物体打击•车辆伤害•机械伤害•起重伤害•触电•淹溺•灼烫•

火灾参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》，将危险、危害因素分为20类2)参照事故类别和职业病类别进行分类•高处坠落•坍塌•冒顶片帮•透水•放炮•火药爆炸•瓦斯爆炸•锅炉爆炸•容器爆炸•其他爆炸•中毒和窒息•其他伤害❖参

照卫生部、原劳动部、总工会等颁发的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为七类:生产性粉尘毒物噪声与振动高温低温辐射（电离辐射、非电离辐射）其他危害因素3)职业性危害因素分类1.1.3危害辨识的主要内容•厂址

•厂区平面布局•建（构）筑物•生产工艺过程•生产设备、装置•粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等有害作业部位•工时制度、女职工劳动保护、体力劳动强度•管理设施、事故应急抢救设施和辅助生产、生活卫生设施我国重大危

险源辨识标准国家标准GB18218-2000《重大危险源辨识》制定依据：1）参考国外同类标准，2）结合我国工业生产的特点和火灾、爆炸、毒物泄漏重大事故的发生规律3）1997年由原劳动部组织实施的重大危险源普查试点工作中对重大危险源辨识进行试点

的情况1.1.4重大危险源辨识4重大危险源辨识4.1辨识依据重大危险源的辨识依据是物质的危险特性及其数量。4.2重大危险源的分类重大危险源分为生产场所重大危险源和贮存区重大危险源两种。4.2.1生产场所重大危险源根据物质不同的特

性，生产场所重大危险源按以下4类物质的品名（品名引用GB12268-90《危险货物品名表》）及其临界量加以确定：a）爆炸性物质名称及临界量见表1：序号物质名称临界量（t）生产场所贮存区1雷汞0.112硝化甘油0.113重氮二硝基苯酚0.114二甘醇二硝酸酯0.115脒基亚硝胺基脒基四氮烯0.

116叠氮化钡0.117···叠氮化铅···0.1···1···表1爆炸性物质名称及临界量序号类别物质名称临界量（t）生产场所贮存区1闪点<28℃的液体己烷2202戊烷2203石脑油2204环戊烷2205甲醇2206乙醇2207乙醚2208甲酸甲酯220b)易燃物质名

称及临界量见表2：表2易燃物质名称及临界量序号物质名称临界量（t）生产场所贮存区1氯酸钾2202氯酸钠2203过氧化钾2204过氧化钠2205过氧化乙酸叔丁酯（浓度≥70%)1106过氧化异丁酸叔丁酯(浓度≥80%)

1107过氧化马来酸叔丁酯(浓度≥80%)110c)活性化学物质名称及临界量见表3：表3活性化学物质名称及临界量序号物质名称临界量（t）生产场所贮存区1氨401002氯10253碳酰氯0.300.754一氧化碳25

5二氧化硫401006三氧化硫30757硫化氢25d)有毒物质名称及临界量见表4：表4有毒物质名称及临界量4.2.2贮存区重大危险源贮存区重大危险源的确定方法与生产场所重大危险源基本相同，只是因为工艺条件较为稳定，临界量数值较大，

具体数值见表1～表4。4.3重大危险源的辨识指标单元内存在危险物质的数量等于或超过表1、表2、表3及表4规定的临界量，即被定为重大危险源。单元内存在危险物质的数量根据处理物质种类的多少区分为以下两种情况：4.3.1单元内存在的危

险物质为单一品种，则该物质的数量即为单元内危险物质的总量，若等于或超过相应的临界量，则定为重大危险源。4.3.2单元内存在的危险物质为多品种时，则按下式计算，若满足下面公式，则定为重大危险源：式中：—每种危险物质实际存在量（t）。—与

各危险物质相对应的生产场所或贮存区的临界量（t）。qQqQqQnn11221++nqqq,21nQQQ,21✓储罐区（储罐）✓库区（库）✓生产场所✓压力管道✓锅炉✓压力容器✓煤矿（井工开采）✓金属非金属地下矿山✓尾矿库关于开展重大

危险源监督管理工作的指导意见安监管协调字[2004]56号（1）危害类型1生产过程中存在的、可能发生意外释放的能量或有害物质能量—锅炉、爆炸危险品产生的冲击波、温度、压力；—高处作业的势能；—带电导体上的电能；—

行使车辆或运动部件的动能；—噪声的声能；—辐射能危害物质—有毒物质—腐蚀性物质；—有害粉尘；—窒息性气体；1.2.1事故原因——危险、危害因素1.2危险、危害因素控制的基本知识故障—发生故障、误操作时信号装置、保险、信号缺乏或缺陷—设备在强度、刚性、稳定性、人机

关系上的缺陷人员失误—操作失误—造成安全装置失灵；—使用不安全设备；—手替代工具操作；—物体存放不当；—冒险进入危险场所—攀登不安全装置—在起吊物下作业—机器运转时加油、修理管理缺陷—计划、组织、协调、检

查过程中存在的缺陷作业环境缺陷—温度、湿度、照明、通风等引起故障或人员失误（2）危害类型2—失控1.2.2事故预防对策危险途径接受者技术安全管理教育1.2.3事故预防措施的选择——3E措施直接安全技术间接安全技术指示性安全技术安全操作规程安全检查

/评价/审核应急预案与响应消除预防—熔断器、漏电保护装置减弱—局部排风隔离人员或危害连锁警告消除危险降低危险1.2.4事故预防措施的选择优先顺序个体防护恢复(Recover)预备(Preparedness

)响应(Response)预防(Precaution)图1.1应急管理的内涵1.3.1事故应急管理的内涵1.3应急救援预案安全法律、法规、标准安全规划风险评价安全监测、监控安全研究灾害保险安全信息系统土地勘探国家政策应急计划应急通告与报警系统应急医疗系统应急救援中心应急培训、演练应急

资源互助协议特殊保护计划启动应急通告报警系统启动应急救援中心提供应急医疗援助报告有关政府机构对公众进行应急事务说明疏散和避难搜寻和营救清理废墟损失评估消毒、去污保险赔付贷款和核批失业评估应急预案的复查灾后重建•成立编制小

组•资料收集•危险源与风险分析•应急能力的评估•应急预案编制•预案的评审与发布1.3.2编制事故应急预案的步骤P137演练准备阶段演练实施阶段演练总结阶段1.3.3应急演练P146事故案例3第二章安全生产事故调查事故分类事故调查的组织者和组成部门事故调查组职责事故调查程序1

.1按伤害程度分类（国务院493号令）特别重大——是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或

者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；一般事故，是指造成3人以下死亡，或者1

0人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。1、事故分类1.2按事故严重程度分类—火灾事故P182（1）特大火灾—死亡10人及以上—重伤20人以上—死亡、重伤20人以上—受灾难50户以上—直接财产损失100万元以上1.2按事故严重程度分类—火灾事故（2）重大火

灾—死亡3人及以上—重伤10人以上—死亡、重伤10人以上—受灾难30户以上—直接财产损失30万元以上（3）一般火灾参照《火灾统计管理规定》（公安部、劳动部、国家统计局97）2事故调查的组织者和组成部门P191特别重大事故由

国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由事故发生地省级人民政府组织调查。较大事故由设区的市级人民政府组织调查。一般事故由县级人民政府负责组织调查。注：省级人民政府、设区的市级人民政府、县级人民政府可以直接组织事故调查组进行调查，也可以授权或者委托有关部门组织事故调查组进行调查

。有关人民政府、安全生产监督管理部门、负有安全生产监督管理职责的有关部门、监察机关、公安机关以及工会派人组成。应当邀请人民检察院派人参加。可聘请有关专家参与调查。3.事故调查的组织者和组成部门P191《生产安全事故报告和调查处理条例

》（国务院令第493号）4.事故调查组职责P192(一)查明事故发生的经过、原因、人员伤亡情况及直接经济损失（二）认定事故的性质和事故责任；（三）提出对事故责任者的处理建议（四）总结事故教训，提出防范和整改措施；（五）提交事故调查

报告。《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）5.事故调查程序（1）成立调查组（2）现场处理（调查）（3）物证收集（4）事故事实材料收集（5）人证收集（6）现场摄影（7）绘制事故图（8）原因分析（9）编写报告（10）事故调查结案归档6.事故调查的取证P

195事故现场处理有关物证的收集事故材料的收集事故人证材料的收集记录事故现场摄影及事故现场图绘制GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.1有关物证的收集现场物证包括：破损部件、碎片、残留物、致害物的位置等。在现场搜集到的所有物件均应贴上标签，注明地点、时间、管理者。

所有物件应保持原样，不准冲洗擦拭。对健康有危害的物品，应采取不损坏原始证据的安全防护措施。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.2事故材料的收集1）发生事故的单位、地点、时间；2）受害人和肇事者情

况——基本情况：姓名、性别、年龄、文化程度、职业、技术等级、工龄、本工种工龄、支付工资的形式；——技术状况：受害人和肇事者的技术状况、接受安全教育情况；——出事当天情况：受害人和肇事者什么时间开始工作、工作内容、工作量、作业程序、操作时的动作；——过

去情况：受害人和肇事者过去的事故记录；——出事前受害人和肇事者的健康状况。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.2事故材料的收集3）事故发生前设备、设施等的性能和质量状况；4）使用的材料，必要时进行物理性能或化学性能实验与分析；5）有关设计和工艺方

面的技术文件、工作指令6）规章制度方面的资料及执行情况。7）关于工作环境方面的状况；包括照明、湿度、温度、通风、声响、色彩度、道路工作面状况以及工作环境中的有毒、有害物质取样分析记录；8）个人防护措施状况：应注意它的有效性、质

量、使用范围；9）其它可能与事故致因有关的细节或因素。GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》6.3事故人证材料的收集记录要尽快向被调查者搜集材料。对证人的口述材料，应认真考证其真实程度。做好记录的存留。证人—现场人员、目击者、有关领导等。GB/6442-1996《企业职工伤亡事

故调查分析规则》6.4事故现场摄影、拍照及事故现场图绘制事故现场摄影、拍照—显示事故现场和受害者原始存息地的所有照片。—可能被清除或被践踏的痕迹—事故现场全貌。—利用摄影或录相，以提供较完善的信息内容。事故图绘制—现场示意图、流程图、受害者位置图等。GB/6442-1996《企业职工伤亡事

故调查分析规则》第三章安全生产事故调查的原因分析事故的原因分析事故统计与分析3.1事故原因分析P197事故原因人的不安全行为机物的不安全状态环境的不安全条件直接原因生理原因操作规程不完善技术设计缺陷劳动组织不合理隐患管理不力检查和指导错误培

训缺陷间接原因GB/6442-1996《企业职工伤亡事故调查分析规则》3.2伤亡事故经济损失统计标准指因造成人身伤亡及善后处理支出的费用和毁坏财产的价值。P2233.2.1直接经济损失人身伤亡后支出的费用—医疗、丧葬和抚恤、补助和救济、歇工工资善后处理的费用—处理事故的事务

性费用、现场抢救、清理，罚款和赔偿费用财产损失费用—固定资产、流动资产损失费用停产、减产损失价值工作损失价值资源损失价值处理环境污染的费用补充新职工的培训费用其他损失费用3.2.2间接经济损失3.2.3伤亡

事故的计算方法☉伤亡事故经济损失：E=Ed+EiEd——直接经济损失Ei——间接经济损失☉工作损失价值VW=DLM/（SD）DL——一起事故的总损失工作日数M——企业上年税利（税金加利润）S——企业上年平均职工人数D——企业上年法定工作日数3.2.3伤亡事故的计

算方法☉千人经济损失率RS（‰）=E/S*1000E—全年内经济损失，万元S—企业职工平均人数☉百万元产值经济损失率RV（%）=E/V*100E—全年内经济损失，万元V—企业总产值，万元第四章安全生产事故的处理与整改措施事故性质的认定事故责任的划分事故教训整改措施

4.1事故性质认定事故类型—一般死亡、较大事故、重大事故、特别重大事故事故性质分析—非责任（自然、技术）、责任主要要明确以下几个方面：2001年9月18日上午11时20分，武汉市黄陂区祁家湾已被明令取缔的保平烟花厂业

主张正保在上胡村一所闲置的空房内，非法生产烟花时发生爆炸事故，当场死亡3人，2人重伤，1人轻伤。例：武汉“9.18”特大事故责任认定性质认定:——这是在取缔烟花爆竹非法生产过程中业主违法私自组织生产、有关职能部门监督不力，有关责任人工作失职所造成的一起较大责任事故4.2.1基本

依据《安全生产法》NO.13—国家实行生产安全事故责任追究制度，依照本法和有关法律、法规的规定，追究生产安全事故责任人员的法律责任。《中华人民共和国刑法》NO.134，397—工厂、矿山、林场、建筑企业或者其他企业、事业单位的职工，由于不服管理、违反规章制度，或

者强令工人违章冒险作业，因而发生伤亡事故或者造成其他严重后果的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。—国家机关工作人员滥用职权或者玩忽职守，致使公共财产、国家和人民利益遭受重大

损失的，处3年以下有期徒刑或者拘役；情节特别恶劣的，处3年以上7年以下有期徒刑。本法另有规定的，依照规定执行。4.2事故责任追究的主要法规依据4.2.2具体规定《国务院关于特大生产安全事故行政责任追究的规定

》（国务院302号令）—NO.2,11-12,14-16,20《中华人民共和国安全生产法》—NO.77-78,92《中华人民共和国宪法》—NO.41《安全生产行政复议暂行办法》—NO.30-31,34（1）政府及其领导干部安全生产责任追究的

主要规定4.2.2具体规定《中华人民共和国安全生产法》—NO.79《特种设备安全监察条例》—NO.81《职业病防治法》—NO.74（2）中介机构安全生产责任追究的主要规定4.2.2具体规定《中华人民共

和国安全生产法》—NO.80-89,91,93,95（3）生产经营单位及负责人安全生产责任追究的主要规定《生产安全事故报告和调查处理条例》—NO.35-38,404.2.2具体规定《中华人民共和国安全生产法

》—NO.90《企业职工奖惩条例》—12，14-17（4）从业人员安全生产责任追究的主要规定1、是否摆正安全与生产的关系—企业负责人是否重视安全生产工作—政府部门是否重视安全生产工作2、企业是否贯彻落实了有关的安全生产法律法规和技术标

准；是否贯彻落实了有关“三同时”的要求4.3事故教训—总结事故教训的一般原则与考虑因素3、生产经营单位责任落实情况—是否制定了比较完善的安全管理制度—是否制定了合理的安全技术防范措施—安全管理制度和技术防范措施执行是否到位—安全培训教育和宣传及贯彻是否到位，职工的安全意识是否到位4、有关

部门的执法力度是否到位5、是否存在官僚和腐败现象，因而造成事故的发生6、政府及企业是否制订了合理有效的事故应急救援预案4.3事故教训—总结事故教训的一般原则与考虑因素谢谢！