【文档说明】先天性食管闭锁围手术期护理课件.ppt，共(38)页，854.000 KB，由小橙橙上传

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概述•含义：食管由咽喉至胃的通路上任何一处发生关闭称之为食管闭锁。在食管与气管之间有不正常的通道形成瘘管称作食管气管瘘。•是胚胎前原肠发育异常造成的一种严重的上消化道和呼吸道畸形。•发病情况病理分型•5种类型分类依据•食管闭锁的部位•是否合并有食管气管瘘病理分型•Ⅰ型：6%

•食管两端均为盲端•近端扩张，管壁肥厚•远端壁薄、腔细•胃小，生后不充气病理分型•Ⅱ型：2%•食管上端与气管间形成瘘管•下端闭锁•胃小，生后不充气病理分型•Ⅲ型：最常见，80%-90%•近端食管呈盲端，管壁肥厚•远端壁薄、腔细

，有气管食管瘘•胃泡充盈•分为a型和b型病理分型•Ⅳ型：少见，1%•远近两端各有瘘管与气管相通病理分型•Ⅴ型：6%，H型•食管未闭锁•有气管食管瘘病理生理•吞咽时易致误吸•食管上段有瘘→误吸•食管下端有瘘→腹胀+化学性，细菌性肺炎•夭折临床表现•流涎、吐白沫。•首次喂

奶后呛咳及青紫•腹胀•脱水、肺炎、硬肿•其他畸形诊断要点•胎内诊断：母体羊水过多，羊膜穿刺造影检查•临床诊断：置胃管•食管X线片或造影•内镜检查处理原则食管端端吻合，关闭食管气管瘘是唯一的治疗方法护理措施{一}•1.保持呼吸道通

畅•患儿呼吸道狭窄、细小，术前留置胃管及气管插管，易引起喉头水肿，术前患儿都有不同程度的吸入性肺炎，气管内的分泌物比较多，要及时清理呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。但吸痰时要严格执行无菌技术操作原则，吸痰压力不易过大，插管不易过深，否则易损伤吻合口而

引起吻合口瘘。2.预防窒息•麻醉未清醒的患儿取水平位，头偏向一侧，防止呕吐而引起窒息。护理措施{二}•体温监测•食管闭锁多见于低体重早产儿，在新生儿尤其是低体重早产儿，体温的调节中枢系统发育未成熟，皮下脂肪少，

周围的环境温度影响体温的变化，在夏天易发生高热，在冬天，易发生低体温或新生儿硬肿症，因此术后护理中体温护理是一个不可忽视的重要环节。术后患儿放置于辐射台中，让患儿处于一个温度相对稳定的环境，箱温根据患儿的病情和体重而调节，一般为32

℃～34℃，湿度为55%～65%，2h测体温1次，根据体温调节床温。对患儿进行各项处置时尽量集中进行，注意保暖，严格执行无菌操作原则。术后3d内低热为手术后组织蛋白吸收热，一般不用处理，若超过38.5℃，可进行物理降温，如温水擦浴、冰冻输液，降温效果不明显者，根据医嘱给予药物降温护理措施{

三}•1.管道护理•{1}胃管•胃管对于食管闭锁的术后患儿有两种作用：一种是作为食管支架作用，另一种是胃肠减压和胃肠营养通道。因此，固定好胃管防止松脱这一点非常重要，并应注意避免胃管打折、受压等影响引流的

通畅情况发生。30min～60min抽吸胃液1次，压力不易过大，以免引起黏膜损伤及出血，注意观察引流液的颜色、性质和量。•{.2}胸腔闭式引流管•妥善固定胸腔闭式引流管并保持负压，防止脱落，每天更换引流瓶，以及水封瓶水柱波动的情况，观察引流液的颜色及引流量，并做好记录。•护理措施{三}•{3}

尿管•妥善固定，保持尿管通畅，注意观察尿液的颜色及量，尿量尽量在1mL/h～2mL/h。有异常及时报告医生处理。•{.4}静脉输液管•由于新生儿四肢较小，难固定，因此尽量选择头皮静脉穿刺并留置静脉针，注意控制输液速度，保证有效循环血容量。在使用静脉营养液时，要密切观察穿刺部位是否有红肿和渗出，如有

上述情况应及时拔出，重新穿刺，防止营养液渗出而引起皮肤坏死。护理措施{四}•营养支持•患儿术后一般禁食7d～9d，在禁食期间患儿机体代谢处于高分解状态，而且是负氮平衡，根据医嘱给予静脉营养液，保证患儿营养物质的需求及维持水电

解质平衡，并适当给予维生素、血浆和白蛋白。合理应用肠外营养支持可改善食管闭锁患儿的营养不良，降低病死率，改善预后。术后7d～9d给予食道造影，确定没有吻合口瘘，即可拔出胃管给予饮食，先喝少量水，观察有无呛咳、呕吐，如没有不良反应，再给予少量多餐的母乳喂养。护理措施{五

}•术后并发症观察及护理•新生儿食管闭锁术后主要的并发症有肺部并发症、吻合口瘘及吻合口狭窄。肺部并发症以肺炎最为常见，一般术前都有肺炎，经过应用抗生素，加强呼吸道护理均可缓解；吻合口狭窄术后通过食管造影，造影剂通过食道不畅可确诊，早期可行食管扩张治疗；吻合口瘘多发生于术后4d～5d，如胸膜

外引流管引出白色泡沫状，要注意是否有吻合口瘘。因此，术后细致的观察及护理，对出现的并发症妥善及时处理十分重要。入院情况{新生儿科}•患儿，女，10小时12分钟，因“吐奶、呻吟10小时”于2013年9月24日12：10收治入新生儿科。•查体：T：

36.8℃，P146次/分，R48次/分，BP65/32mmHg，神清，反应尚可，未见明显吸气性三凹征，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。初步诊断：1.新生儿肺炎；2.胃食管反

流？；3.消化道畸形？检查及治疗»给予抗感染，补液等对症支持治疗；完善胸片、痰培养、胃肠道彩超等检查。»胸部正位片：1.双肺纹理增粗，模糊；2.提示右肺上叶不张；»9月26日食管造影：经鼻饲管注射少量造影剂，可见造影剂于食管上段（约平胸4椎体水平高度）受阻，梗阻端呈锥

状，未见造影剂进入气道内。鼻饲管卷曲于食管上段。»心脏彩超示：房间隔中份过膈血流束，考虑房间隔小缺损或卵圆孔未闭。»患儿于2013.9.26-在全身麻醉下行食管重建术。转科情况{儿外二}•10月14日10:55转入我科：患儿无发热，无咳嗽，无呻吟、发绀，无呼吸困难

，无尖叫、抽搐，无双目凝视。胃管引流通畅，胸腔闭式引流管通畅。查体：T36.7℃，P146次/分，R：41次/分。神情，反应一般，前囟张力不高。双肺呼吸音粗，双肺可闻及少量粗湿啰音。心音有力，律齐，心前区闻及Ⅱ-Ⅲ/Ⅵ级SM杂音，腹软不胀，肠鸣音3-4次/分。四肢暖，原始反射引出。接收诊断：

1.先天性食管闭锁；2.气管食管瘘；3.新生儿肺炎；4.右肺上叶不张；5.心肌损害；6.房间隔缺损；7.低钾血症；8.新生儿低血糖；9.右侧气胸；10.右侧胸腔积液；11.食管-纵膈胸膜瘘；12.低蛋白血症。治疗•1.给予一级护理，禁经口进食，行心电监护及持续低流量氧气吸入0.

5升/分•2.继续抗生素抗感染：静脉输注哌拉西林他唑巴坦q8h,头孢他啶q12h。•3..营养支持、鼻饲治疗:给予配方奶25ml-35ml-40ml鼻饲q3h，每天静脉输注高渗营养液20ml/h,静脉输注保肝药物还原型谷胱苷肽qd•4.加强胸腔闭式引流管及胃管护理；•5.

观察病情变化，及时对症处理。•6.氨溴索雾化吸入2/日；•7.指血糖监测q4h.•8.辐射台照射保暖,36.5-37℃。呼吸道的护理——重中之重•卧位：斜坡位，肩部垫一小枕，保持呼吸道通畅。•留置胃管，备吸痰器于床旁，必要时给予

吸痰•按时翻身，叩背，观察鼻饲后有无呕吐，呛咳。•吸氧：持续低流量氧气吸入0.5升/分•氨溴索雾化吸入2/日各种管道的护理—胸腔引流管•无菌-严格无菌操作，每日更换胸腔引流瓶，防止感染•固定-防止管道受压，扭曲，脱离，严格交接班•通畅-保持通畅，定时逆心方向挤压•观察-

观察引流液的颜色，量，性质{少量黄色浓性}•记录-记录24h引流量各种管道的护理—胃管•妥善固定好胃管，检查位置及长度，作好标记•从胃管注入小量温开水无呛咳后饲奶，逐渐增加鼻饲量{从25ml—35ml—40ml}•鼻饲前先检

查位置，并回抽有无残奶，若胃内残奶量多时注回胃内，以减少消化液，酶的消失。{给予微量泵泵入配方奶25-35ml，30分钟泵完。}病情发展•10月15日：患儿精神好，鼻饲管喂养后无呕吐、呛咳，无发热，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高

，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物，吴建国主任医师指出：患儿现术后17天，一般情况可，行食管造影提示食管瘘，现治疗给予积

极抗感染，营养支持，择期复查食管造影，必要时行胃造瘘术。肝功：谷丙转氨酶2.8u/l谷草转氨酶5.3u/l。病情发展•10月17日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无

明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。手术切口对合良好，无渗血渗液，胸腔闭式引流管引流出少许黄色脓性分泌物。复查血细胞分析：白细胞：12.57(×109/L)，红细胞：3.54(null)，血小板：730(×109/L)，血小板容积：0.

75。现患儿血象仍高，继续抗感染治疗，加强营养支持，继续观察病情变化。病情发展•10月18日：肝功：谷草转氨酶39.6u/l谷丙转氨酶：35.0u/ml.血常规;白细胞：16.67*109血小板;578*109/L•10月20日：血常规：15.88*109/l.肝功：谷丙转氨酶18

6.3u/ML,谷草转氨酶238.0u/l病情发展•10月22日患儿无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音，心音有力，律齐，无杂音，腹软不

胀，四肢暖，四肢肌张力正常，原始反射引出。胸腔闭式引流管无明显液体引出。复查谷丙转氨酶：186.3(U/ml)，谷草转氨酶：238.0(U/L)，碱性磷酸酶：264(U/L)，γ-谷氨酰转肽酶：411(U/L)，总蛋白：60.7(g/L)

，白蛋白：36.7(g/L)，乳酸脱氢酶：431(IU/L)，直接胆红素：11.20(umol/L)。现患儿病情稳定，予以护肝、抗感染等治疗，遵医嘱静脉输注还原型谷胱甘肽0.2克qd.•10月22日食管造影：1.食管瘘.溢出造影剂进入右侧胸腔.2.右肺多发感染性病

变.•10月24日给予配方奶35ml鼻饲q3h•于10月25日拔除胸腔引流管•10月27日复查血常规：白细胞：10.19(×109/L)，血红蛋白110g/L,血小板337(×109/L)；肝功：谷丙转氨酶3

2.5u/ML,谷草转氨酶23u/L•遵医嘱给予配方奶40mlq3h,未见呕吐呛咳病情发展•儿病情稳定，无发热，无呕吐，无抽搐等不适。查体：生命征稳定，反应可，口唇红润，前囟平软，张力不高，双肺呼吸音粗，无明显干湿啰音

，心音有力，律齐，无杂音，腹软不胀，四肢暖和，四肢肌张力正常，原始反射引出，胃管通畅，固定好。处理：继续加强营养支持、抗感染、护肝治疗。护理诊断{一}•P-并发症—食管-纵隔胸膜瘘•---与疾病本身先天性食管闭锁有关•I-1.取半卧位休息，保持胸腔闭式引流管的通畅，观察引流颜色、

量、性状•2.遵医嘱按时输注抗生素，必要时遵医嘱复查血常规，消化道照影•3.观察患儿面色、有无呼吸困难，胸部体征，并使用心电监护观察生命体征。O;患儿仍有食管-纵隔胸膜瘘，无加重。护理诊断{二}•P感染：与食管-纵膈胸膜瘘，

右侧胸腔积液及术后机体抵抗力下降有关。I:1.严格执行无菌操作技术，护理患儿前后严格洗手。2.遵医嘱静脉输入头孢他定q12h，哌拉西林他唑巴坦q8h。3.在无菌技术操作下更换无菌引流装置。4.协助医生给

予患儿换药。5.监测体温q4h6.口腔护理2/日；会阴护理2/日O:患儿无发热，无其他继发感染发生。护理诊断{三}••P有窒息的可能：与食管瘘反流误吸、咳嗽无力有关，•I:1.床旁备吸痰器，吸痰prn。•2.吸氧0.5L/分。•3.保持患

儿安静。•4.行氨溴索雾化吸入2/次5.翻身拍背q2h。•O:患儿未发生窒息。护理诊断{四}•P低效性呼吸形态-与胸腔积液及气胸有关•I观察患儿呼吸形态呼吸频率、节律、深度、肺部呼吸音及有无缺氧状态•单

侧鼻导管吸氧0.5L/分•保持胸腔引流通畅，避免引；流管折叠、受压，记录引流量、颜色性状•O患儿能自行有效呼吸，血氧饱和度98%以上护理诊断{五}•P营养失调--与低于机体需要量及低血糖有关•I1.遵医嘱静脉输注高渗营养液1/日•2.遵医嘱给以配方奶25-35ml鼻

饲q3h•3.严格记录患儿出入量•4.检测血糖q4h,给予静脉补液•O患儿生理需要量得到满足，血糖恢复正常护理诊断{六}•P有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及不能自行翻身有关。I:1.翻身q2h并按摩骨突处和受压部位。2.保持床单元整洁、干燥、平整。3.护理操作时搬动患儿时勿拖

拉。4.晨晚间护理每日各一次，加强皮肤护理，特别是颈部皱折处皮肤加强护理，保持皮肤干燥，清洁。5.给予患儿睡水袋O:未发生褥疮，颈部皮肤发红，加强护理未发生皮肤破溃，颈部皮肤发红较前明显好转。护理诊断{七}P:有体液不足的危险：与低于机体需

要量，辐射台照射有关。I:1遵医嘱按时完成输液。2及时观察尿量，准确记录出入量，观察记录胸腔引流量。3仔细观察皮肤粘膜有无脱水表现。4.合理调节辐射台温度，避免温度过高、过低5.观察鼻饲后有无呕吐，并记录呕吐的量O:患儿未

发生体液不足。护理诊断{八}P家长焦虑-与患儿病情重、病程长有关I1.介绍主管医生、护士，病区环境，取得家长信任2.评估家长焦虑程度3.鼓励家长说出自己的想法，并让其发泄心中的不满O家长焦虑减轻