【文档说明】乙型肝炎医师规范化培训.pptx，共(101)页，2.205 MB，由精品优选上传

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医师规培乙型肝炎株洲市中心医院感染内科◼HBV是嗜肝DNA病毒（Hepadnavirus）科中正嗜肝DNA病毒属的一员。HBV已发现有A~I9个基因型，在我国以C型和B型为主。◼与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢

性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。◼HBV的抵抗力较强，但65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。全球HBV感染流行情况20亿人曾感染HBV,占全球人口1/3慢性HBV感染者约3.5~4亿，其中亚洲占2/3,中国占

1/3全球60亿人口15%~25%最终将死于与HBV有关肝病每年全球死亡75~100万例，占死因第10位LavanchyD.JViralHepatitis.2004;11:97-107中国乙肝病毒感染现状9.

74%in19927.18%in20062008年，病毒性肝炎仍然是中国第一位的传染病，年发病数140.7万全国每年死于与乙肝相关肝病近30万例甲型乙型丙型丁型戊型传染源急性病人隐性感染者急性病人慢性病人慢性病毒携带者（同乙型）(同乙型)(同甲型)传播途径粪

-口体液（水平）：输血/血制品注射器/针制品/手术皮肤黏膜损伤性接触母婴（垂直）！（同乙型）（尤输血/血制品）(同乙型)(同甲型)易感性与免疫力终身免疫较持久（产生抗-HBs者）未明未明不持久流行特征可暴发秋冬(散发)全球不均衡散发/家庭集聚不明显全球不均衡散发/输血流行不明显全球不均衡散发不

明显全球不均衡可暴发秋冬(散发)全球不均衡◼传染源•急性、慢性患者、亚临床患者和病毒携带者•以慢性患者和病毒携带者最为重要•传染性贯穿整个病程◼传播途径•血液传播：为最主要的传播途径。•母婴传播：可发生在宫

内传播，围产期传播和产后密切接触传播。•密切接触传播：现已证实唾液、精液和阴道分泌物中都可检出HBV。•其他如虫媒传播途径等尚未得到证实。◼易感人群•抗HBs阴性者均易感•高危人群◼新生儿◼医务人员◼职业献血员◼流行特征•世界性分布：分为高、中和低度三类流行区，我国属

高度流行区。•与年龄、性别有关：随着年龄的增长HBsAg阳性率有逐渐增长的趋势，男性患者和携带者多于女性。•以散发为主，有家庭聚集现象，暴发仅见于输血后肝炎和血液透析中心。•无明显季节性。◼HBV感染呈世界性流行，全球约20亿

人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。◼2006年流行病学调查，我国1-59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性

乙型肝炎患者约2000万例。HBV感染的转归“持续病毒复制”是慢性乙肝病情进展的主要病因肝细胞癌急性HBV感染慢性HBV感染5%-10%成年期感染95%围产期/婴幼儿期感染肝硬化慢性肝炎5年內12%-20%5年內6%-15%5年內20%-23%1

0％-30%失代偿肝硬化慢性乙肝自然史慢性乙肝5年发生率8%~38%肝硬化5年发生率10%~17%肝癌代偿期肝硬化5年累计发生率约20%失代偿期肝硬化5年存活率约14%~35%全球肝癌主要由HBV/HCV引起，占所有癌症约5%，占第5位ChenD

S,etal.JGastroenterolHepatol.1993;8:470-475.SeeffL,etal.NEnglJMed.1987;316:965-970.FattovichG,etal.JHepatol.2008;48:335-352.

临床表现急性肝炎◼急性黄疸型肝炎：甲、戊型多见，总病程1～4个月•黄疸前期（平均5～7d）：发热、疲乏、食欲下降、恶心、厌油、尿色加深，转氨酶水平升高•黄疸期（2～6周）：皮肤巩膜黄染，肝脏肿大伴有压痛，浓

茶样尿，转氨酶升高及血清胆红素升高•恢复期（1～2月）：黄疸渐退，症状消失，肝脾回缩，肝功能复常◼急性无黄疸型肝炎•起病较缓，无黄疸，其余症状与急性黄疸型的黄疸前期相似。•可发生于5型病毒性肝炎中的任何一种。•由于无黄

疸而不易被发现，而发生率则高于黄疸型，成为更重要的传染源。慢性肝炎◼常见于乙、丙、丁型肝炎◼轻度慢性肝炎•病情轻，可有疲乏、纳差、厌油、肝区不适、肝肿大、压痛、轻度脾肿大。•肝功能指标仅1或2项轻度异常。◼中度慢性肝炎：居于轻度和重度之间

◼重度慢性肝炎•有明显或持续的肝炎症状，伴肝病面容、肝掌、蜘蛛痣，进行性脾肿大，肝功能持续异常。•具有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上代偿期肝硬化的表现。重型肝炎（肝衰竭）在慢性乙肝病毒感染者中年发病率0.2%~0.5%

，病死率高。病因及诱因复杂:重叠感染、妊娠、HBV前C区突变、过度疲劳、饮酒、应用肝损药物、合并细菌感染等。表现一系列肝衰竭症候群：•极度乏力，严重消化道症状，神经、精神症状;•有明显出血现象，凝血酶原时间显著延长,PTA<40％;•黄疸进行性加深，每天TB上升≥17.1

mol/L;•可出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征等;•可见扑翼样震颤及病理反射，肝浊音界进行性缩小;•胆酶分离，血氨升高。㈣淤胆型肝炎◼亦称毛细胆管炎型肝炎。◼急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎，但症状轻。◼慢性淤

胆型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上发生。有梗阻性黄疸临床表现：巩膜、皮肤黄染，消化道症状较轻，皮肤瘙痒，大便颜色变浅，肝大。肝功能检查血清总胆红素明显升高，以直接胆红素为主，γ-GT或GGT，ALP或AKP，TBA，CHO等升高。ALT

,AST升高不明显，PT无明显延长，PTA＞60％。应与肝外梗阻性黄疸鉴别。㈤肝炎肝硬化根据肝脏炎症情况分为两型◼活动性肝硬化：有慢性肝炎活动的表现，常有转氨酶升高、白蛋白下降。◼静止性肝硬化：无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无

特异性。根据肝组织病理及临床表现分为两型▪代偿性肝硬化•早期肝硬化，属Child-PughA级•无明显肝功能衰竭表现•无腹水、肝性脑病或上消化道出血▪失代偿性肝硬化•中晚期肝硬化，属Child-PughB、C级•有明显肝功能异常及

失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35mol/L，凝血酶原活动度＜60%。•有腹水、肝性脑病及上消化道出血㈥特殊人群的肝炎◼小儿病毒性肝炎•多为隐性感染•感染HBV后易成为HBsAg携带者•小儿慢性肝炎以乙型和丙型多见，病情

大多较轻。◼老年病毒性肝炎•老年急性病毒性肝炎以戊型肝炎较多见。•黄疸发生率高，黄疸程度较深，持续时间较长。•淤胆型较多见，合并症较多。•重型肝炎比例高，病死率较高。◼妊娠合并肝炎•病情较重，尤其以妊娠

后期为严重。•消化道症状较明显，产后大出血多见。•较易发展为肝衰竭，病死率较高，对胎儿有影响（早产、死胎、畸形）。图瘀斑（手）图瘀点（腹部）图脐疝图腹壁静脉曲张实验室检查㈠肝功能检查◼血清酶测定•ALT：反映肝细胞功能的最常用指标

。•AST：存在于线粒体中，意义与ALT相同。•ALP：肝外梗阻性黄疸、淤胆型肝炎患者及儿童可明显升高。•-GT：肝炎活动期时可升高，肝癌患者或胆管阻塞、药物性肝炎等患者中可显著升高。•CHE：提示肝脏储备能力，肝功能有明显损害时可下降。•AFP◼胆红素测定•黄疸型肝炎患者血清胆红素升高

•重型肝炎患者血清总胆红素常超过171mol/L•血清胆红素升高常与肝细胞坏死程度相关◼血清蛋白测定•慢性肝炎中度以上、肝硬化、重型肝炎时血清白蛋白浓度下降•血清球蛋白浓度上升•白蛋白/球蛋白（A/G）比例下降甚至倒置◼PT测定：PTA＜40%或PT延长一倍以上时提

示肝损害严重。◼血氨浓度测定：重型肝炎，肝性脑病患者可升高。◼肝纤维化指标•HA：敏感性较高。•PC-Ⅲ：持续升高提示病情恶化并向肝硬化发展。•Ⅳ-C：与肝纤维化形成的活动程度密切相关，但无特异性。•LN：反映肝纤维化的进展

与严重程度，在慢性肝炎、肝硬化及原发性肝癌时明显增高。乙型肝炎◼HBsAg与抗-HBs•HBsAg阳性表明存在现症HBV感染。•HBsAg阴性表明排除HBV感染或有S基因突变株存在。•抗-HBs阳性表示对HBV有免疫力，见于乙肝恢复期、过去感染及乙肝疫苗接种后。•抗-HBs阴性说明对

HBV易感。◼HBV感染后可出现HBsAg和抗-HBs同时阴性，即“窗口期”，此时HBsAg已消失，抗-HBs仍未产生。◼HBeAg与抗-HBe•HBeAg持续阳性表明存在HBV活动性复制，提示传染性较大，容易转为慢性。•抗-HBe持续阳性◼HBV复

制处于低水平，HBVDNA和宿主DNA整合。◼前C区基因变异，不能形成HBeAg。乙型肝炎◼HBcAg与抗-HBc•HBcAg常规方法不能检出，阳性表示血清中存在Dane颗粒，HBV处于复制状态，有传染性。•抗-HBcIgM高滴度提示HBV有活动性复制，低滴度应注意假阳性。•仅抗-

HBcIgG阳性提示为过去感染或现在的低水平感染。乙型肝炎◼HBVDNA•病毒复制和传染性的直接指标。•定量对于判断病毒复制程度、传染性大小、抗病毒药物疗效等有重要意义。乙型肝炎丙型肝炎•抗-HCV是存在HCV感染的标志。•抗-HCVIgM持续阳性，提示病毒持续

复制，易转为慢性。•抗-HCVIgG可长期存在。•HCV感染后1~2周即可从血中检出HCVRNA，治愈后则很快消失。㈣其他实验室检查◼血常规检查•急性肝炎初期白细胞正常或略高，黄疸期白细胞减少，淋巴细胞相对增

多，偶可见异型淋巴细胞。•肝炎肝硬化伴脾功能亢进时可有三系减少。◼尿常规检查•尿胆红素和尿胆原测定：肝细胞性黄疸时两者均阳性，梗阻性黄疸以前者为主，溶血性黄疸以后者为主。•深度黄疸或发热患者，尿中可出现蛋白质、红细胞、白细胞或管型。◼超声检查•动态地观

察肝脾的形态、大小、血管分布情况•观察胆囊大小、形态，胆囊壁的厚薄•探测有无腹水、有无肝硬化•显示肝门部及后腹膜淋巴结是否肿大并发症㈠急性肝炎◼胆囊炎：多由B超发现，常无临床表现。◼心电图异常：主要是节律、T波改变，均为一过性，随肝

炎的恢复而恢复。◼HBV或HCV相关性肾炎。◼急性丙肝则常有自身免疫性损害。㈡慢性肝炎◼消化系统：胆道炎症、胰腺炎、胃肠炎等。◼内分泌系统：糖尿病等。◼血液系统：再生障碍性贫血、溶血性贫血等。◼循环系统：心肌炎、结节性多动脉炎等。◼泌尿系统

：肾小球肾炎、肾小管酸中毒等。◼皮肤：过敏性紫癜等。◼肝硬化及肝细胞癌：在我国，乙型肝炎是肝硬化和肝细胞癌的主要病因，其次为丙型肝炎。㈢重型肝炎◼肝性脑病：不同程度的精神神经症状及体征。◼出血：皮肤黏膜、消化道出血及颅内出血，以皮肤及消化道出血为常见。◼肝肾

综合征：少尿、无尿、氮质血症、电解质平衡失调等。◼继发感染•菌血症、肺炎、腹膜炎等。•感染症状常不典型，血白细胞轻度增高。•自发性腹膜炎多见，仅半数患者有腹部压痛、反跳痛，腹水培养细菌阳性率较低。◼其他•电解质紊乱和酸碱平衡失调•急性呼吸窘迫综合征•低血糖•心血管和血流动力学异常•脑

水肿•多器官功能衰竭㈣淤胆型肝炎◼脂溶性维生素缺乏症◼胆汁性肝硬化◼乙型肝炎的诊断1.急性乙型肝炎：HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs阳性或急性期抗-HBcIgM滴度高，抗-HBcIgG阴性或低水平者2.

慢性乙型肝炎a.HBeAg阳性慢性乙型肝炎：血清HBsAg、HBVDNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。b.HBeAg阴性慢性乙型肝炎：血清HBsAg和HBVDNA阳性，H

BeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。根据生化学试验及其他临床和辅助检查结果，上述两型慢性乙型肝炎可进一步分为轻度、中度和重度HBV携带者◼a.慢性HBV携带者：血清HBsAg和HBVDNA阳性，

HBeAg或抗-HBe阳性，但1年内连续随访3次以上，血清ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查一般无明显异常。◼b.非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性、HBeAg阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBVDNA检测不到(PCR法)或低于最低检测限，1年内连续随访3次以上，ALT均在正常范围

。肝组织学检查显示:Knodell肝炎活动指数(HAI)<4或其他的半定量计分系统病变轻微。5.隐匿性慢性乙型肝炎◼血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBVDNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性。另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者

除HBVDNA阳性外，其余HBV血清学标志均为阴性。诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤。鉴别诊断◼其他原因引起的黄疸•溶血性黄疸•肝外梗阻性黄疸◼其他原因引起的肝炎•其他病毒引起的肝炎•感染中毒性肝炎•药物引起的肝损害•酒精性肝炎•自身免疫性肝病•脂肪肝及妊娠期急性脂肪肝•肝豆状核变性治

疗◆最大限度地长期抑制HBV◆减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化◆延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生◆从而改善生活质量和延长存活时间慢性乙型肝炎的总体治疗目标2010年指南中删除了2005年指南的“消除HBV”提法。目前抗病毒治疗只能抑制病毒复制，不能彻底清除病毒，慢性乙肝的

治疗需要一个长期的过程。慢性乙型肝炎的治疗方法◆抗病毒◆免疫调节◆抗炎保肝◆抗纤维化◆对症治疗抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗抗病毒治疗的一般适应证(1)HBVDNA≥105拷贝/ml(HBeAg阴性者为≥104拷贝/ml)；(2)

ALT≥2×ULN；如用干扰素治疗，ALT应≤10×ULN，血总胆红素水平应<2×ULN；(3)如ALT<2×ULN，但肝组织学显示KnodellHAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。(4)具有(1)并有(2)或(3)的

患者应进行抗病毒治疗HBVDNA+++ALT>ULN--年龄>40>40-疾病进展证据有抗病毒肝活检肝活检抗病毒治疗的一般适应证对达不到上述治疗标准、但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗HBeAg持续阳性>40岁者预后差Che

nY.Hepatology2010;51:435慢性乙肝的治疗策略（聚乙二醇）干扰素-✓核苷(酸)类似物✓双重机制免疫调节作用抗病毒作用单一机制有效的抗病毒作用新版指南推荐这两种方法均为一线治疗策略治疗乙型肝炎药物聚乙二醇干扰素-2b19911998-12200

2-92005-52005-32006-12200819921998-122005-32005-52005-112007-22007-2替比夫定恩替卡韦聚乙二醇干扰素-2a阿德福韦酯拉米夫定IFN-USFDASFDA替诺福韦目前抗病

毒药物特点比较核苷（酸）类似物✓口服给药✓抑制病毒作用强✓不良反应少而轻微✓可用于肝功能失代偿者•疗程相对不固定•HBeAg血清学转换率低•疗效不够持久•长期应用可产生耐药变异•停药后可出现病情恶化干扰素✓疗程相对固定✓HBeAg血清学转换率较高✓

疗效相对持久✓无耐药变异问题•需要注射给药•不良反应较明显•不适于肝功能失代偿者。HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者◼普通IFN-3~5MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般疗程为6个月(I)。如有应答，

为提高疗效亦可延长疗程至1年或更长(II)。◼可根据患者的应答和耐受情况适当调整剂量及疗程；如治疗6个月仍无应答，可改用或联合其他抗病毒药物。◼聚乙二醇IFN-2a180g◼聚乙二醇IFN-2b1.0

~1.5μg/kg◼具体剂量和疗程可根据患者的应答及耐受性等因素进行调整。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者◼此类患者复发率高，疗程宜长(I)。最好选用干扰素类或耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗。◼普通IFN-和聚乙二醇IFN-2a，疗程至少1年(

I)。具体剂量和疗程可根据患者耐受性等因素进行调整。84NiederauC,etal.NEngJMed1996;334:1422-7.病人生存率无并发症患者的比例月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN治

疗获得HBeAg清除1.00.80.60.40.2IFN治疗未获得HBeAg清除P=0.004*P=0.018*IFN治疗后取得HBeAg血清转换对临床结局的影响欧洲研究02040608037%100

EOT60%治疗结束后(5年)HBeAg转换率(%)亚洲研究01040304050HBeAg转换率(%)(6个月77/26629%EOT24%63/26653/172*31%(3年)治疗结束后Janssenetal.Lancet2005;Busteretal.Gastroent

erology2008Wongetal.Hepatology2010PEG干扰素治疗后HBeAg血清转换持久IFN抗病毒疗效的预测因素(1)治疗前ALT水平较高；(2)HBVDNA<2108拷贝／ml(3)女性；(4)病程短；(5)非母婴传播；(6)肝组织炎症坏死较重，纤维化程度轻；(7)对

治疗的依从性好；(8)无HCV、HDV或HIV合并感染；(9)HBV基因A型；(10)治疗12周或24周时，血清HBVDNA不能检。(11)在PegIFN2a治疗过程中，定量检测HBsAg水平或HBeAg水平对治疗

应答有较好的预测价值。干扰素治疗的禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证妊娠精神病史(如严重抑郁症)未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压总胆红素51mol/L特别是以间接

胆红素为主者中性粒细胞计数<1.0109/L血小板计数<50109/L◼拉米夫定◼阿德福韦酯◼恩替卡韦◼替比夫定基于核苷（酸）类似物的长期治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者◼拉米夫定100mg，每日1次口服。◼阿德福韦酯10mg

，每日1次口服。◼恩替卡韦0.5mg，每日1次口服。◼替比夫定600mg，每日1次口服。◼在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固至少1年（经过至少两次复查，每次间隔6个月）仍保持不变、且总

疗程至少已达2年者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发。HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者◼拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦和替比夫定。◼但疗程应更长：在达到HBVDNA低于检测下限、ALT正常后，至少在巩固1年半（经过至少3次复查，每次间隔6个月)仍保持不变、且总疗程

至少已达到2年半者，可考虑停药（II）。◼由于停药后复发率较高，可以延长疗程。抗病毒治疗可延缓慢性乙型肝炎疾病进展LiawY-F,LeungN,GuanRetal..LiverInt2005:25;472-489.LiawYF,SungJJY,ChowWC,eta

l.NEnglJMed2004;351:1521-31.17.7%7.8%*疾病进展：Child-Pugh评分增加≥2分，SBP，肾功能不全，胃或食管静脉曲张破裂出血，发生肝细胞癌或与肝病相关的死亡延长ETV治疗可改善组织学结果基线第48周长期

*01020304050600102030405060基线第48周长期*Knodell炎症坏死评分Ishak纤维化评分12345脱落00–34–67–910–14脱落19.ChangTT,etal.Hepatology2010(52):886-89367

6患者数（例）患者数（例）3912151821242730（月）6基本疗程1年评价疗效（至完全应答）巩固阶段HBeAg阳性CHBHBeAg阴性CHBHBeAg阳性者至少12月HBeAg阴性者至少18月➢监测（化学、血清学标志、HBVDNA）：前3月每月查，此后每

3月查➢疗程：完成1年基本疗程后进行评价，如达到完全应答进入巩固阶段➢完全应答最低疗程：HBeAg阳性CHB者24月,HBeAg阴性CHB者30月核苷(酸)类似物治疗慢性乙型肝炎的疗程巩固治疗时间长，停药后复发率低P=0.0337巩固治疗≤8月巩固治疗>8月

020406080100024681012随访月累计复发率%ChienR-N,etal.Hepatology2003;38:1267-1273.对82例接受LAM治疗的患者进行分析,所有患者接受平均16个月的LAM治疗获得完全应答(HBeAg血清学转换,

HBVDNA检测不到,ALT正常)平均随访44月．延长LAM巩固治疗时间可减少复发70706050403020100012345HBeAg消失后巩固治疗≥12个月HBeAg消失后巩固治疗<12个月累积复发率

（%）随访时间（年）暴露于风险患者数≥12个月<12个月6111761117348123491433212LeeHWetal.Hepatology.2010;51(2):415-21.LAM单药治疗HBeAg(+)初治慢乙肝患者

的cox回归表明，HBeAg转换或消失后巩固治疗时间大于12月者SVR明显高小于12月者代偿期乙型肝炎肝硬化患者◼HBeAg阳性者的治疗指征为HBVDNA≥104拷贝/mL，HBeAg阴性者为HBVDNA≥103拷贝/mL，ALT正常或升高。◼治疗目标是延缓或降少肝功能失代偿和H

CC的发生。◼因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物治疗，其停药标准尚不明确。◼干扰素因其有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量(III)。

失代偿期乙型肝炎肝硬化患者◼对于失代偿期肝硬化患者，只要能检出HBVDNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类似物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。◼因需要长期治疗，应好选用耐药发生率低的核苷(酸)类似物

治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷(酸)类似物。◼干扰素治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证(Ⅱ)。核苷(酸)类似物治疗的相关问题：预测疗效和优化治疗•核苷（酸）类似物治疗的路线图概念（roadmap）:强调治

疗早期病毒学应答的重要性，并根据HBVDNA监测结果给予优化治疗。从而提高长期疗效和减少耐药发生。•各个药物的最佳监测时间点和判断界值可能有所不同。•对于应答不充分者，采用用何种治疗策略和方法更有效，尚需前瞻性临床研究来验证。QL=检测下限(聚合酶链反应(PCR)-检测不到<3

00copies/mL用COBAS®Amplicor™)†从锁定数据库来的初步数据DiBisceglieetal.200624周HBVDNA,copies/mL替比夫定拉米夫定736028782614020020406080100HBeAg-阳

性(n=921)HBeAg-阴性(n=446)≤QL300–3log3–4log>4log≤QL300–3log3–4log>4log203146576383791071656860255887863200204060801001781571820162410202年时PC

R阴性（%）早期(24周)强效病毒抑制与2年疗效相关(替比夫定及拉米夫定)路线图--24周应答不理想患者应该及早加药KeeffeEBetal.ClinGastroenterolHepatol.2007加一种无交叉耐药的药物每3个月随访一次换/加另一种药物或继续每3个月随访一次继续每6个月

随访一次不充分应答>3log10copies/mL完全应答<300copies/mL部分应答300to3log10copies/mL12周时:评估是否原发无应答开始治疗24周时:疗效的早期预测因素耐药相关几个概念图解GhanyMGetal.Hepatology.2009乙

型肝炎病毒耐药的危害病毒反跳、ALT复升HBeAg血清转换率降低、肝脏病理进展死亡0.25%肝炎活动1年30%；5年80%急性肝衰竭0.5%肝移植失败急性加剧5%LokASFetal.Gastroenterology.2

003肝癌1Laietal.ClinInfectDis.2003;2Westlandetal.Hepatology.2003;3ColonnoRetal.EASL.2007;4Ganeetal.EASL.2006Yea

r4Year2Lamivudine1020406080Year1Year3耐药发生率(%)Entecavir(LAM-耐药)3Telbivudine4Adefovir20%2%11%18%29%5%15%Entecavir(初治)3Year524%42%53%70%65%0.3%0.4%0

.1%0.8%12%20%25%40%核苷（酸）类似物初治和经治患者5年的耐药率•一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4•严格掌握治疗适应证1•谨慎选择核苷（酸）类药物2•治疗中密切监测、及时联合治疗3•尽量避免单药序贯治疗5核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)•严格掌握治疗适应证1对于肝

脏炎症病变轻微、难以取得持续应答的患者，特别是当这些患者＜30岁时，应当尽量避免使用核苷（酸）类似物治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)•谨慎选择核苷（酸）类药物2开始治疗时最好选用抗病毒作用强和耐药发生率低的药物。注意:无适应证不轻易开始抗病毒治疗,但不能漏掉

该抗病毒的治疗的病人!!!核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)•治疗中密切监测、及时联合治疗3•定期检测HBVDNA，以及时发现原发性无应答或病毒学突破。•对合并HIV感染、肝硬化及高病毒载量等有治疗早期应答不佳者，宜尽早采用无交叉耐药位点的核苷（酸）

类药物联合治疗。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)•一旦发现耐药，尽早给予救援治疗4•拉米夫定治疗的患者，一旦检出基因型耐药或HBVDNA开始升高时就加用阿德福韦酯联合治疗。•替比夫定、恩替卡韦耐药者，亦可加用阿德福韦酯联合

治疗。•阿德福韦酯耐药者，可加拉米夫定、恩替卡韦或替比夫定联合治疗。•核苷（酸）类似物发生耐药者，亦可考虑改用或加用干扰素类联合治疗，但应避免替比夫定和PEG-IFN联合应用，因为可导致外周神经肌肉疾病。核苷

（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)•尽量避免单药序贯治疗5有临床研究显示，因对某一核苷（酸）类似物发生耐药而先后改用其它核苷（酸）类药物治疗，可筛选出对多种核苷（酸）类耐药的变异株。核苷（酸）类似物耐药的预防和治疗(五条基本原则)耐药药物AASLD1EASL2中国指南拉米夫

定(LVD)加ADV换ETV(有耐药风险)加TDF或换Truvada加TDF(如无TDF则加ADV)加用ADV干扰素替比夫定(LDT)加ADV或者TDF换ETV(有耐药风险)加TDF(如无TDF则加ADV).加用ADV干扰素恩替卡韦(ETV)加/换用ADV或TDF换用Truvada加

TDF(长期安全性未明确).换用或加用ADV干扰素阿德福韦酯(ADV)加LVD(优先推荐)换用/加用ETV(如未对LVD耐药)换用Truvada换用TDF,同时加一种无交叉耐药的药物.加用LVD或Ldt换用或加用ETV(如未对LVD耐药)干扰素1.AASLDGuideline.Hepatolo

gy20092.EASLGuideline.JHepatol2009指南关于耐药挽救治疗的建议患者的监测和随访不同表现监测和随访建议ALT正常且HBVDNA阴性者至少每6个月进行HBVDNA、ALT、AFP和超声显像检查。ALT正常但HB

VDNA阳性者每3个月检测1次HBVDNA和ALT，每6个月进行AFP和超声显像检查；必要时应作肝组织学检查。慢性乙型肝炎、肝硬化患者，特别是HCC高危患者(＞40岁，男性、嗜酒、肝功能不全或已有AFP增高者)每3~6个月检测AFP和腹部超

声显像(必要时CT或MRI)。肝硬化患者每1~2年进行胃镜检查或上消化道X线造影。家族史增加患者发生HCC和肝硬化的风险◼YuMW等对台湾慢性HBV携带者及其HCC家族史进行了调查，发现如HBV感染者直系亲属有HCC病史，则发生HCC和肝硬化的风险增加。2.641.363.734.5

52.920.964.696.802468母亲父亲兄弟姊妹比值比HCC肝硬化YuM-W,etal.JNCI2000;92:1159–64.病例：近期诊断为HCC的HBV携带者(n=553)对照病例：无HCC的HBV携带者(n=4,684)87人工肝支持系统◼人工

肝支持系统是一套治疗肝功能衰竭的系列组合方法，它借助非生物型或生物型的体外装置，清除各种有害物质，暂时代偿肝脏的部分功能，从而使肝细胞得以再生直至自体肝脏恢复或等待机会进行肝移植。◼目前的人工肝多数只能取代肝脏的部分功

能，因此又被称为人工肝支持系统（artificialliversupportsystem，ALSS），简称人工肝。人工肝支持系统治疗的适应证各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之间和血小板＞50×109/L为宜；•晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多

见，应慎重；•未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，也可考虑早期干预；晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期。人工肝支持系统治疗的禁忌证有严重活动性出血情况、出现DIC者。对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高度过敏者

。循环功能衰竭者。心脑梗塞非稳定期者。严重全身感染者。妊娠晚期。肝移植◼肝移植：该技术治疗终末期肝病基本成熟。◼肝（干）细胞移植：肝细胞移植是将正常成年肝细胞、不同发育阶段肝细胞、肝潜能细胞、修饰型肝细胞以及相关生长刺激因子，通过不同途径移植到受体适当的

靶位，使之定居、增殖、重建肝组织结构，以发挥正常肝功能的肝组织工程。预防乙型肝炎的预防◼接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。我国卫生部于1992年将乙型肝炎疫苗纳入计划免疫管理，对所有新生儿接种乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接种费用需由家长支付；◼自2002年◼起

正式纳入计划免疫，对所有新生儿免费接种乙型肝炎疫苗，但需支付接种费；◼2005年6月1日起改为全部免费。新生儿疫苗纳入计划免疫管理，但疫苗需自费疫苗纳入计划免疫，疫苗免费，但需支付手续费，约元人民币新生儿疫苗接种完全免费

《全国岁以下儿童乙肝疫苗免疫项目实施方案》：对全国岁以下人群补种乙肝疫苗《中国成人乙肝免疫应用技术指南》编写工作在北京启动◼乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿和高危人群(如医务人员、经常接触血液的人员、托幼机构工作人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下者、易发

生外伤者、HBsAg阳性者的家庭成员、男性同性恋或有多个性伴侣和静脉内注射毒品者等)。◼乙型肝炎疫苗全程接种共3针，按照0、1、6个月程序，即接种第1针疫苗后，间隔1及6个月注射第2及第3针疫苗。◼新生儿接种乙型肝炎疫苗越早越好，要求在出生后24h内接种。◼新生儿的

接种部位为大腿前部外侧肌肉内，儿童和成人为上臂三角肌中部肌肉内注射。单用乙型肝炎疫苗阻断母婴传播的保护率为87.8%◼对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24h内尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBI

G)，最好在出生后12h内，剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg~20μg乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。◼也可在出生后12h内先注射1针HBIG，1个月后再注射第2针HBIG，并同时在不同部位接

种一针10μg~20μg乙型肝炎疫苗，间隔1和6个月分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗。◼后者不如前者方便，但其保护率高于前者。◼新生儿在出生12h内注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg阳性母

亲的哺乳◼对HBsAg阴性母亲的新生儿可用5μg~10μg乙型肝炎疫苗免疫；对新生儿时期未接种乙型肝炎疫苗的儿童应进行补种；◼对成人建议接种20μg~40μg乙型肝炎疫苗。◼对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量和针次；◼对3针免疫程序无应答者可再接种3针，

并于第2次接种3针乙型肝炎疫苗后1~2个月检测血清中抗-HBs。◼接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年，因此，一般人群不需要进行抗-HBs监测或加强免疫。但对高危人群可进行抗-HBs监测，如抗-HBs<10mIU/ml，可给予加强免疫HBsAg阳性母亲能否哺乳？年《

中国乙肝防治指南》指出：“新生儿在出生内注射和乙型肝炎疫苗后，可接受阳性母亲的哺乳。”研究表明，阳性母亲哺乳并不增加婴儿感染的危险性中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会《版慢性乙型肝炎防治指南》中国病毒病杂志不同剂量乙肝疫苗接种成人后阳转率比较

国家食品药品监督管理局药品注册批件微克重组乙型肝炎酵母疫苗说明书意外暴露HBV后预防◼在意外接触HBV感染者的血液和体液后，可按照以下方法处理：◼1．血清学检测应立即检测HBsAg、抗-HBs、ALT等，并在3和6个月

内复查。◼2．主动和被动免疫如已接种过乙型肝炎疫苗，且已知抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。◼如未接种过乙型肝炎疫苗，或虽接种过乙型肝炎疫苗，但抗-HBs<10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG200~400IU，并同时在不

同部位接种一针乙型肝炎疫苗(20μg)，于1和6个月后分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗(各20μg)。