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十八项核心制度解读（2016年新版）成都市第五人民医院2017年6月22日目录123现状现实意义要点介绍医疗核心制度执行力度欠佳现状医务人员不熟悉医疗核心制度误区重制度形式轻制度内涵重处方开具轻病历书写重手术操作轻术后观察重医疗技术轻人文沟通重事后管理

轻前瞻控制执行医疗核心制度的现实意义•规范诊疗行为，发挥团队合作精神•提高医疗质量，保障医疗安全•强化医务人员自律维权意识首诊负责制度抗菌药物分级管理制度三级医师查房制度查对制度会诊制度手术安全核查制度疑难病例讨论制度分级护理制度急危重患者抢救制度危急值报告制度手术

分级管理制度死亡病例讨论制度术前讨论制度病历书写与管理制度新技术和新项目准入制度值班与交接班制度临床用血审核制度信息安全管理制度十八项医疗核心制度要点•对象：第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室。•做什么：问病史+查体+辅助检查+处理→记录；若诊断未明确，则对症+请会诊

（上级或其他科室）或转科。•下班时做好交接班。•急、危、重患者：抢救→请会诊→陪同检查、住院→联系后转科或转院。•拥有权利：组织会诊+收入院。1首诊负责制◆患者高某某为原告高某之父。2009年4月19日5时，患者至被告某医院急诊，主诉：胸痛5小时，头晕、呕吐10分

钟。诊断：胸痛原因待查；急性冠脉综合症?急性肺栓塞?主动脉夹层?高血压；2型糖尿病；陈旧肺结核。2009年4月19日10AM病程记录记载：患者今行肺CT+增强后排除肺栓塞，心电图无SⅠQⅡTⅢ改变，血气分析示PO2179.1mmHg，SO

2％99.7％，心梗三项动态监测无明显改变，目前建议患者转某结核病医院继续治疗。◆2009年4月19日10：50AM，患者在抢救室等候救护车转运时，突然出现意识丧失，呼吸停止，立即进行胸外按压，开放气道，吸氧，静脉予以肾上腺素、阿托品静脉注射，心电图示室

性逸搏，瞳孔放大，固定，胸外按压同时，行气管插管，接呼吸机辅助通气，患者心电监测示室性逸搏，心音不能闻及，心电图逐渐呈直线，予电复律，仍然无效，于1l：40AM宣布临床死亡，死亡时81岁。◆本案诉讼中，原告申请进行医疗过错

司法鉴定。经北京市高级人民法院随机确定某司法鉴定所就改医疗行为是否存在过错，是否与患者死亡存在因果关系以及参与度进行司法鉴定。案例【鉴定结果】❖最终鉴定单位认定：某医院在对被鉴定人的诊疗过程中，未尽到诊疗义务，存在医疗过失，与被鉴定人死亡的损害

后果存在一定因果关系(过失参与度考虑为B级，建议20％)。【审判】❖法院经审理后认为：医院对于患者为老年患者，有高血压病史，胸痛持续不缓解，并在留观期间出现晕厥等认识不足，仅因怀疑右肺活动性肺结核让患者转到一级专科医院，违反“首诊负责制”

原则，存在医疗欠缺。医院对影像学检查结果没有追踪，延误了患者主动脉夹层瘤的诊断，失去紧急救治的机会，且在未明确诊断情况下，让患者转诊并停止监测及治疗，违反危重病人的抢救治疗规范，存在医疗过失。参考鉴定单位对于过错参与度的意见，被告某医院应当对患者死亡

承担20%的民事责任。最终判决被告某医院赔偿原告高某丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金等各项损失11万余元。案例三级医师副主任以上医师主治医师住院医师三级医师查房制度2要点❖频率：副主任以上1-2次/周，住院病房应早晚查房。❖危急

重患者：随时观察、处理，请示上级。❖新入院患者：住院医师8h内→主治48h内→副主任以上医师72h内。❖查房准备工作：病历、X片、检查报告、检查器材。住院医师汇报，上级医师指示。❖各级医师掌握各自的查房内容。2三级医师查房制度典型案例-执业助理医师因

违规接诊•江苏患者郭*因呕吐、胸痛于至某市某医院就诊，接诊执业助理医师为患者进行心脏听诊、摄胸片后，按急性胃肠炎处理。次日，郭建再次胸痛，心电图示：急性广泛前壁心肌梗死，又转入另一医院，于10日后出院，*年6月，中国医学科学院阜外心血管医院出院诊断证明书示：冠状动脉粥样硬化

性心脏病，陈旧性广泛前壁心肌梗死等。患者认为是徐州市某人民医院造成其伤害，将该院告上法庭。•经当地市医学会医疗事故鉴定:医方执业助理医师，无独立诊治资格\医方未及时进行心电图检查，延误急性广泛前壁心肌梗死的诊断及相应治疗\患者目前病况与医方延误诊断及相应治疗有一定因果关系。•结论：本案例构成二

级乙等事故，医院应承担75%的赔偿责任。科内会诊急诊会诊院外会诊全院会诊科间会诊3会诊制度分类要点❖①急诊会诊：电话、书面通知→10min内到位→写会诊时间时应具体到分。❖②科内会诊：全科人员参加，疑难、危重

、手术、出现严重并发症及具有科研教学价值的病例。❖③科间会诊：主管医师提出、填会诊单（目的及要求）→24h内副高以上→主管医师陪同→记录。❖④全院会诊：病情需多科协作、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷、特殊患者→科主任提出（病情摘要、会诊目的、拟邀人员）→医务科/同意并主

持→主管医师记录。❖⑤院外会诊：科主任提出申请→医务科同意并联系有关医院→向受邀医院发出会诊邀请函，做好登记→医务科主持→主管医师记录。3会诊制度1.会诊时间空白，没有填写。2.会诊单病人目前情况及治疗

经过填写不完整。3.会诊医师为住院总。典型案例会诊质量缺陷累积住院总、二线医师能力提升及管理是关键。（准入制、规范培训、出口考核等）典型案例要点❖病例范围：疑难、病重、入院3天诊断不明确、治疗效果不佳者。❖参加人员：科主任（主任、副主任医师）主持+相关人员（科内、他科、医务科或院

领导）。❖频率：≥1次/周❖具体内容：主管医师准备、汇报→上级医师补充→三级医师发言（由低到高）→主管医师记录（讨论本上及病程中）4疑难病例讨论制度疑难病例讨论缺陷累积疑难病例讨论是训练医师临床逻辑思维的重要方式！如何规范形式和内容。典型案例要点❖门诊，先抢救

，后交费❖负责人：正常上班时间→医疗组各级医师；值班或特殊情况（主管医师手术、上门诊、请假）→值班医师→重大抢救逐级汇报科主任、医务科、院领导。❖主管医师与家属沟通、下病危、签字。❖抢救时：快速、准确、医护配合、口头医嘱需复诉一遍、记录（可6h内补记）❖抢救室：设备、急救用品❖

抢救后：补记抢救记录（6h内），使用过的药物安瓶暂时保留，经两人与记录核对无误后丢弃。5急危重患者抢救制度依据手术过程的复杂性、手术技术的要求：一类：手术过程简单、技术难度低的简单小型手术。二类：小型手术、手术过程不复杂、有技

术难度不大的中等手术。三类：中型手术、一般大型手术。四类：疑难重症大手术、科研手术、新开展手术及多科联合手术。手术分类6手术分级管理制度取得执业证书、执业地点在本院，根据卫生技术资格及受聘职务分为：住院医师主治医师副主任医师主任医

师手术医师分级6手术分级管理制度•住院医师：一类手术的术者；二、三类手术的助手。•主治医师：二类手术的术者；三类手术的术者（在副主任医师的帮助下）；四类手术的助手。•副主任医师：三类手术的术者；四类手术的术者（在主任医师的帮助

下）。•主任医师：三、四类手术的术者。各级医师手术范围手术分级管理制度6•一、二类手术：科室术前讨论→科（副）主任审批。•三、四类手术及特殊手术：术前讨论→科主任签字→报医务科及分管院长审批→必要时院内会诊。•急诊手术：主管医师实施抢救手术→汇报

上级医师及医务科（节假日及休息时段报总值班）。手术审批权限手术分级管理制度6手术时手术审批表还没有审签，疑难重症、高难度手术，职能部门不能及时有效监控。典型案例要点❖范围：所有择期手术；重大、疑难、致残、重要器官摘除；

新开展手术。❖参加者：科主任主持，所有人员参加（尤其手术医师、护士长、责任护士）。❖内容：诊断及依据；手术适应症；麻醉及手术方式；术中及术后注意事项；意外、并发症的可能及预防措施；是否签字；患者情绪及要求等。记录❖疑难、复杂、重大手术

：提前2~3天请麻醉科及相关科室会诊。术前讨论制度7术前讨论仅复制粘贴患者术前基本情况，无指导性意见。典型案例参加人员不全。讨论人员中无护士长及责任护士参加。各项准备不充分。除管床医生外，其他人员均未查看病人

；且并不知晓当天需要讨论几个病人及病人的基本情况。讨论内容不全。上级医师未针对讨论病人的情况进行手术风险、手术时机、术中把控等方面的分析。总结分析未明确意见。主持人总结时未明确阐述该病人的下一步诊疗计划。以术前讨论为例，总体来说，科室术前讨论制度执行情况较好，但讨论

的内容和质量仍存在一定的问题，具体表现在四个方面。典型案例要点❖实行分级管理；❖申报流程：实施者填写《开展新业务、新技术申请表》→写出临床应用可行性报告，建立风险预案→科主任签字→报医务科审核→院专家委员会论证→报分管院

长批准→医务科备案→通知科室开展。❖实施流程：签知情同意书→医务科全程监管并记录→科室及时总结→医务科讨论决定是否全面开展。8新技术和新项目准入制度新技术实施•在为患者实施某项新技术前，评估\相关科室会诊\正确掌握手术指征，并且在病历上作出详细记载。•尤其在

患者既有按旧有技术治疗又有按新技术治疗的手术指征的情况下，如果患方仍然坚持选择实施新技术手术，医疗机构应与患方进行充分沟通，并在医患沟通表、手术知情同意书上作出明确记载。•处罚：医疗机构未经登记擅自应用医疗技术的，由卫生行政部门按照《医疗机构管理条例》第四十七条的规定给予警告、罚款直至吊销

《医疗机构执业许可证》的处罚。要点❖严格指征，掌握适应症、禁忌症；❖输血前评估；❖填写输血同意书，交代输血副反应；❖完成输血前检查；输血前2次核对；❖观察患者反应:输血中及输血后；❖熟悉用血不良事件监测报告制度；❖写好病程记录：输血前评

估、输血中及结束后有无反应、输血后评估。9临床用血审核制度1.输血≧1600ml需要报医务科审批。2.一定要履行知情同意程序。典型案例❖抗菌药物分级：非限制使用、限制使用与特殊使用三级。❖授权：医师和药师经过抗菌药物临床应用知识和规范化管理的培训，经考

核合格后，方可获得相应抗菌药物处方权或调剂资格。❖临床医生的抗菌药物使用权限分三级：非限制使用（住院医师）、限制使用（主治医师）与特殊使用（副主任医师以上或科主任）10抗菌药物分级管理制度经典案例：天天吃抗生素，竟把命吃丢了•北京的**医院曾经救治过一位年轻的患者，尽管医生竭尽全

力为这位患者试用了多种类型的抗生素，都遏制不了病情的发展，即便药效最强的万古霉素抗生素，也没有效果，患者最终死亡了。•在死者家属的同意下，对尸体进行了医学解剖研究，发现他的体内存在着大量的耐药菌的感染，而且这些耐药菌对目前使用的这些抗生素是没

效的！要点❖所有诊疗行为都需查对❖如何核对病人身份❖临床、手术室、药房、血库、检验科、病理科、放射科等医技科室、理疗科及针灸室11查对制度经典案例-查对错误•产妇住院分娩，医嘱是50％葡萄糖40毫升静脉注射，值班护士以为20毫升一支安

瓿的就是50％葡萄糖，没有查对药名，就将两支药液吸进针管给产妇静脉注射，当注射到10毫升时，产妇出现躁动、四肢抽搐等症状。护士仍末查找原因，而是让家属将产妇按住，直至把药液推完。产妇死亡。产妇死后，医院才发现注射的药是利多卡因。•一名1岁的患儿

因呼吸道感染在一家医院治疗，医生的医嘱是庆大霉素一支，1/4肌注，护士边打针边同熟人说话，把一支全部注射了，拨针时才记起出问题，立即采取补救措施，到北京同仁医院去治疗，好在患儿没有留下后遗症。这名护士被医院除名了。要点❖三方：手术医师（手术主持者或第一助手）、麻醉医师和手术

室护士（巡回护士）；❖核查时间：分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前；❖核查内容：患者身份和手术部位等。12手术安全核查制度1.患者基本信息不填2.术前、术后不及时核查13分级护理制度一级护理二级护理三级护理特级护理典型案例——分级护理不到位•某患者，直肠息肉

进行息肉结扎切除术。术后医嘱“注意观察有无术后出血”．上午１１时返回病房，晚８时自感左下腹胀痛，便意急，发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。未

见值班护士查房，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。第五次去厕所，昏倒在厕所里。•经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。立即进行2次手术探查，发现息肉结扎线已脱落。经再次结扎止血。典型案例-仪器断电：武汉龙凤胎脑瘫案•

龙凤胎，出生后Apgar评分10分；次日，因气温突降予暖箱特护；23时，发现暖箱断电，龙凤胎手脚发凉；患者家属要求更换暖箱，未果；第三日凌晨6时，患者家属再次发现暖箱断电，两患儿面色发青。•院内外专家会诊，诊断：脑发育不良，急性上感，急性支气管炎。6个月后，两患者被确诊为：脑瘫。•法院判

决：因被告医院护理工作过错，导致龙凤胎新生儿脑瘫，被告应当承担损害赔偿责任，判令被告赔偿原告各项损失共计383万元。典型案例-巡视•何某怀孕至分娩期间一直在某保健院产检，*日顺产。产后一直有出血现象，但护士没有重视，也无人前来指导和查看。次日凌晨5时何某昏厥，后被医务人员送至手

术室进行抢救，并进行血肿缝合手术止血。之后转入ICU观察，输入3000cc血液才转入普通病房。•何某及其家属认为妇幼保健院的过错行为是导致再次缝合手术的根本原因，应当赔偿因此造成的全部损失。院方认为产后产道血肿形成多种多样，何某产程顺利，未见其他特殊并发症。•

但因观察、巡视不到位只得以赔偿告终。要点❖医技科室发现“危急值”该怎么办？❖临床科室接到“危急值”报告电话后该如何做？❖计算机系统的预警和维护。❖牢记危急值项目及数据。14危急值报告制度典型案例-违反危急值报告处置制度•患者男，56岁。*年11月12日因突发头晕恶心面色苍白视物旋转无法站立入某医

院急诊内科病房。入院次日上午9am颅脑MRI发现脑干延髓急性脑梗塞，至1pm患者出现单侧肢体活动受限，病程记录中未记录危急值报告、查看患者、知情告知及处置情况，错失最佳治疗时间,致新的桥脑梗塞灶形成。•后颅脑MRI显示为脑干梗死，给予降压脱水脑保

护呼吸机辅助呼吸等措施，但患者病情持续恶化，入ICU抢救一月后因经济困难自行出院。•医疗事故鉴定意见：违反危急值报告处置制度，延误对超急性脑梗的溶栓处理：案例分析—某医院危急值年统计分析0.0%31.7%58.3%81.7%85.0

%88.3%91.7%95.0%96.7%98.3%100.0%0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%80.0%90.0%100.0%0102030405060要点❖时间：1周内；特殊病例（医疗纠纷的）24h内；尸检病例：待

病理报告发出后1周内讨论。❖参加者：科主任主持+医护及相关人员（必要时医务科派人）。❖具体内容：主管医师准备、汇报→三级医师逐级发言（分析死亡原因、死亡诊断及经验教训）→主管医师记录（讨论本上及病历中）15死亡病例讨论制度要点❖建立“三级”病历质控体系16病历书写与管理制

度三级质控组织科主任、科护士长、病案委员二级质控部门质控办一级质控小组院长、业务副院长,高级职称的医护技人员、主要业务管理负责人要点❖运行病历的管理；❖出院病历3天归档；❖建立科室病历质量奖惩机制；❖病历保存年限。16病历书写与管理制度案例——病历丢失•杨某于因

病入住某院，被诊断为肺炎早期、早产儿、低体重、生活机能低下。医嘱予青霉素静脉点滴，但护士配制液体时将青霉素80万单位误看成8万单位给杨某静滴一次，杨某出现惊跳及叫唤，给予相应治疗后病情稳定，同年11月治愈出院。•

次年5月，父母察觉杨某8个月不会翻身，后经鉴定杨某为脑瘫儿。18年后，杨某父母认为系医院当年过量注射青霉素等医疗行为导致了杨某的脑瘫，遂起诉要求该医院赔偿各项损失共计698万。•因医院不能提供杨某当年的分娩及治疗病历资料，

推定医院存在医疗过错，其应承担相应的损害赔偿责任。典型案例-修改病历与篡改病历•天津孕妇唐某因腹部疼痛到某妇产医院急诊，被诊断为先兆早产、胎儿宫内窘迫，住进病房观察治疗，后胎死宫内。唐某认为系医院医疗过失所至，诉至法院，同时提

出医院对其原始病历进行了篡改和伪造。•法庭审理中，医院承认修改过病历，但认为是规范病历，不是伪造和篡改。•法院认为：病历是患者病情发展的真实记录，是认定医疗过失的重要依据，严禁涂改伪造。由于医院未按照规范修改病历，使原始证据灭失，导致不能查明本案事实，对此医

院承担全部责任。要点❖24h值班制，不能脱岗，设置一二三线值班人员；❖负责临时性医疗工作，注意记录；❖急危重病床前交班；❖做好晨交班；❖交接班记录：清晰、准确记录危重、手术及新入院患者的病情和特殊用药

及科室原患者的病情变化。17值班及交接班制度各级医师手术范围晨交班典型案例-违反交接班制度•患者，女，30岁；患者因“呕吐及腹痛”至某医院外科就诊，据告患者当月无月经，结婚已三月；查体，有点状血块，疑为“宫外孕”，送尿检并邀请妇产科医师紧急会诊，会诊医师未接诊；下班时

，该外科医师未交班径自离去；夜间，病患腹痛加剧，待其他医师赶到时，输卵管破裂，内出血致死。•法院认定：外科医师已怀疑患者为宫外孕，诊断及初步处理无过失之处；但输卵管破裂大出血，系在被告外科医师循例自动下班后突然发生，其“有应注意、并能注意、而不注意之过失”，犯罪嫌疑人犯有“过失致死之罪”。要点

❖计算机安全管理；❖网络使用人员行为规范❖网络硬件的管理❖软件及信息安全18信息安全管理制度医院网络使用广泛•电子病历实现的主要目的是为医疗服务，是病历无纸化的要求，要能记录病人的全资料，符合病案的管理要求；实现远程医疗咨询，方便传输、存储及显示。•医保系统联网•单病种付费系统、抗生素使用监控等信

息管理的重要性•病人的健康信息隐私泄露电子病历属于个人的隐私信息，也属于医院医疗级的保密信息，电子病例的安全问题需要采取相应的加密及安全保护功能，最常用的安全保护技术就是采用数字证书技术，从而保证医师签名的合法性，同时也对用户授予权

限，确保未经授权的用户无法浏览和修改电子病例，从而保障电子病例的隐私、证明、修改，并保护病历不遭盗取。•医生工号管理：人离开未退出信息系统国家卫计委发布《人口健康信息管理办法（试行）》（2014年）•各级卫生计生行政部

门应当对本行政区域内各责任单位人口健康信息管理工作进行监督检查，对人口健康信息利用工作进行指导监督，逐步提高本行政区域内精细化人口健康服务和管理能力。•是建立通报制度。相关单位和个人在人口健康信息利用、人口健康信息系统建设维护和技术支持等过程中，违反本办法规定造成数据丢失、破坏、隐

私泄露等不良后果的，主管部门或责任单位应当对其予以通报；情节严重、违反国家法律法规的，依法追究其法律责任。❖18项核心制度（动漫版）巧记十八项核心制度