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三甲评审标准——压疮管理现状讨论市人民医院2013.9.29三甲标准设置标准共设置7章73节378条标准与监测指标第1-6章共67节342条636款标准，其中设立“核心条目”共48条，用“★”表达；第7章共6节36条监测指标，共29条。

三甲标准设置•第三章患者安全•一、确立查对制度，识别患者身份•二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤•三、确立手术安全核查制度，防止手术患者手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药

安全•六、临床“危急值”报告制度•七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生•八、防范与减少患者压疮发生•九、妥善处理医疗安全（不良）事件•十、患者参与医疗安全涉及压疮管理条款之一A达不到这个能达到这个完善之后能达到标准

对比•符合C结果讨论:能达到B•分析：1.有压疮风险评估与报告制度及工作流程。•2.有压疮诊疗与护理规范。（50项技术操作）•3.高危患者入院时压疮风险评估我院已达100%。•4.压疮小组、护士长夜班督导、护理文件小组作为护理部

（职能部门）下设的督导形式，有督导、检查、总结、反馈及改进措施。•5.压疮小组对案例有分析及改进措施。•不能达A的原因：持续改进有成效。由于压疮上报的不准确性造成无法评价成效。涉及压疮管理条款之二这个能达到这个有点悬*...护理人员是否掌握操作规范呢？——

调查分析护理人员压疮知识压疮表格上报会诊流程换药技术预防措施全院压疮现状调查具体问题汇总护理人员素质1.基础知识掌握差2.上报会诊流程知晓率低3.换药技术掌握率低4.压疮护理仍存在误区压疮表格1.压疮表

格知晓率低.2.有漏项、漏记3.压疮评估表存在差异，主观性评估（体型、药物）上报会诊流程1.存在漏报2.压疮转归无上报3.部分护理人员不知晓4.7日后仍需复诊的科室未请会诊标准对比•讨论结果：只要经过密集式的培训就能符合C@•分析：1.有预防压疮的护理规范及措施。•2.护理人员掌握预防

压疮操作规范：•继而能达到B•3.压疮小组、护士长夜班督导、护理文件小组作为护理部（职能部门）下设的督导形式，有督导、检查、总结、反馈。有改进措施。•不能达A的原因：由于今年以来临床上报压疮例数很少，分析应与一二期压疮

在科室内部处理技能增强故不上报相关，另外，就是院内压疮确实存在，但发生不敢上报。所以压疮小组不能保证全院无非预期压疮事件发生。“A”如何培训呢？•1.继续加强全院压疮知识普及工作•2.请护士长重视并督导学习压疮知识锦囊•3.通过护士长夜查房加强压

疮知识的提问•4.压疮小组筹划考虑制订《压疮知识随身贴》下发于各护理人员手中进行学习欲达“A”如何做•非预期压疮事件发生：•1.护士对压疮高危人群的重视，积极防范•2.护士有预判意识→难免压疮申报