【文档说明】临床执业(助理)医师实践技能应试指南(第一站)培训讲义.pptx，共(115)页，457.057 KB，由精品优选上传

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临床执业（助理）医师实践技能应试指南（第一站）培训讲义钦州市第二人民医院神经内科周钦1简介周钦临床专业硏究生毕业，副主任医师，现任钦州市第二人民医院神经内科主任，钦州市医学会内科分会副主任委员，中国中西医结合学会广西分会神经科学会常务委员

。1999年从广州市增城人民医院调入，曾多次到广州陆军总医院、第一军医大学（广州）附属南方医院、卫生部北京中日友好医院进修学习，对神经内科危重、疑难疾病、心理疾病及急慢性中毒诊治有较高造诣。发表论文30多篇，其中核心期

刋6篇，有2项科研获市级成果奖，现主持开展急性脑梗死溶栓治疗、微创穿剌清除术治疗高血压脑出血、脑血管病介入治疗、卒中单元、脑利钠肽在蛛网膜下腔出血的研究等临床、科研工作，并获区级、市级立项。TEL：2815678（0）1331767138813907870788E-mail:zq0788@126

.comQQ:6549328522第一篇简介31.分为病历采集和病例分析。2.总分35分（病历采集15分，病例分析20分）。3.时间21分钟（病历采集10分钟，病例分析11分钟）。4.考试方法：笔试。5.考试设备：试题卡。6.注意事项7.（1）分清题组号和试题号。8.（2）带上身份证、准

考证，放在右上角。9.（3）注意抓紧时间。4第二篇病史采集5一、病史采集知识回顾6问诊是医生通过对病人或知情人进行全面、系统询问而获得临床资料的一种诊断方法。通过问诊能详细了解疾病的发生、发展、病因、诊断、治疗经过及既往健康情况等过程，从中获取诊断依据。7问诊内容1、一般项目2、主诉3、现病史4

、既往史5、个人史6、婚姻史7、月经史8、生育史9、家族史8□一般项目（generaldata）包括：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、民族、婚姻、住址、工作单位、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可

靠程度等。9□主诉（chiefcomplaints）是病人感受最主要的痛苦或最明显的症状或体征，也就是本次就诊最主要的原因，能提供对某系统疾患的诊断线索。“主要症状或体征+持续时间”。主诉应用一二句话加以概括，注明主诉自

发生到就诊的时间，如“咽痛、高热3天”，“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽4天”。记述主诉要简明，有意向性，用病人的言词，而不是医生的诊断用语。10□现病史(historyofpresentillness)是病史中的主体部分，它记述病人患病后的全过程，即发生、发展及演变。1.起病

情况与患病的时间2.主要症状的特点3.病因与诱因4.病情的发展与演变115.伴随症状6.诊治经过7.病程中的一般情况：在病史最后记述病人病后精神、体力、食欲食量的改变，睡眠与二便的情况等。12□既往史（pasthistory）既往史包

括病人既往的健康状况和过去曾经患过的疾病（包括各种传染病）、外伤手术、预防注射、过敏，特别是与现病有密切关系的疾病。例如对肝肿大的病人应了解过去是否有过黄疸等。13既往史之系统回顾（systemsreview）按身体的各系统详细询问可能发生的疾病，是规范病历不可缺少的部分，它可

以帮助医师在短时间内扼要地了解病人的某个系统是否发生过疾病，以及这些已发生过的疾病与本次疾病之间是否存在着因果关系，如为现病史以外的本系统疾病也应记述。14□婚姻史（marritalhistory）记述未婚或已婚，结婚年龄，对方健康状况、性生活情况、夫妻关系等。15□月

经史（menstrualhistory）月经初潮的年龄、月经周期和经期天数，经血的量和色，经期症状，有无痛经与白带，末次月经日期，闭经日期，绝经年龄。16□生育史（childbearinghistory）妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流产的次数，有无死产、手术产、

产褥热及计划生育状况等。对男性患者也应询及有无患过影响生育的疾病。17家族史（familyhistory）询问双亲与兄弟、姐妹及子女的健康与疾病情况，特别应询问是否有与患者同样的疾病，有无与遗传有关的疾病，如血友病、白化病、遗传性球形细胞增多症、遗传性出血性毛细血管护张

症、家族性甲状腺功能减退症、糖尿病、精神病等。若在几个成员或几代人中皆有同样疾病发生，可绘出家系图示明。18二、病史采集考试大纲19测试项目20项。1、发热：2、疼痛：头痛、胸痛、腹痛、关节痛：3、水肿：4、呼吸困难：5、咳嗽与咳痰：6、咯血：7、皮肤黏膜出血：8、恶心与呕吐：

9、呕血与便血：10、便秘与腹泻：2011、黄疸：12、消瘦：13、肿块：14、心悸：15、惊厥：16、意识障碍：17、眩晕与晕厥：18、少尿、多尿、血尿：19、尿频、尿痛、尿急：20、休克（感染性、低血容量性、心源性、

过敏性）。21三、病史采集及评分标准22试题编号：001（练习）简要病史：男性，60岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇呈樱桃红色1小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上时间：10分钟23

初步诊断（仅供考官参考，不记分）：一氧化碳中毒评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）①病因：发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物性质及气味等），有无同时发病者2分24②昏迷起病方式，昏

迷发生前精神情况，昏迷伴随症状（如发热、呕吐、肌颤、流涎）3分③昏迷程度2分④有无大小便失禁和外伤1分2、诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？1分②治疗情况如何？1分25（二）其他有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该

病有关的其他病史：既往有无类似发作，有无肝病、肾病，糖尿病、高血压病等病史，外伤史，生活状况。2分26二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分27试题编号：002简要病

史：男性，64岁，咳嗽、咳痰加重2天，神志不清1天，既往慢喘支20年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟28初步诊断（仅供考官参考，不记分）：慢支肺部感染，肺

性脑病评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）①发病诱因：呼吸道感染、使用镇静剂、利尿剂等1分②意识障碍的程度、出现的时间、发生的急缓，有无四肢抽搐、大小便失禁3分29③咳嗽

的性质、咳痰的性状、量，是否伴有发热、呼吸困难、咯血、口唇青紫1.5分④伴随症状:发病前有无头痛、呕吐、下肢水肿1.5分⑤发病以来饮食、睡眠、二便情况1分2、诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况

？1分30（二）有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺、肝、肾疾病史，有无高血压病史、糖尿病史，个人职业、吸烟史2分31二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分32试题编号：003简要病史：男性，56岁，发热伴右下

肢皮肤红、痛一天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟33初步诊断（仅供考官参考，不记分）：右下肢丹毒评分要点：（总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询

问（8分）（1）发病诱因，有否足癣，皮肤破损等1分（2）发热情况、具体体温、有无寒战？2分（3）下肢皮肤发红、痛的特点，如范围、边界是否清楚，有否肿胀、流液，疼痛性质，对步行有否影响2分（4）伴随症状：有无全身中毒症状2分（5

）二便、饮食、睡眠1分342、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分（2）治疗用药情况？1分35（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：有无类似发作、有无糖尿病、肝病、丝虫病2分36二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住重点0.5分（二）

没有围绕病情询问0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分37第三篇病例分析38一、病例分析知识回顾39（一）内容1、诊断及诊断依据（8分）（1）诊断（4分）（2）诊断依据（4分）2、鉴别诊断（4分）3、进一步检查（5分）4、治疗原则(3分)40

（二）诊断病名的完整性（4分）1.主要疾病的诊断（1）、病因诊断：指出致病病因，如风湿性心脏病、乙型病毒性肝炎等。（2）、病理解剖诊断（病理形态诊断）：是对病变的部位、性质、组织结构或细胞水平的病变均能提出明确的诊断。大叶性肺炎、二尖瓣狭窄、心肌梗死等。（3）、病理生理诊断：是

指诊断要反映出疾病时病变器官或机体的功能状态。如心功能不全、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭等。412.并发或伴发症的诊断注意不能遗漏如失血性贫血、上呼道感染等诊断。42一个完整的疾病诊断应力求明确上述的诊断，如对风湿性心脏病的诊断：风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄心房纤颤心功能Ⅳ级肺部感染

43（三）、病例特点（诊断依据）组成（4分）1.与疾病有关的一般情况及起病、病程、病情发展情况(老年男性，突然起病，病情进行性加重。)2.主要症状的特点（意识障碍，失语，右侧肢体活动瘫痪）3.主要体征的特点（有定位体征，脑膜剌激征阳性。）4.相关病史的特点（既往有

高血压病史）5.特殊的辅助检查（头颅CT示左侧基底节区高密度）44（四）鉴别诊断（4分）1.主要疾病的鉴别（本系统、其它系统）2.其它疾病的鉴别（尤其是诊断不清的）3.症状的鉴别（如癫痫）（提示：分清哪一个系统的疾病，想出本系统常见疾病）45（五）进一步检查（5分）1.诊断方面的

检查（1）有鉴别意义的常规检查（2）特殊的有确诊参考的检查2.指导治疗的检查（如溶栓前的凝血功能，药物敏感试验）46（六）治疗原则(3分)1.病因治疗（内科、手术..）2.症状治疗3.并（伴）发症治疗4.其它治疗（中医、免

疫..）•（着重特殊的、个性化的治疗，特殊的治疗可注明药物的名称）47二、病例分析考试大纲48包括诊断及其依据、鉴别诊断、进一步检查项目及治疗原则。测试项目（病种）35项。1.支气管哮喘：2.慢性阻塞性肺病、肺心

病：3.肺炎（包括SARS）：4.肺癌：5.肺结核：6.高血压病：7.冠心病：8.心力衰竭：9.消化性溃疡：10.消化道肿瘤（食道癌、胃癌、大肠癌）：4911、病毒性肝炎：12、肝硬化和原发性肝癌；13、急、慢性肾小球肾炎：14、泌尿系统感染；15、慢性肾功能衰竭；

16、贫血；17、白血病；18、甲状腺功能亢进症；19、糖尿病20、系统性红斑狼疮；5021、急性中毒（一氧化碳中毒、有机磷中毒）；22、细菌性痢疾；23、化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）；24、脑卒中（脑梗塞、脑出血）；25、胆囊及胆管结石、胆囊炎及胆管炎；26、急腹症

（肠梗阻、消化性穿孔、胰腺炎、急性阑尾炎）；27、腹部闭合性损伤（肝、胆、脾、肠、肾破裂）；28、异位妊娠；29、尿路结石；30、胸部闭合性损伤（肋骨骨折、血胸、气胸）；51三、病例分析及评分标准52试

题编号：001（练习）男性，65岁，突发头痛、神志不清、左侧肢体瘫痪2小时。2小时前在活动中突然出现头痛，继而摔倒在地，神志不清。在送往医院途中尿便失禁，并呕吐1次，为少许咖啡色样物，无抽搐发作，在侧肢体不动。既往高血压

病史10年，最高血压180/120mmHg，平时服用复方降压片，血压控制在140/90mmHg。查体：T36.5℃,P60/次/分,R16次/分,BP200/100mmHg,意识不清，压眶有反应。面色红，皮肤粘膜无出血点、瘀

斑。双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，口角下垂。颈抵抗（+）。双肺呼吸音清，心律齐，心尖部可闻及II/6级BSM，腹平软，肝脾肋下未及，左上下肢弛缓性瘫痪，肌力0级，在Babinski征（+），Brudzinski征（+）。5

3评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）：（助理医师答出第1项得4分，答出后2项各得1分）1、急性脑血管病，脑出血可能性大2.5分2、高血压病3级，极高危险组1分3、应激性溃疡0.5分54（二）诊断依据（4分）1、老年男性、急性起病0.5分2、意识障碍，

伴有定位体征1分3、脑膜刺激征阳性1分4、高血压病史0.5分5、脑血管病的同时出现上消化道出血1分二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、脑梗塞1.5分2、蛛网膜下腔出血1.5分3、高血压脑病1分55三、进一步

检查（5分）（助理医师答出第1项得4分,答出后4项各得1分）1、头颅CT或MRI2.5分2、呕吐物隐血0.5分3、血尿便常规0.5分4、电解质、血糖、肝功能1分5、血脂检查0.5分56四、治疗原则(3分)(助理医师答出其中3项得3分)1、维持患者

的生命体征,必要时可进行机械通气0.5分2、降低颅内压(静脉点滴甘露醇等)1分3、控制血压0.5分4、控制上消化道出血，抑酸、止血0.5分5、必要时外科治疗0.5分57试题编号：002女性,24岁,咽痛4周,水肿、尿少10天。患者4周前感到咽痛

，轻咳，无发热，自服氟哌酸无好转，10天前感双腿发胀，双眼睑水肿，晨起时明显，同时尿量减少，尿色深。于外院查尿常规：蛋白（＋＋），尿RBC、WBC不详，血压增高，口服“阿莫仙”、“保肾康”、症状无好转来诊。发病以来精神食欲可，轻度腰酸，乏力，无尿频、尿急、尿痛、关节痛、皮疹、脱发及

口腔溃疡，体重3周以来增加6Kg。既往体健，青霉素过敏，月经史和个人家族史无特殊。查体：T36.5℃,P80次/分,BP160/96mmHg,无皮疹,浅淋巴未触及,巩膜无黄染,咽红,扁桃体不大,心肺未见异常,腹软,肝脾不大,无移动性浊音,双肾区无叩痛,双下肢可凹性水肿（＋＋）

。辅助检查:血Hb140g/L,WBC7.7×109/L,血小板210×109/L,尿蛋白（＋＋）,定量3g/24小时,尿WBC~1/HP,RBC20~30/HP,偶见颗粒管型,肝功能正常,AIb35.5g/L,BUN8.5mmol/L,Scr140umol/L，Ccr60ml/

min。血IgG、IgA正常，C30.5g/L,ASO400.0U/L,乙肝五项(-)58评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）急性肾小球肾炎4分（二）诊断依据（4分）1、咽部感染2周后

发生少尿，水肿（晨起明显），血尿，血压高，蛋白尿2分2、查体：眼睑水肿，双下肢可凹性水肿，血压高（160/96mmHg）1分3、化验尿蛋白（++），有镜下血尿（RBC20~30/HP），化验血有氮质血质，C3低和ASO高1分59二、鉴别诊断（5

分）（助理医师答出其中3项5分）1、慢性肾炎急性发作1分2、IgA肾病1分3、急进性肾小球肾炎1分4、肾病综合症1分5、全身系统性疾病肾脏受累1分60三、进一步检查（4分）（助理医师答出其中2项4分）1、腹部B超2分2、抗核抗体谱、血脂1分3、必要时肾穿刺

活检1分61四、治疗原则（3分）1.一般治疗：卧床休息，低盐饮食等2.1分3.2.抗感染治疗，对症治疗：利尿消肿，降压等1分4.3.中医药治疗，若进展发生急性肾衰时可透析治疗1分62试题编号：003病史摘要男性，40岁，右髋外伤后疼痛，不能活动4小

时4小时前患者乘公共汽车，右下肢搭于左下肢上，突然急刹车，右膝顶撞于前座椅背上，即感右髋部剧痛，不能活动。遂来院诊治。患者身体素健。无特殊疾病，无特殊嗜好。检查：全身情况良好，心肺及腹部未见异常。骨科情况：仰卧位，右下肢短缩，右髋呈

屈曲内收内旋畸形。各项活动受限。右大粗隆上移。右膝踝及足部关节主动被活动均可，右下肢感觉正常。63评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）右髋关节后脱位4分（二）诊断依据（4分）1、典型的受伤机制1分2、大粗隆上移1分3、典型的右下肢畸形表

现1分4、右下肢其他关节功能正常，感觉正常，说明未合并坐骨神经损伤1分64二、鉴别诊断（4分）股骨颈骨折和转子间骨折4分（骨折机制走路滑倒时，身体扭转倒地所致患肢短缩，患髋呈屈内收外旋畸形）三、进一步检查（5分）1、右髋正侧位X线片可证实脱位，并了解脱位情况及有无合并骨折4分

2、血、尿常规，出凝血时间，为可能手术操作做准备1分65四、治疗原则(3分)1、无骨折和只有小片骨折的单纯性后脱位，应手法复位，皮牵引固定2分2、如髋臼后缘有大块骨折或粉碎性骨折或股骨头骨折，属复杂性后脱位，目前主张早期手术治疗，切开复位与内固定1分66疑难习题分析（病史采集

、病例分析）67（一）病史采集68试题编号：001简要病史：男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟69诊断（仅供考官参考，不记分）：风湿关节炎评分要点：（

总分15分）一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及相关鉴别询问（8分）（1）关节疼痛的性质和特点：游走性大关节红、肿、痛2分（2）关节外表现：包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环行红斑3分（3）发病前上呼吸道感染病史1分（4）小关节有无肿痛和晨僵1

分（5）饮食、睡眠、二便、体重变化情况1分702、诊疗经过（2分）（1）是否到医院就诊？作过哪些检查？1分（2）治疗情况如何？1分（二）相关病史（3分）1、有否药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往结核病、风湿病史2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性差、不能抓住0.5分（二）没有围绕病情询问

0.5分（三）问诊语言不恰当0.5分（四）暗示性问诊0.5分71试题编号：002简要病史：男性，70岁，昏迷5小时，高血压病史20年要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟72评分要点:(

总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）（助理医师答出其中3项得8分）①发病诱因：激动、劳累、外伤、中毒1分②昏迷起病方式（突然发生），昏迷前症状（如头痛）昏迷伴随症状（

如呕吐及呕吐的形式等）3分③昏迷程度1分④有无大小便失禁和舌咬伤，有无抽搐、四肢肌张力改变2分⑤伴随症状：皮肤粘膜情况、发热、呼吸情况1分732、诊疗经过（2分）①是否到医院看过，作过哪些检查？1分②治疗情况如何？1分（二）其他

有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：既往有无类似发作，高血压病、动脉硬化，肝、肾疾病，糖尿病史，精神神经疾病史，全身出血性疾病，烟酒嗜好2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分74试题编号：003简要病史

：男性，18岁，左上腹部外伤10天，突发心慌、出虚汗4小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟75评分要点:(总分1

5分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）①受伤机制：状态（静止、运动）体位（姿态）作用力的方向、受伤部位2分②伤后情况：疼痛、神态3分③呼吸、脉搏、活动是否受限、腹部情况2分④二

便、饮食情况1分2、诊疗经过（2分）①伤后现场处理0.5分②是否到医院就诊?作过哪些检查(X线、穿刺、血常规)？0.5分③用药情况1分76（二）有关病史（3分）1、肝病、寄生虫病史1分2、出血倾向1分3、药物过敏史1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（

二）结合病情询问1分77试题编号：004简要病史：男性，56岁，腹痛、寒战、高热、血压下降伴可疑黄疸1天要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟78评分要点:(总分15分)一、问诊内容（1

3分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）①腹痛的部位、性质，有无放射痛2分②发病前进食情况，有无进油腻饮食和饮酒史2分③血压下降情况，有无神志改变，排尿情况，尿量、颜色2分④发热情况，体温特点2分2、诊疗经过（2分）①实

验室检查情况（血常规、血胆红素、尿胆红素、尿胆原）1分②初步处理情况1分79（二）有关病史（3分）1、有无胆道结石和胰腺炎史，有无消化性溃疡病1分2、有无全身其他部位慢性感染病灶1分3、有否药物过敏史1分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分80试题编号：0

05简要病史：女性，34岁，突发胸痛、憋气、咯血10小时要求：你作为住院医师，按照标准住院病历要求，围绕以上主诉，请将如何询问患者现病史及相关病史的内容写在答题卡上。时间：10分钟81评分要点:(总分15分)一、问诊内容（13分）（一）现病史（10分）1、根据主诉及查关鉴别询问（8分）①

发病诱因：长期卧床、手术等1分②胸痛的部位、性质，是否放射，胸痛的持续时间及与呼吸和体位的关系2.5分③咯血的量和性状1.5分④呼吸困难的程序,加重和缓解的方式2分⑤伴随症状:有无发热、咳嗽、咳痰、下肢水肿1分822、诊疗经过（2分）①是否到医院就诊？作过哪些检查？1分②治疗用药情况1分（二

）有关病史（3分）1、是否有药物过敏史1分2、与该病有关的其他病史：即往有无心、肺疾病史，有无结核病史，个人职业，是否服用避孕药2分二、问诊技巧（2分）（一）条理性强、能抓住重点1分（二）能够围绕病情询问1分83（二）病例分析84试题编号：001病史摘要男性，55岁，胸骨后压

榨性痛，伴恶心、呕吐2小时患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心、呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，

吸烟20余年，每天1包。查体：T36.80C，P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100

次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，呼吸音清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。心电图示；STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T播倒置和室性早搏。要求：根据以上病例摘要，请将：诊断及诊断依据；鉴别诊断；进一

步检查与治疗原则写在答题卡上。时间：11分钟。85评分要点：（总分20分）一、诊断及诊断依据：（8分）（一）诊断：（4分）冠心病急性前壁心肌梗死2.5分室性期前收缩1分心功能Ⅳ级0.5分（二）诊断依据：（4分）1、典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸

烟史（危险因素）1分2、心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩2分3、查体心界不大，有期前收缩，心尖部有S41分86二、鉴别诊断（5分）1、夹层动脉瘤2分2、心绞痛2分3、急性心包炎1分87三、进一步检查（4分）1、继续心电图检查，观察其动态变化

1分2、化验心肌酶谱1分3、凝血功能检查，以准备溶栓抗凝治1分4、化验血脂、血糖、肾功0.5分5、恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入治疗0.5分88四、治疗原则（3分）1.绝对卧床休息3-5天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅1

分2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌症，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗；溶栓后用肝素静滴，口服阿斯匹林1分3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心率失常；利多卡因0.5分4.有

条件和必要时行介入治疗0.5分89试题编号：002病史摘要男性，46岁，乏力、心慌1个半月1个半月前开始逐渐心慌，乏力，上楼无力，家人发现面色不如以前红润，病后进食正常，不挑食，大便每日1次，成形，不黑，小便正常，睡眠可，体重似略减轻（未量体重）。既往无胃病史。查体：T36.5℃,P

96/次/分,R18次/分,BP130/70mmHg,贫血貌,皮肤无出血点和皮疹,浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,舌乳头正常,甲状腺不大,肺未见异常,心界不大,心率96次/分,律齐,心尖部II/6级收缩期吹风样杂音,腹平软,无压痛,肝脾

未及,双下肢不肿.90辅助检查:Hb75g/L，RBC3.08×1012/L,MCV76fl,MCH24pg,MCHC26%,网织红细胞,1.2%,WBC8.0×109/L,分类:中性分叶69%,嗜酸3%,淋巴25%,单核3%,血小板136×109/L,大便隐血(+),尿常规(-),血清铁蛋白6

ug/L,血清铁50ug/dL,总铁结合力450ug/dL。91评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1、缺铁性贫血3分2、消化道肿瘤？1分（二）诊断依据（4分）1、贫血

症状：心慌、乏力；小细胞低色素性贫血；有关铁的化验支持诊断2分2、病因考虑消化道肿瘤：中年以上男性，逐渐发生贫血，大便隐血（+），体重减轻2分92二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、慢性疾病性

贫血1分2、其他原因贫血1分3、铁粒幼细胞性贫血1分4、消化性溃疡或其他消化系统疾病1分三、进一步检查（5分）（助理医师答出其中3项得5分）1、骨髓检查和铁染色1.5分2、腹部B超1分3、血清癌胚抗原（CEA）1分4、消化道内镜或造影检查1.5分93四、治疗

原则(3分)1、去除病因，若为消化道肿瘤应尽快手术1分2、补充铁剂1分3、若手术前贫血仍重，可输浓缩红细胞1分94试题编号：003病史摘要女性，28岁，头晕、乏力、尿色黄1个月，加重10天。1个半月前突然头晕，乏力，尿色发黄，进食减少，化验肝功能正常，体温37℃，无咳嗽，咽痛，10天来加重

，胸透未见异常，化验Hb85g/L，网织红细胞7%。病后睡眠、大便正常，体重无明显变化。既往：无关节疼痛，无口腔溃疡，无光过敏史，无药物过敏史。查体：T37.6℃,P92次/分,R20次/分,BP120/80mmHg,贫血貌,无皮疹及出血点,浅表淋巴结不大,巩膜可疑黄染,舌乳头

正常,甲状腺不大,心肺未见异常,腹平软,肝肋下0.5cm,质软无压痛,脾侧位肋下刚及,双膝关节无红肿,双下肢不肿.辅助检查:Hb82g/L,RBC2.70×1012/L,网织细胞7.5%,WBC8.0×109/L,分类:中性分叶68%,嗜酸4%,淋巴22%,单核6%,血小板124×109/L,

尿Rous试验(-),大便常规(-),血总胆红素36umol/L,直接胆红素4umol/L,Coombs(抗人球蛋白)试验阳性,胸片(-),抗核抗体(-).95评分要点：（总20分）一、诊断及诊断依据(8分)（一）诊断

（4分）自身免疫性溶血性贫血4分（二）诊断依据（4分）1、病史有贫血症状，尿色发黄；1分2、体检巩膜可疑黄染，脾大；1分3、化验Hb降低，网织红细胞增高，血清间接胆红素增高1分4、Coombs试验阳性

1分96二、鉴别诊断（4分）1、其他溶血性贫血2分2、急性黄疸性肝炎1分3、系统性经斑狼疮（SLE）1分三、进一步检查（5分）1、骨骼穿刺检查1分2、血清结合珠蛋白1分3、红细胞形态检查1分4、血清免疫球蛋白，补体1分5

、肝、肾功能、腹部B超1分97四、治疗原则（3分）1、首选肾上腺皮质激素1分2、其他免疫抑制剂1分3、对症治疗1分98试题编号：004女性，61岁，间接性头晕10余年，心慌20天。10年前因经常头晕，检查发现血压增高，多在160~170/70~80mmHg左右，间断服用心痛定

、双氢克尿噻等，血压控制不满意，未到医院就诊。20天前，患者无诱因出现阵发性心慌，自服“复方丹参片”无效。患病以来，无头痛、呕吐，睡眠可，二便正常。既往无糖尿病、冠心病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，父、母均患高血压病。查体：T36.6℃,P88/次/分,R18次/分,BP165/80m

mHg,神志清，巩膜无黄染,口唇无紫绀，双侧甲状腺不大,无杂音，双肺未闻干、湿性啰音,心界向左下扩大,心率112次/分,律不齐,心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻杂音。腹平软,肝脾肋下未及,腹部未闻及血管杂音，双下肢不肿.辅助检查:心电图示：P波消失，代之以f波，R-R间期不等，Sv1+Rv5

=4.0Mv,V4-6ST段下移0.05mV,T波低平.血肌酐88umol/L,BUN5mmol/L,血K+3.05mmol/L,空腹血糖5.6mmol/L,总胆固醇5.5mmol/L.99评分要点:(总分20分

)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）(助理医师答出高血压病得4分)原发性高血压(单纯收缩期高血压)1.0分(1.0分)心脏扩大0.5分心房纤颤0.5分心功能1级0.5分低钾血症0.5分100

（二）诊断依据（4分）（助理医师答出其中3项得4分）1、老年女性,有高血压病史家族史0.5分2、血压以收缩升高为主,日常体力活动不受限1分3、心界向左扩大，心音强弱不等，脉搏短绌1分4、心电图示：房颤，左室肥大劳损1分5、辅助检查：血K

+3.05mmol/L1分101二、鉴别诊断（4分）（助理医师答出其中2项得4分）1、甲状腺机能亢进症1分2、冠心病1分3、肾血管性高血压1分4、原发性醛固酮增多症1分102三、进一步检查（5分）（助理医师答出

其中3项得5分）1、血T3、T4、TSH1分2、超声心动、腹部B超1分3、心脏X像、眼底检查1分4、血浆肾素活性、血和尿醛固酮1分5、进一步检查肝、肾功能1分103四、治疗原则(3分)1、限盐、减体重、有氧运动0.5分

2、降血压药物治疗,停用利尿剂1分3、房颤治疗:降低心室率,抗凝治疗,转复心律1分4、纠正电解质紊乱0.5分。104试题编号：005病史摘要男性，32岁，半小时前左上胸部被汽车撞伤既往体健。检查：P148次/分，R40次/分，BP80/

50mmHg。神清合作，痛苦状，呼吸急促，吸氧下呼吸紧迫反而加重，伴口唇青紫，颈静脉轻度充盈。气管移向右侧。左胸廓饱满，呼吸运动较右胸弱。右胸壁有骨擦音（第4，5，6肋），局部压痛明显。皮下气肿。上自颈部、胸部，下至上腹部均有握

雪感。左胸叩诊不清，心律整，心率148次/分，心音较弱，未闻及杂音。腹部平软，无压痛肌紧张，肝脾未及，肠鸣音正常，下肢无浮肿，四肢活动正常，未引出病理反射。105评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）1、创

伤性休克2分2、张力性气胸1分3、多发肋骨骨折（左4，5，6肋）1分（二）诊断依据（4分）1、创伤性休克（胸外伤史，BP80/50mmHg）2分2、多发肋骨骨折（左4，5，6肋有骨擦音，局限性压痛）1分3、张力性气胸（外伤性肋骨

骨折，休克，呼吸困难，青紫，广泛性皮下气肿，气管右移，左胸叩诊鼓音，呼吸消失）1分106二、鉴别诊断（4分）1、闭合性气胸（多无紫绀，休克等）1分2、心脏压塞（无颈静脉怒张，无脉压缩小等）1分3、血胸（无胸腔积液体征，如伤侧胸部叩浊等）1分4、多根多

处肋骨骨折（无浮动胸壁，无反常呼吸等）1分三、进一步检查（5分）1、胸下侧位片2分2、胸穿，胸腔测压2分3、心电图、血压持续监测，血气分析等1分107四、治疗原则(3分)1、纠正休克，输血输液，保证呼吸道通畅，吸氧1分2、胸腔穿刺

、闭式引流，必要时开胸探查1分3、抗生素防治感染，对症治疗：镇痛、固定胸廓，可局部麻醉1分108试题编号：006病史摘要女性，38岁，心慌、手抖、多食、多汗、怕热6个月。患者自6个月前，无明显诱因感到心慌、手抖、多食、多汗、怕热、气短。近3周家属发现其双眼突出，且易怒

，失眠，视物正常。每日大便2~3次，不成形。自测脉搏最快达128次/分，发病来体重下降6公斤。当地查血糖正常，未经正规治疗。查尿正常。发病以来无发热，睡眠差，月经不规律。既往体健，无药物过敏史，月经规律，家族史无

特殊。查体：T36.7℃,P120次/分，R20次/分，BP130/60mmHg。发育良好、消瘦、皮肤潮湿，浅表淋巴结无明显肿大，双眼球突出，闭合障碍，伸舌有细颤。甲状腺II度肿大，质软，无触痛，无结节，两上极可触及震颤，可闻及血管杂音。肺无异常。叩诊心界不大，心率

120次/分，心律齐，心尖部可闻及II级收缩吹风样杂音，腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠音正常，双下肢不肿，伸手有细颤。实验检查：Hb131g/L，WBC7.68×109/L,N70%,L30%.尿及便常规未见异常.109评分要点:(总分

20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）初步诊断（4分）甲状腺功能亢进症(Graves病)4分（二）诊断依据（4分）(助理医师答出其中1项得4分)1病史中有多食、多汗、怕热、消瘦、突眼、月经不规律2分2、查体发现脉压大，脉率快和眼突出征，甲状腺弥漫性II度肿大，质软，有震颤和血管杂音，伸

舌和双手有细颤2分二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)1、结节性甲状腺肿继发甲亢2分2、癔病1分3、甲状腺炎1分110三、进一步检查（5分）(助理医师答出其中2项得5分)1、查血清T3、T4、TSH，甲状腺摄131I试验2分2、甲状腺超声2分3、自身抗体（TG，TM）1分四、治疗

原则(3分)(助理医师答出其中2项得3分)1、休息，加强营养和镇静1分2、口服药物治疗1分3、放射性131I治疗或手术治疗1分111试题编号：007病史摘要男性，38岁，发热、咳嗽、右胸背痛天。15天前劳累后出现干咳、午后低热，体温波动于37.6～38

.4℃,1周后咳黄痰,每日数口,痰中偶有血丝。同时伴有右胸痛,深吸气及咳嗽时胸痛加重.经青霉素静脉点滴1周后,痰量略有减少,但低热、胸痛缓解不明显。发病以来食欲不佳、二便正常，夜间睡眠尚可，盗汗，体重下降2Kg。既往体健，吸烟10余年，20支/日。查体：T37.3℃,P84次/分，R23次

/分，BP120/700mmHg。神志清、消瘦.皮肤粘膜无出血点.浅表淋巴结不大,巩膜无黄染,口唇无紫绀.右肩胛间区叩浊音,呼吸音弱,可闻及少量的湿性啰音.心界不大,心率84次/分,律齐.腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：胸片示右上肺纤维索条状影，右肺下叶背段可见一空洞，内

壁欠光滑，有液平。空洞周围有渗出影。WBC10.2×109/L,N780%,Hb132g/L.112评分要点:(总分20分)一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）(助理医师答出第1项得4分,答出第2项得2分)1、肺结核2.5分2、继发细菌感染1.5分（二）诊断依据（4分）1、肺

结核①青年人，亚急性起病、干咳、痰中带血丝0.5分②结核中毒症状0.5分③右下叶背段空洞,结核好发部位0.5分④抗感染治疗效果欠佳0.5分2、继发细菌感染①咳嗽、咳黄痰0.5分②静脉点滴青霉素后症状有所减轻0.5分③空

洞内有液平0.5分④WBC升高、N升高0.5分•113二、鉴别诊断（4分）(助理医师答出其中2项得4分)1、肺脓肿1.5分2、支气管肺癌1.5分3、支扩0.5分4、肺囊肿合并感染0.5分三、进一步检查（5分）(助理医师答出其中2项得5分)1

、痰找结核菌、PPD1.5分2、痰涂片革兰染色、痰培养+药敏1.5分3、胸部CT1分4、纤维支气管镜检查明确病变的性质，并进行病原学检查1分四、治疗原则(3分)1、抗结核治疗（早期、适量、联合、规律、全程）

1.5分2、抗感染治疗1分3、加强营养支持0.5分114115