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工作循环分析（）2005年3月23日2时左右，美国德克萨斯州炼油厂异构化装置的分馏塔在经过2周的维修后，重新开车，在开工过程中，分馏塔塔顶应急泄压阀被强制打开，液体物料排入放空罐，并部分溢出放空罐的顶部烟囱，13时23分发生了严重的火灾

和一系列爆炸。事故造成15名员工丧生，180余人受伤。直接经济损失超过15亿美元，并处以2130万美元罚款。美国作业场所近20年间最严重的灾难之一。德克萨斯炼油厂爆炸事故有着良好安全业绩的世界级大企业为什么会发生如此严重的事故呢？事故调查表明

，未能严格执行规程是事故发生的主要原因，规程执行不力体现在以下几方面：1、操作员对制定的规程指标长期以来认识不足，控制不力。在塔底液位超1.98米指标并随后报警时，夜班操作人员按照工作惯例，关闭报警器，继续进料，事后计算塔底液位达到3.96米，已超出液位计显示范围。2、操作工未按

开工步骤对流程进行确认。白班操作工在接班、进料升温两个阶段，均对流程检查不细致，未能发现塔底自动排液阀未设“自动”而处于关闭状态，导致分馏塔底重组分液体未及时排出。3、代理班长对规程要求不了解，也不掌握实现规程要求的方法。规程要求班长监控物料平衡

，而代理班长不知道此项规定，也不掌握监控物料平衡的方法。暴漏出的问题HSE咨询师培训课件第4页课程安排一、术语定义二、目的意义三、实施流程四、实施要点六、问题讨论HSE咨询师培训课件第5页一、术语定义：工作循环分析工作循环

分析是以操作主管和员工合作的方式对已经制定的操作程序和员工实际操作行为进行分析和评价的一种方法。——《工作循环分析管理规范》1239-2009英文缩写：（：）HSE咨询师培训课件第6页一、术语定义：工作

循环分析协调员：负责制定工作循环分析计划并组织实施的人员，一般由基层单位主管生产、技术、设备的负责人担任。操作主管：负责执行工作循环分析计划的人员，一般是基层单位班组长、队长或站长。HSE咨询师培训课件第7页一、术语定义：工作循环分析关键作业：可能对有

关的个人或组织带来重大危害的生产操作、检维修作业等活动，或者与关键设备有关联的活动。HSE咨询师培训课件第8页一、术语定义：工作循环分析关键设备：一旦停止运转或运转失效，可能会引起异常或事故，或造成人员伤害、环境污染，或伤害员工健康的设备。HSE咨询师培训课件第9页课程安排一

、术语定义二、目的意义三、实施流程四、实施要点五、问题讨论HSE咨询师培训课件第10页二、目的意义：工作循环分析安全生产：只有规定动作，没有自选动作！“规定动作”是生产受控的基础，“自选动作”就是违章操作。“反违章”是

安全生产面临的艰巨任务，其要求操作规程精确度更高，可执行性和可操作性更强。HSE咨询师培训课件第11页为什么会有”自选动作“？HSE咨询师培训课件第12页123•没有相关的操作规程；•操作规程本身存在缺陷或不完善。无章可循•不知道

有相关的操作规程；•知道有操作规程，但不会操作。无知无畏•知道有相关操作规程，但故意不按规程操作。明知故犯违章操作的三大原因HSE咨询师培训课件第13页明知故犯无章可循无知无畏能力培训评估⚫开展规程和制度的直线培训；⚫直线领导评

估下属能力，评估合格方可上岗。操作行为审核⚫运用行为安全观察与沟通和卡，开展操作纪律检查；⚫开展审核，检查制度执行情况。规程制度评审⚫建立健全操作规程和管理制度；⚫定期对操作规程和管理制度进行评审、优化改进。针对三大原因运用工作循环分析123HSE咨询师

培训课件第14页二、目的意义：工作循环分析目的1.从安全的角度审视操作规程或实际操作行为，验证操作规程的适宜性和可操作性；2.验证实际操作与操作规程的符合情况；3.保持操作规程是最新的和最全面的；4.确保员工知道操作规程，并对其实施持续的培训。HSE咨询师培训课件第15页

二、目的意义：工作循环分析意义1.促进操作人员对操作规程的理解和掌握；2.员工参与操作规程的制订，增加规程的可操作性；3.增加操作主管与操作人员沟通；4.改善员工被动执行操作规程的局面，确保执行有力；5.减少违章、减少事故。HSE咨询师培训课件第16页“反违章”

的利器：工作循环分析操作规程评审操作纪律检查规程培训及员工能力评估JCAHSE咨询师培训课件第17页一、术语定义二、目的意义三、实施流程四、实施要点五、问题讨论课程安排HSE咨询师培训课件第18页《工作循环分析管理规范》1239-2009HSE咨询师培训

课件第19页代表厂矿级任务No清理操作项目制定JCA计划是否有操作卡员工培训操作卡验证操作卡是否符合厂矿JCA评审新操作卡发布员工技能是否符合员工承诺记录总结制定操作卡Yes下一年度循环员工技能培训合格StartJCANoNoYesYes代表作业区级任务HSE咨询师培训课件第20页准备阶段记录分析

最终评估初始评估现场评估三、实施流程：工作循环分析HSE咨询师培训课件第21页三、实施流程：工作循环分析（一）准备阶段：重点任务1.识别关键作业过程和关键设备——协调员、班组长2.清理关键作业、关键设备的操作规程——协调员、班组长3.没有相应操作规程时

，建立相应规程——协调员、HSE咨询师培训课件第22页操作卡名称JCA人员：技术员、班长、操作员工JCA地点JCA时间三、实施流程：工作循环分析（一）准备阶段：编制计划：由基层单位制定实施计划表确定的时间、地点和人员。HSE咨询师培训课件第23页三、实施流程：工作循环分析（一）准备阶段：培训：协调

员或操作主管对员工开展的目的、作用、程序进行培训，并填写现场培训记录表。HSE咨询师培训课件第24页三、实施流程：工作循环分析（二）初始评估：方法：操作主管与员工讨论实际操作情况，以及实际操作情况与书面操作程序的差异。目的：1.通过讨论验证程序的完

整性和适用性2.通过讨论验证员工对操作程序的理解HSE咨询师培训课件第25页三、实施流程：工作循环分析（二）初始评估：主管和员工之间沟通的主要内容：1.需要的防护设备及完好状态；2.需要的工具及完好状态；3.执行操作程序涉及的一些关键安全要求；4.执行该操作程序能否

使工作安全、有效的进行。HSE咨询师培训课件第26页三、实施流程：工作循环分析工作循环分析初始评估表HSE咨询师培训课件第27页三、实施流程：工作循环分析（三）现场评估：方法：员工操作，主管观察、记录。目的：1.观

察实际操作与操作程序的偏差；2.找到操作程序本身的缺陷；3.找出潜在的风险及其他不安全事项。HSE咨询师培训课件第28页三、实施流程：工作循环分析（三）现场评估：操作与记录：操作主管和验证员工一起到现场，验证员工按操作卡操作，操作主管观

察和记录。HSE咨询师培训课件第29页三、实施流程：工作循环分析（三）现场评估：注意事项：1.不宜进行实际工作时，可进行模拟操作；2.无法按操作程序进行，实际操作是安全的应记录下实际操作程序以及偏差和缺陷；3.在验证过程中发现有隐患应立即整改(包括现场隐患和操作程序缺陷)，整改

不了的应采取控制措施。HSE咨询师培训课件第30页三、实施流程：工作循环分析（三）现场评估：HSE咨询师培训课件第31页三、实施流程：工作循环分析（三）现场评估：操作小组集中讨论发现问题，确认整改建议，操作主管填写现场评估表。HSE咨询师培训课件第32页三、实施流程：工作循

环分析（三）现场评估：记录操作过程中其他不安全事项包括：1.打击危害；2.不安全进入受限空间；3.有缺陷的设备；4.缺乏所需要的设备、工具、仪器；5.没有逃生路线或被堵塞；HSE咨询师培训课件第33页操作过程中的不安全事项…HSE咨询师培训课件第34页操作过程中的不安全事项…进入受限

空间HSE咨询师培训课件第35页拆除法兰，介质没有冷却……操作过程中的不安全事项…HSE咨询师培训课件第36页作业场所不畅，作业方式不当操作过程中的不安全事项…HSE咨询师培训课件第37页防护用品使用不当操作

过程中的不安全事项…HSE咨询师培训课件第38页（四）最终评估：目的：讨论发现的问题，确认整改建议。注意事项：1.操作主管应尊重员工相关建议；2.应经过讨论达成共识，员工应做出遵守规程的承诺。三、实施流程：

工作循环分析HSE咨询师培训课件第39页（四）最终评估：评审：1.收集操作规程在分析验证中发现的问题和缺陷并进行总结分析；2.开展操作卡的评审，修订完善操作规程并发布。三、实施流程：工作循环分析HSE咨询师培训课件第40页（四）最终评估：承诺：如果现

场验证证实操作卡准确无误，则员工对遵守操作规程做出承诺。三、实施流程：工作循环分析HSE咨询师培训课件第41页（五）记录分析：目的：1.确保员工掌握操作程序（特别是修订后的）；2.为制订下一次计划提供依据。三、

实施流程：工作循环分析HSE咨询师培训课件第42页（五）记录分析：要求：1.操作主管应为每个员工建立历史记录；2.协调员应为每个关键作业建立记录档案；3.所有修订内容标记在员工历史记录中并归档；4.修订后的操作规程，操作主管应及时培训相关员工；5.协调员检查计划，并公示班

组完成情况。三、实施流程：工作循环分析HSE咨询师培训课件第43页记录验证时间、建议措施、操作人等记录验证次数、偏差、修订措施等工作循环分析记录表HSE咨询师培训课件第44页一、术语定义二、目的意义三、实施流程四、实施要点五、问题讨论课程安排HSE咨询师培训课件

第45页（一）基本要求：1.所有与关键作业有关的操作程序每年至少分析一次；2.每个员工每年至少参与一次工作循环分析；3.实施工作循环分析之前，对现场操作安全要求和区域的风险控制措施进行验证，准备所需的个人防护设施。四、实施要点：工

作循环分析HSE咨询师培训课件第46页关键点责任人要求对实施的承诺领导、员工可见的承诺，领导要亲自参与，并与员工沟通执行前的培训协调员培训方法，理解意义四、实施要点：工作循环分析HSE咨询师培训课件第47页关键作业与设备识别协调员/班长要实事求是，可用进行风险评估建立操作规程

清单协调员/班长每个关键作业和设备都应有操作规程四、实施要点：工作循环分析关键点责任人要求HSE咨询师培训课件第48页定期审核基层领导是承诺的具体体现，承诺不应只停留在口头上持续改进操作程序协调员提高操作程序的可操作性，减少违章，提高安全绩效

四、实施要点：工作循环分析关键点责任人要求HSE咨询师培训课件第49页四、实施要点：工作循环分析（二）操作程序评估：_天下之难事必作于易，天下之大事必作于细。——老子《道德经》第六十三章HSE咨询师培训

课件第50页四、实施要点：工作循环分析（二）操作程序评估：标准作业程序细节：壳牌的洗手间'sHSE咨询师培训课件第51页四、实施要点：工作循环分析（二）操作程序评估：标准作业程序细节：鼎泰丰的干净HSE咨询师培训课件第5

2页四、实施要点：工作循环分析（二）操作程序评估：标准作业程序案例：瓦城泰统集团打造亚洲第一大连锁中餐品牌HSE咨询师培训课件第53页四、实施要点：工作循环分析（二）操作程序评估：标准作业程序中餐与洋快餐的比拼：速度&味道瓦城泰统的要求：上菜迅速：8分钟内上第一道，25分钟内上完所有的

菜味道一致：任何一道菜不管在那一间餐厅吃到的口味都要一样HSE咨询师培训课件第54页四、实施要点：工作循环分析（三）操作行为评估：人员能力评估重新发布操作规程后，为使相关员工完全掌握新规程，基层单位必须对员工进行逐级培训和能力评估。HSE咨询师培训课件第55页四、实施

要点：工作循环分析构建HSE培训资源②编制HSE培训课件①硬件设施③培养HSE培训师⑤培训实施“需求型”HSE培训模式②员工HSE能力评估①岗位HSE培训需求调查⑥效果评估④HSE培训计划③岗位HSE培训需求矩阵“需求型”培训模

式的探索HSE咨询师培训课件第56页案例：改造中国农民工的尝试者——德胜洋楼HSE咨询师培训课件第57页中国的普遍问题：没有高素质的工人，又如何建造高质量的房屋？德胜公司的说法：您正从一个农民转变为一名产业化工人，但转变的过程是痛苦的。德胜公司的做法：改变习惯、敬畏制度、劳动光荣、质量至

上、程序中心德胜公司的成功：HSE咨询师培训课件第58页四、实施要点：工作循环分析（四）操作纪律检查：规则就是要严格执行在日常操作中，操作主管应对员工实际操作行为进行检查，记录员工的实际操作过程中的行为缺陷，并对员工操作能力进行评估，为培训提供依据。HSE

咨询师培训课件第59页四、实施要点：工作循环分析（四）操作纪律检查：规则就是要严格执行管理者：安全观察与沟通——“程序”HSE咨询师培训课件第60页四、实施要点：工作循环分析（四）操作纪律检查：规则就是要严格执行操作者：停止作业卡——“未按规程作业”HSE咨询师培训课件第6

1页一、术语定义二、目的意义三、实施流程四、实施要点五、问题讨论课程安排HSE咨询师培训课件第62页四、问题讨论：工作循环分析体会一：操作规程不断完善通过工作循环分析，发现操作规程中存在的问题和缺陷后，组织程序的修订；每年持

续开展工作循环分析工作，可使操作规程得到不断完善。HSE咨询师培训课件第63页四、问题讨论：工作循环分析体会二：危害辨识有了载体运用对操作规程的评估，其实也是一次危害因素辨识的过程，评估每步操作中可能的风险，并在操作规程中明确控制措施。

明确了风险控制措施的操作规程，既是的基础资料，又是风险提示目视化的依据，实现了危害辨识与生产受控的融合。HSE咨询师培训课件第64页四、问题讨论：工作循环分析体会三：调动员工的积极性员工参与操作卡的修订，提出自己的意见和建议，并且所提意见和建议得到了充分尊重和重视，因此通过

开展工作循环分析工作提高了员工参与管理的积极性。HSE咨询师培训课件第65页四、问题讨论：工作循环分析体会四：员工培训更加实际工作循环分析的实施实际就是一次技能培训过程，通过对员工操作行为的验证，发现其能力与岗位需求的差距，有利于完善员工岗位培训需求矩阵的和开展更有针对性的培训。HSE

咨询师培训课件第66页四、问题讨论：工作循环分析问题一：资料多、填写不规范工作循环分析资料较复杂，表格与表格之间内容有重复，基层单位存在第一手现场实施证据资料填写不规范，格式不统一的情况。建议措施：建立统一的填写样本，对每个表格的填写要求进行说明，优化工作循环分析表格，减少重复内容。

HSE咨询师培训课件第67页四、问题讨论：工作循环分析问题二：关键作业模拟操作偏多由于实际生产的制约，部分关键作业不能进行实际操作，只能进行模拟操作，造成基层单位模拟操作的项目偏多，不利于的实效运行。建议措施：将与日常生产相结合，根据生产运行计划审定基层单位的计划

，并对基层单位模拟操作的项目进行确定。HSE咨询师培训课件第68页四、问题讨论：工作循环分析问题三：员工实际操作行为评价不全面运用对员工实际操作行为进行评价，仅针对于员工的这一项操作，每位员工又不可能参与每一项作业的，所以对员工的总体操作行为不能全面的评价。建议措施：

将与培训相结合，以修订后岗位操作规程为标准，对岗位员工的操作能力开展系统、全面评估。HSE咨询师培训课件第69页四、问题讨论：工作循环分析辅导过程中的注意事项:1.清楚工作循环分析的管理目标；2.清楚地了解高质量操作规程的特征；3.熟悉集团公司工作循环分析

规范1239-2009；4.明确工作循环检查工作的管理部门；5.组织合适的人选编制本单位的工作循环分析程序；HSE咨询师培训课件第70页四、问题讨论：工作循环分析辅导过程中的注意事项:6.试行规范，早期可在基层单位亲自指导每一个步骤

；7.在组织内培训、推广实施。结合操作规程，实地调研运行情况，随时同管理部门及时沟通；8.不断强化组织内的程序意识、标准意识，对误解、误用该规范的情况及时制止。HSE咨询师培训课件第71页课程小结1.主要用于工艺安全管理中操作程序的持

续完善；2.员工操作行为分析和评价也是的重要组成部分；3.应与日常生产管理融合，避免“两张皮”现象；4.应与员工技能培训结合，提高员工能力；5.专项审核与绩效激励是推广的持续动力。HSE咨询师培训课件第72页3开展检查和沟通保证规程制度

的有效执行解决明知故犯2组织培训和评估直线领导培训下属评估下属能力解决无知无畏1完善规程和制度定期开展评审持续改进解决无章可循工作循环分析的三大步骤HSE咨询师培训课件第73页谢谢大家!