【文档说明】严重感染和感染性休克治疗指南概要课件.ppt，共(58)页，714.248 KB，由小橙橙上传

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严重感染和感染性休克治疗指南概要定义全身炎症反应综合征（SIRS）：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤，胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为

有这种反应的存在：①体温﹥38℃或﹤36℃；②心率﹥90次/分；③呼吸频率>20次/分，或PaCO2﹤32mmHg(4.3kPa)；④血白细胞﹥12000/mm3,<4000/mm3,或幼稚型细胞>10%定义全身性感染（Sepsis）：由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（

Sepsis）严重感染：指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型诊断标准临床上沿用的诊断感染性休克的标准常包括：①临床上有明确的感染；②有SIRS的存在；③收缩压低于90mmHg或较原基础

值下降的幅度超过40mmHg，至少一小时，或血压依赖输液或药物维持；④有组织灌注不良的表现，如皮肤湿冷，花斑，平均动脉压（MAP）低于65mmHg,少尿（<30ml/h）超过一小时，或有急性神志障碍，毛细血管再充盈速度减慢,血乳酸>4mm

ol/L。但是这些指标的缺点是不够敏感，也不能较好地反映组织氧合，相比收缩压或舒张压，MAP能更好的反应组织灌注水平，故一般以MAP低于65-70mmHg视为组织灌注不足。指南概要应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管监测ScvO2的

变化趋势可反映组织灌注状态。严重感染与感染性休克时应该监测动脉血乳酸及乳酸清除率的变化。早期复苏一旦临床诊断严重感染,应尽快进行积极的液体复苏,6h内达到复苏目标:中心静脉压(CVP)8-12cmH2O平均动脉压≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/h中心静

脉或混合静脉血氧饱和度(ScvO2或SvO2)≥0.70早期复苏若液体复苏后CVP达8～12cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未达到0.70,需输注浓缩红细胞使血细胞比容达到0.30以上和(或)输注多

巴酚丁胺(最大剂量至20μg/kg/min)以达到上述复苏目标早期复苏对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复苏治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。小剂量多巴胺未被证明具有

肾脏保护及改善内脏灌注的作用。对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。成人严重感染与感染性休克的集束化治疗（EGDT）定义：所谓早期集束

化治疗，是指根据治疗指南，在严重感染和感染性休克确诊后立即开始并应在短期内(如6-24h)内必须迅速完成的治疗措施。将指南中的重要治疗措施组合在一起，形成集束化治疗措施，从而保证了指南的落实。成人严重感染与感染性休克的集束化治疗（EGDT）早期集束化治疗应包括早期血清乳酸水平测定；抗生素

使用前留取病原学标本；急诊在3h内，ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗；如果有低血压或血乳酸>4mmol/L，立即给予液体复苏(20ml/kg)，如低血压不能纠正，加用血管活性药物，维持MAP≥65mmHg；持续低血压或血乳酸>4mmol/L，液体复苏使中心静

脉压(CVP)≥8mmHg，中心静脉血氧饱和度(ScvO2)≥70%。血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分，早期集束化治疗强调时间紧迫性，尽可能在1-2h内放置中心静脉导管，监测CVP和ScvO2，开始积极液体复苏，

6h内达到上述目标，并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。在努力实现血流动力学的稳定的同时，早期集束化治疗还包括:①积极的血糖控制（8mmol/L以下）;②糖皮质激素应用;③机械通气患者平台压<30cmH2O。（4）深静脉血栓的预防；（5）感染所致

急性肺损伤（ALI)和ARDS的机械通气。6.镇静，镇痛，肌松药的使用；7）CRRT治疗；8）应激性溃疡的预防；9）碳酸氢盐的应用；10）支持治疗强度。液体治疗复苏液体包括天然的或人工合成的晶体或胶体液,尚无证据表明某

种液体的复苏效果优于其他液体。对于疑有低容量状态的严重感染患者,应行快速补液试验,即在30min内输入500～1000ml晶体液或300～500ml胶体液,同时根据患者反应性(血压升高和尿量增加)和耐受性(血管内容量负荷过多)来决定是否再次给予快速补液试验。升压药的应用

如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注,有指征时应用升压药。存在威胁生命的低血压时,即使低血容量状态尚未纠正,液体复苏的同时可以暂时使用升压药以维持生命和器官灌注去甲肾上腺素和多巴胺是纠正感染性休克低血压的

首选升压药。小剂量多巴胺对严重感染患者无肾脏保护作用。升压药的应用条件许可的情况下,应用升压药的患者均应留置动脉导管,监测有创血压。对经过充分液体复苏,并应用大剂量常规升压药,血压仍不能纠正的难治性休克患者,可应用血管加压素,但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴

胺等一线药物。成人使用剂量为0.01～0.04U/min。强心药物的应用充分液体复苏后仍然存在低心排量,应使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同时存在低血压,应联合使用升压药。不推荐提高心排指数达到目标性的高氧输送。糖皮质激素的应用对于经足够的液体复苏仍需升压药来维

持血压的感染性休克患者,推荐静脉使用糖皮质激素,氢化可的松200～300mg/d,分3～4次或持续给药,持续7d。每日氢化可的松剂量不高于300mg。无休克的全身性感染患者,不推荐应用糖皮质激素。但对于长期服用激素或有内分泌疾病者,可继续应用维持量

或给予冲击量。血液制品的应用一旦组织低灌注纠正,同时无严重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血红蛋白<70g/L时,应输注红细胞悬液,使血红蛋白浓度达到70～90g/L。严重感染引起的贫血不推荐使用促红细胞生成素,但适用于肾功能衰竭者。

没有明显出血和有创操作时,没有必要常规输注冰冻新鲜血浆(FFP)以纠正凝血异常。血液制品的应用不推荐应用抗凝血酶治疗严重感染和感染性休克。血小板计数<5×10-3/L,不论有无明显出血,均应输注血小板悬液;当计数为(5～30)×10-3/L,并有明显出血倾向时,应考虑输血小板悬液。外科手术或有

创操作通常要求血小板计数>50×10-3/L。感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气ALI和(或)ARDS患者应避免高潮气量和高气道平台压,早期应采用较低的潮气量(如在理想体重下6ml/kg),使吸气末平台压不超过30cmH2O。采用小潮气量通气和限制气道平台压力,允许动脉

血二氧化碳分压(PaCO2)高于正常,即达到允许性高碳酸血症。采用能防止呼气末肺泡塌陷的最低呼气末正压(PEEP)。感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气应用高吸氧浓度(FiO2)或高气道平台压通气的ARDS患者,若体位改变无明显禁忌证,可采

用俯卧位通气。机械通气的患者应采用45°角半卧位,以防止呼吸机相关肺炎的发生。感染所致ALI和(或)ARDS的机械通气当患者满足以下条件时,应进行自主呼吸测试(SBT),以评估是否可以脱机。其条件包括:1.清醒;2.血流动力学稳

定(未使用升压药);3.无新的潜在严重病变;4.需要低的通气条件及PEEP;5.面罩或鼻导管吸氧可达到所需的FiO2。如果SBT成功,则考虑拔管。SBT时可采用5cmH2O持续气道正压通气或T管(推荐级别:A级)。镇静、镇痛和肌松药

使用首先需制订具体的镇静方案,包括镇静目标和镇静效果评估。无论是间断静脉推注或持续静脉注射给药,每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量,以使患者完全清醒,并重新调整用药剂量。肌松药有延长机械通气时间的危险,应避免使用控制血糖严重感染患者早期病情稳定后应维持血糖水平低于8

.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通过持续静脉输注胰岛素和葡萄糖来维持血糖水平。早期应每隔30～60min测定一次血糖,稳定后每4h测定一次。严重的脓毒症患者的血糖控制需制订肠内营养方

案。肾脏替代治疗并发急性肾功能衰竭时,持续静脉-静脉血液滤过与间断血液透析治疗效果相同。但对于血流动力学不稳定的全身性感染患者,持续血液滤过能够更好地控制液体平衡。碳酸氢盐治疗pH≥7.15时不推荐应用碳酸氢盐治疗。深静脉血栓(DV

T)的预防严重感染患者应使用小剂量肝素或低分子肝素预防DVT。有肝素使用禁忌证(血小板减少、重度凝血病、活动性出血、近期脑出血)者,推荐使用物理性的预防措施(弹力袜、间歇压缩装置)。既往有DVT史的严重感染患者,应联合应用抗凝药物和物理性预防措施。历史ⅱ岳麓版

第13课交通与通讯的变化资料精品课件欢迎使用[自读教材·填要点]一、铁路，更多的铁路1．地位铁路是建设的重点，便于国计民生，成为国民经济发展的动脉。2．出现1881年，中国自建的第一条铁路——唐山至胥各

庄铁路建成通车。1888年，宫廷专用铁路落成。交通运输开平3．发展(1)原因：①甲午战争以后列强激烈争夺在华铁路的。②修路成为中国人的强烈愿望。(2)成果：1909年建成通车；民国以后，各条商路修筑权收归国有。4．制约因素政潮迭起，军阀混战，社会

经济凋敝，铁路建设始终未入正轨。修筑权救亡图存京张铁路二、水运与航空1．水运(1)1872年,正式成立，标志着中国新式航运业的诞生。(2)1900年前后，民间兴办的各种轮船航运公司近百家，几乎都是在列强排挤中艰难求生。2．航空(1)起步：1918年，附设

在福建马尾造船厂的海军飞机工程处开始研制。(2)发展：1918年，北洋政府在交通部下设“”；此后十年间，航空事业获得较快发展。轮船招商局水上飞机筹办航空事宜处三、从驿传到邮政1．邮政(1)初办邮政：1896年成立“大清邮政局”，此后又设，邮传正式脱离海关。(2)进一步发展：1913年

，北洋政府宣布裁撤全部驿站；1920年，中国首次参加。邮传部万国邮联大会2．电讯(1)开端：1877年，福建巡抚在架设第一条电报线，成为中国自办电报的开端。(2)特点：进程曲折，发展缓慢，直到20世纪30年

代情况才发生变化。3．交通通讯变化的影响(1)新式交通促进了经济发展，改变了人们的通讯手段和，转变了人们的思想观念。(2)交通近代化使中国同世界的联系大大增强，使异地传输更为便捷。(3)促进了中国的经济与社会发展，也使人

们的生活。台湾出行方式多姿多彩[合作探究·提认知]电视剧《闯关东》讲述了济南章丘朱家峪人朱开山一家，从清末到九一八事变爆发闯关东的前尘往事。下图是朱开山一家从山东辗转逃亡到东北途中可能用到的四种交通工具。依据材料概括晚

清中国交通方式的特点，并分析其成因。提示：特点：新旧交通工具并存(或：传统的帆船、独轮车，近代的小火轮、火车同时使用)。原因：近代西方列强的侵略加剧了中国的贫困，阻碍社会发展；西方工业文明的冲击与示范；中国民族工业的兴起与发展；政府及各阶层人士的提倡与推动。[串点成面·握全局]一、

近代交通业发展的原因、特点及影响1．原因(1)先进的中国人为救国救民，积极兴办近代交通业，促进中国社会发展。(2)列强侵华的需要。为扩大在华利益，加强控制、镇压中国人民的反抗，控制和操纵中国交通建设。(3)工业革命的成果传入中国，为近代交通业的发展提供了物质条

件。2．特点(1)近代中国交通业逐渐开始近代化的进程，铁路、水运和航空都获得了一定程度的发展。(2)近代中国交通业受到西方列强的控制和操纵。(3)地域之间的发展不平衡。3．影响(1)积极影响：促进了经济发展，改变了人们的出行方式，一定程度上转变了

人们的思想观念；加强了中国与世界各地的联系，丰富了人们的生活。(2)消极影响：有利于西方列强的政治侵略和经济掠夺。1．李鸿章1872年在上海创办轮船招商局，“前10年盈和，成为长江上重要商局，招商局和英商太古、怡和三家呈鼎立之势”。这说明该企业的创办()A．打破了外商对中国航运业的

垄断B．阻止了外国对中国的经济侵略C．标志着中国近代化的起步D．使李鸿章转变为民族资本家解析：李鸿章是地主阶级的代表，并未转化为民族资本家；洋务运动标志着中国近代化的开端，但不是具体以某个企业的创办为标志；洋务运动中民用企业的创办在一定程度上抵制了列强的经济侵略，但是并未

能阻止其侵略。故B、C、D三项表述都有错误。答案：A二、近代以来交通、通讯工具的进步对人们社会生活的影响(1)交通工具和交通事业的发展，不仅推动各地经济文化交流和发展，而且也促进信息的传播，开阔人们的视野，加快生活的节奏，对人们的社会生活产生了深刻影响。(

2)通讯工具的变迁和电讯事业的发展，使信息的传递变得快捷简便，深刻地改变着人们的思想观念，影响着人们的社会生活。2．清朝黄遵宪曾作诗曰：“钟声一及时，顷刻不少留。虽有万钧柁，动如绕指柔。”这是在描写()A．电话B．汽车C．电报D．火车解析：从“万钧柁”

“动如绕指柔”可推断为火车。答案：D[典题例析][例1]上海世博会曾吸引了大批海内外人士利用各种交通工具前往参观。然而在19世纪七十年代，江苏沿江居民到上海，最有可能乘坐的交通工具是()A．江南制造总局的汽车B．洋人发明的火车C．轮船招商局的轮

船D．福州船政局的军舰[解析]由材料信息“19世纪七十年代，由江苏沿江居民到上海”可判断最有可能是轮船招商局的轮船。[答案]C[题组冲关]1．中国近代史上首次打破列强垄断局面的交通行业是()A．公路运输B．铁路运输C．轮船运输D．航空运输解析：根据所学1872年李

鸿章创办轮船招商局，这是洋务运动中由军工企业转向兼办民用企业、由官办转向官督商办的第一个企业。具有打破外轮垄断中国航运业的积极意义，这在一定程度上保护了中国的权利。据此本题选C项。答案：C2.右图是1909年《民呼日报》上登载的一幅漫画，其要表达的主题是()A．帝国主义掠夺中国铁

路权益B．西方国家学习中国文化C．西方列强掀起瓜分中国狂潮D．西方八国组成联军侵略中国解析：从图片中可以了解到各国举的灯笼是火车形状，20世纪初的这一幅漫画正反映了帝国主义掠夺中国铁路权益。B项说法错误，C项不能反映漫画的主题，D项时间上不一致。答案：A[典题例析][例2

](2010·福建高考)上海是近代中国茶叶的一个外销中心。1884年，福建茶叶市场出现了茶叶收购价格与上海出口价格同步变动的现象。与这一现象直接相关的近代事业是()A．电报业B．大众报业C．铁路交通业D．轮船航运业[解

析]材料主要反映了信息交流的快捷，故选A。[答案]A[题组冲关]3．假如某爱国实业家在20世纪初需要了解全国各地商业信息，可采用的最快捷的方式是()A．乘坐飞机赴各地了解B．通过无线电报输送讯息C．通过互联网D．乘坐火车

赴各地了解解析：本题考查中国近代物质生活的变迁。注意题干信息“20世纪初”“最快捷的方式”，因此应选B，火车速度远不及电报快。20世纪30年代民航飞机才在中国出现，互联网出现在20世纪90年代。答案：B4．下列不属于通讯工具变迁和电讯事业发展影响的是()A．信息传递快捷简便B．改变着

人们的思想观念C．阻碍了人们的感情交流D．影响着人们的社会生活解析：新式通讯工具方便快捷，便于人们感情的沟通和交流。答案：C关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)近代交通由传统的人力工具逐渐演变为机械动力牵引的新式交通工具，火车、汽车、电车、轮船

、飞机先后出现。(2)通讯工具由传统的邮政通信发展为先进的电讯工具，有线电报、电话、无线电报先后发明。(3)近代以来，交通、通讯工具的进步，推动了经济与社会的发展。关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革

命顺应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)1911年，革命党人发动武昌起义，辛亥革命爆发，随后建立了中华民国，颁布了《中华民国临时约法》；辛亥革命是中国近代化进程的里程碑。(2)1924年国民党“一大”召开，标志着第一次关键词——交通和通讯不断进步、辛亥革命和国民大革命顺

应时代潮流图说历史主旨句归纳(1)20世纪初，孙中山提出“民族、民权、民生”三民主义，成为以后辛亥革命的指导思想。(2)三民主义没有明确提出反帝要求，也没有提出废除封建土地制度，是一个不彻底的资产阶级革命纲领。(3)1924

年，孙中山将三民主义发展为新