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休克的诊断和治疗西安惠安医院瑚谦2019年1月休克的概念⚫休克是机体受到强烈的致病因素引起机体有效循环血量相对或绝对不足，导致生命重要器官缺血、缺氧或组织氧及营养物质利用障碍，以微循环灌注不足和细胞代谢紊乱、

器官功能受损为主要表现的临床综合症。是一综合症。是临床常见的危重症特点：1、总有原发病表现；2、伴有低血压；3、呈进行性发展；4、有组织灌注不足的临床表现：尿量少、精神意识的改变等。休克的分类⚫1、低血

容量性休克：烧伤、创伤、失血、失液性休克⚫2、分布性休克：感染性休克、神经原性休克、过敏性休克、中毒性休克。⚫3、心源性休克：心肌梗死、心力衰竭、严重的心律失常。⚫4、梗阻性休克：肺栓塞、心包缩窄或心包填

塞。休克的病因和发病机制⚫维持正常循环的基本条件：足够的循环血量+良好的泵+良好的血管张力+畅通的心血管系统⚫一、低血容量性休克：⚫基本机制：循环容量的丢失。如各种失血、失液（创伤大出血、内脏破裂出血

、大面积烧伤、呕吐、腹泻、利尿、大量抽胸腹水等）引起血、水电解质的大量丢失，循环血量不足，不足以维持正常的循环。糖尿病高渗状态休克的病因和发病机制⚫二、分布性休克：⚫基本机制：血管收缩舒张调节功能的异常。脊髓损伤或麻醉药物的过量、感染、药物或其它物质

的过敏，使血管舒缩功能失常，容量血管扩张、循环血量相对不足，导致组织低灌注。休克的病因和发病机制休克的病因和发病机制⚫三、心源性休克：⚫基本机制：泵功能衰竭。急性心肌梗死、急性心力衰竭、严重心律失常等由于泵的功能衰竭导致心排血量

下降，引起循环灌注不足。急性心梗：大面积、透壁型、乳头肌或腱索断裂、室壁穿孔、急性心包填塞。心理失常：极速房颤、室上速、室性心动过速等。⚫四、梗阻性休克：⚫基本机制：血流的主要通道受阻，导致心排出量减少，循环灌注不良。如中心静脉梗阻、肺动脉

栓塞、张力性气胸、心脏瓣膜狭窄、主动脉夹层动脉瘤、心包缩窄或填塞等，或对回心血量、或对心排出量产生影响，使心排量下降。休克的病因和发病机制休克的病因和发病机制⚫梗阻性休克⚫回心血量↓：腔静脉梗阻、心包缩窄、心包填塞、张力性气胸、PEEP;⚫心排出量

↓：肺动脉栓塞、瓣膜狭窄、心室流出道梗阻；休克的病理生理一、微循环改变：休克早期：少灌少流休克中期：多灌少流休克晚期：不灌不流二、代谢变化：主要是表现为组织灌注不足、细胞缺氧、组织无氧代谢。代谢性酸中毒。休克的病理生理三、脏器的继发性损伤：1、肺：呼吸浅促---呼吸衰竭—ARDS2、肾：少

尿、无尿。3、心：心肌损害4、脑：脑细胞缺氧、CO2储留，脑水肿等，引起意识障碍5、胃肠道：胃肠道出血、糜烂、溃疡等休克的临床表现⚫休克的临床分期：休克早期休克中期休克晚期休克早期⚫在原发病症状和体征为主情况下，出现轻度兴奋征象：意识尚清，但焦虑烦躁，

精神紧张，皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀，伴恶心呕吐，心率加快，呼吸频率增加，脉细速，血压尚正常，甚至稍高或稍低，脉压缩小，尿量减少。（一旦血压降低已进入中期)休克中期⚫患者烦躁，或表情淡漠，呼吸表浅，末梢循环差，心音低钝，脉细弱，SBP低于

90~80mmhg,原有高血压者收缩压较原有水平下降３０％以上，脉压小于20mmHg,皮肤湿冷、发花，尿少或无尿；如原有高热病人体温骤降，大汗，血压骤降，意识由清晰转为模糊，亦提示休克进入中期.休克晚期⚫意识模糊或昏迷，皮肤苍白或肢体青紫、厥冷，脉搏摸不清，收缩

压50~60mmHg以下，尿少或无尿。并出现急性神功衰竭、显著的心脏损害、脑水肿等。血压脉搏尿量诊断条件１、发生休克的病因；２、意识异常；３、脉搏快，超过１００次／分钟；４、四肢湿冷、胸骨部位皮肤指压阳性、皮肤发花、粘膜苍白、紫绀，尿量少<１７ml/h或无尿

；５、收缩压<80/50mmhg；6、脉压<２０mmhg；７、原有高血压者收缩压较原有水平下降３０％以上；⚫符合１＋（２３４中两项）＋（５６７中一项）即可诊断！休克指数的应用⚫休克指数＝脉搏／收缩压（mmHg）正常值0.5-0.7<0.5表示无休克，＞1为有休克休克指数为１，失血量约为循

环量23%(成人1000ml)为1.5，失血量约为循环量33%(成人1500ml)为2，失血量约为循环量43%(成人2000ml）强调重点⚫最重要的是要早期诊断；⚫单纯根据血压下降诊断休克已太迟；⚫如有创伤、失血、脱水、手术后出现意识障碍、

烦躁不安、反应迟钝、心动过速、脉压缩小、出冷汗、尿量减少、末梢循环差，均应想到已发生休克；⚫一看：看意识、肤色甲床、颈静脉、呼吸⚫二摸：摸肢体温度、湿度和脉搏⚫三测：测血压和脉压⚫四量：尿量诊断思路休克的早期

诊断至关重要！！特殊监测⚫中心静脉压CVP:⚫肺动脉嵌压PAWP:⚫心排血量和心脏指数CO、CI:⚫动脉血气分析:⚫动脉血乳酸盐测定:⚫胃粘膜内pH休克的鉴别诊断⚫1、昏迷、意识不清：⚫2、晕厥：⚫3、晕针：⚫4、原发性体制性低血压

休克的救治⚫处理原则：早期诊断、抢时治疗告危、扩容、纠酸、升压、治因、监护？⚫1、扩容（液体复苏、容量复苏）容量复苏的常用液体------------------------------------------------

-----晶体溶液天然胶体人工胶体生理盐水全血706乳酸林格液血浆低右平衡盐白蛋白明胶其他电解质溶液⚫高张盐溶液复苏高渗盐注射液（HS7.5%、5%、3.5％、3%氯化钠）11.2％乳酸钠？脑桥中央髓鞘溶解症？容量复苏容量复苏晶胶之争．．．．．配合使用⚫胶体扩容（优点为液量少，组织细胞水肿轻，灌注

更有效，维持作用持久）⚫晶体维持生理需要量（为开始复苏的首选和主要选择）液体复苏的速度⚫一般补液的速度一定要快休克尤其是低血容量休克，进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以维持组织灌注。⚫静脉通路的重要性必须迅速建立至少两条

大内径的快速外周静脉通路2、纠正酸中毒⚫给予NaHCO3的量?一般给予5%NaHCO3溶液，可按下列公式计算：5%NaHCO3毫升数=[24-测得二氧化碳结合力值]×体重（kg）×1/2首剂使用计算量的1/3~2/3量，以后在2~4小时内依病

情而再行补入⚫何时给？3、血管活性药物的应用⚫低血容量休克的病人一般不常规使用血管活性药，研究证实这些药物有进一步加重器官灌注不足和缺氧的风险⚫临床通常仅对于足够的液体复苏后仍存在低血压或者输液还未开始的严重低血压病人才考虑应用血管活性药应用注意事项：应尽可能在补

足血容量基础上使用，从小剂量用起，注意纠正酸中毒，必须配合病因和其他治疗措施多巴胺⚫首选⚫不同剂量作用不同：–低剂量（2～5μg/kg/min）主要激活多巴胺受体，扩张肾血管，达利尿作用；–中等剂量（5～10μg/k

g/min）兴奋β1受体，使心肌收缩力增强，心率增快，房室传导加速；–大剂量（＞10μg/kg/min）主要兴奋α受体，体循环阻力增加，血压升高。⚫根据病人血压情况调整用量，使收缩压维持在90mmHg左右。必要时加用其他升压药物如间羟胺、去甲肾上腺素。⚫根据情况多巴胺

和间羟胺(阿拉明)同用。间羟胺量：0.5~8ug/kg.min多巴胺1支20mg间羟胺1支10mg⚫多巴酚丁胺多巴酚丁胺作为β1、β2受体激动剂可使心肌收缩力增强，同时产生血管扩张和减少后负荷。用于充分液体复

苏后心排出量小、血压仍偏低的休克。量：一般2~10ug/kg.min,最大可用至：20ug/kg.min⚫去甲肾上腺素、肾上腺素去甲：1~8ug/min,肾上腺素：1~20ug/min。仅用于难治性休克，其主要效应是

增加外周阻力来提高血压，同时也不同程度地收缩冠状动脉，可能加重心肌缺血.4.糖皮质激素有抗休克、抗毒素、抗炎症反应、抗过敏、扩血管、稳定细胞膜、抑制炎性介质等作用。各类休克救治中都可应用。一般用于过敏性休克、经充分的液体复苏血压仍低的感染休克及低血容量性休克。氢化可的松：10

0~300mg/日，分2~3次，一般一日不超过300mg.地塞米松10~30Mg/日。5.内啡肽拮抗剂的使用纳洛酮是阿片受体拮抗剂，降低血中β-内啡肽（β-EP），提高左心室收缩压及增高血压作用，从而可提高休克存活率。0.4~0.8静注或0.8~1.2入液体静

点。6、应激性溃疡的防治⚫所有休克都要预防和治疗应激性溃疡，在提高胃液ph值方面，质子泵抑制剂比H2受体拮抗剂更有效。奥美拉唑40Mg静注或静点，日1~2次。7、病情监测主要监测的内容及休克纠正要求达标的范围⚫精神及意识状态：意识转清、患者由烦躁转

安静⚫皮肤温度、色泽：皮肤红润、肢体温暖⚫血压：包括脉压差。血压检测正确？要求血压维持在90/60mmHg以上，压差维持在25mmHg以上⚫脉搏（心率）：包括脉率（心率）、脉搏充盈度.要求心率﹤100次/

分，脉搏有力⚫尿量：要求量﹥25~30ml/h导尿？⚫指脉氧：90~95%以上⚫功能及生化指标：全导心电图、肝肾功、电解质、心肌酶8、病因治疗⚫止血⚫手术⚫急诊PCI⚫抗感染⚫抗过敏●●●●●●各类型休克的治

疗⚫低血容量性休克一、液体复苏：迅速恢复有效循环血量是治疗的关键时间休克病人多需超量补液速度1、液体的速度：每分钟5~8毫升或以上（75~120滴/分↑）力争在1~2小时内使血压回升。2、缺啥补啥：晶体、人工胶体、血浆、浓缩红细胞、全血低血容量性

休克治疗⚫二、血管活性药物：⚫在液体总量给予3000~4000毫升时血压仍不回升会不稳定，再给与。6h复苏目标：1、中心静脉压8~12mmhg;2、平均动脉压＞65mmhg;3、尿量＞0.5ml/kg.h

;4、ScvO2或SvO2＞70%.全身炎症反应综合症（SIRS）:1、体温＞38度或＜36度；2、心率＞90次每分；3、呼吸＞20次每分；4、白细胞＞12000或＜4000.脓毒症、感染综合症(Sepsis):由感

染引起的SIRS。脓毒休克、感染性休克（Septicshock）:感染性休克的治疗感染性休克的治疗1.控制感染是救治感染性休克主要环节，在无明确病原菌前，一般应以控制革兰阴性杆菌为主，兼顾革兰阳性球菌和厌氧菌，宜选用杀菌剂，避用抑菌剂。要求在确诊为感染的1小时内立即使用抗生素，

早期根据经验性用药使用抗生素，要求使用能覆盖可能致病菌的强有力的广谱抗生素。在使用抗生素之前留取病原学培养物。48~72小时后尽可能按培养结果选用细菌敏感抗菌药。其它：手术、清创等2.扩容治疗感染性休克时均有血容量不足，根据血细胞压积、CVP和血流动力学监测选用补

液种类，掌握输液速度，原则上晶体、胶体交叉输注。（指南）有低血容量的感染性休克，在30分钟内输入液体500~1000Ml晶体液或300~500ml胶体液。同时根据病人反应的情况及负荷情况决定是否再给与

快速补液。感染性休克的治疗3.合理运用血管活性药（血管扩张剂）多巴胺、间羟胺、去甲、多巴酚丁胺、酚妥拉明、硝普钠、东莨菪碱、654-2血管扩张剂？4.肾上腺皮质激素5.纠正酸碱、水、电解质失衡心源性休克治疗⚫心源性休

克死亡率高。近20年来取得一些进展，但心原性休克病死率仍高达70％～90％。⚫急性冠脉综合症并休克：近年来，冠状动脉的介入技术及其他手术的积极开展，使急性冠脉综合征并心原性休克的死亡率明显降低。大规模临床试验显示，急性心

肌梗死早期溶栓治疗及PCI、主动脉内囊反搏等综合治疗，可明显降低心原性休克的死亡率。心源性休克治疗绝对卧床休息、给氧，防止输液量过多、速度过快1.病因治疗2.血管活性药与血管扩张剂联合使用3.控制补液量，注意输液速度4.强心药在急性心肌梗死发病24h以内原则不主

张使用，临床趋向多用血管扩张剂和非洋地黄正性肌力药物。5.肾上腺皮质激素6.心肌保护药心源性休克治疗⚫心律失常致休克：室性心动过速：可达龙静注室上速：西地兰、异搏定静注⚫心包积液、心包填塞：过敏性休克治疗1.肾上腺素发现过敏性休克时，

立即注射肾上腺素，小儿每次用1／1000浓度0.02~0.025ml/kg，成人用0.5～lmg肌注，也可在原来注射药物处肌肉注射，以减少致敏药物的吸收，同时又有抗过敏作用。肾上腺素的作用短暂，如首次注射后不见效果，可

考虑的10～15min内重复注射2.肾上腺皮质激素：氢化可的松100mg静点,或地塞米松10~20mg静注.3.脱敏药：异丙嗪25~50Mg、苯海拉明20~40mg肌注4.氧气吸入5.输液问题休克护理要点⚫给予吸氧、严密监测生命

体征。⚫持续心电监测，监测血氧饱和度等。⚫保持静脉输液通畅至少要建立两条静脉通道，必要时静脉置管，可快速补充血容量，中心静脉置管可随时监测CVP等数据;休克护理要点⚫体位：宜取头和腿均抬高30℃角或与平卧位

交替。腿抬高有助于静脉回流，头抬高使呼吸接近生理状态。护理中尽量避免搬动患者。过多搬移患者可使休克加重。休克护理要点⚫严密观察病情变化：严密监测血压，注意末梢循环、脉搏、尿量等，准确记录出入量。⚫观察给药

情况：注意药物的疗效、副反应、特别是血管活性药给予后的变化。输液速度的变化等。谢谢聆听