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休克与监护医学知识专题讲座主要内容◼休克的概念◼休克的分类◼休克的临床表现◼休克的监测◼休克的治疗2休克与监护医学知识专题讲座休克休克的概念3休克与监护医学知识专题讲座休克的实质：氧供不足,急性氧代谢障碍休克的概念有效循环血量↓细

胞代谢障碍组织灌注不足器官功能受损休克—综合症4休克与监护医学知识专题讲座1足够的血容量2有效的心排血量3正常的血管功能？5休克与监护医学知识专题讲座血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足血流动力学6休克与监护医学知识专题讲座血容量心泵功能

血管容量休克休克的发生7休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致血容量？◼显性丢失失血：外伤、手术、胃肠道出血等失血浆：烧伤失体液：呕吐、腹泻、利尿、脱水◼不显性丢失第三间隙：如肠梗阻时体液在肠内血管外组织间隙

8休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致心泵功能心排血量不足？每分心输出量＝每搏输出量×心率↓前负荷、后负荷、心缩能力心缩能力：心肌梗死、心衰等心率：严重心律失常心包缩窄或压塞、心瓣膜狭窄等9休克与监护医学知识专题讲座哪些病因可导致血管容量？◼感染：

严重感染引起，常见于革兰阴性菌Ｇ-菌→内毒素入血液→毛细血管扩张、通透性增加→血容量相对不足◼过敏：人体对某些生物性或化学性物质发生过敏反应，肥大细胞与嗜碱性粒细胞释放组织胺→微血管扩张、通透性增加→血容量相对不足◼神经

源性：外伤、剧痛、脑脊髓损伤、麻醉意外→血管张力降低→毛细血管扩张→血容量相对不足10休克与监护医学知识专题讲座休克的分类(TypesofShock)11休克与监护医学知识专题讲座休克的分类(TypesofShock)按休

克的血流动力学低血容量休克(HypovolemicShock)hemorrhage,burns,fluidloss心源性休克(CardiogenicShock)acutemyocardialinfarction,co

ngestiveheartfailure,arrhythmias血管源性休克(VasogenicShock)Sepsis,anaphylaxis,CNSdamagetovasomotorcenter12休克与监

护医学知识专题讲座诊断根据病史、临床表现、各种监测检查结果早发现早想到13休克与监护医学知识专题讲座应对休克时机体的应对与临床表现代偿与失代偿14休克与监护医学知识专题讲座休克分期——微循环的变化*休克代偿期—微循环收缩期，缺血性缺氧期*休克抑制期—微循环扩张期，淤血性缺

氧期*休克失代偿期—微循环衰竭期,DIC期15休克与监护医学知识专题讲座(1)代偿期-微循环收缩期1、微循环特点：少灌少流,灌少于流微循环的流入端微动脉、后微动脉和毛细血管前括约肌收缩，微循环的流出端即微静脉仅轻度收缩或无明显变化。16休克与监护医学知识

专题讲座代偿期-微循环收缩期微循环缺血缺氧的机制循环血量↓→BP（Bloodpressure）↓↓交感-肾上腺系统兴奋→儿茶酚胺↑↓毛细血管前括约肌收缩→微循环血量↓毛细血管内压↓↓组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注不足→细胞缺氧17休克与监护医学知识专题讲

座代偿期-微循环收缩期病因→循环血量↓→血压↓交感-肾上腺系统↑儿茶酚胺↑垂体后叶抗利尿激素↑心脏收缩力↑心率↑肾素-血管紧张素-醛固酮↑醛固酮↑肾小管水、钠重吸收↑血容量↑静脉收缩回心血量↑心输出量↑内脏、皮肤等血管动脉收缩血管阻力↑血压↑1

8休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期上述代偿反应的结果*提高灌注压*保存体液*体液重新分布保证心、脑重要器官的灌注19休克与监护医学知识专题讲座代偿期-微循环收缩期临床表现休克病因交感-肾上腺系统兴奋儿茶酚胺分泌心率心肌收缩力腹腔内脏、皮肤等小血管收缩腹腔内脏缺

血皮肤缺血汗腺分泌CNS兴奋尿量肛温皮肤苍白四肢冰冷出汗烦躁不安脉搏细速脉压20休克与监护医学知识专题讲座1、微循环特点：灌而少流，灌大于流微动脉和毛细血管前括约肌舒张，前阻力降低，毛细血管开放数目数多。同时血细

胞在微静脉中粘附、聚积，微循环后阻力增大(2)抑制期-微循环扩张期21休克与监护医学知识专题讲座抑制期-微循环扩张期休克继续发展组织缺氧→缺氧代谢→酸性产物↑毛细血管前括约肌扩张、后括约肌仍收缩血液淤积于微循环→循环血量进一步↓休克加重毛细血管壁细胞缺氧→通透性↑血浆成分漏出血管外→血

液浓缩、粘稠度↑22休克与监护医学知识专题讲座抑制期-微循环扩张期临床表现微循环淤血回心血量心输出量肾血流量脑缺血淤血血细胞粘附动脉血压少尿或无尿神志淡漠昏迷皮肤紫绀肾淤血23休克与监护医学知识专题讲座1、微循环特点：不灌不流，麻痹、衰竭微循环血管反应性显著降低，进而丧失，麻痹扩张。血

细胞黏附和聚集加重，呈现“淤泥状”，常伴有大量微血栓形成。微循环灌流量严重降低。（3）休克失代偿期IrreversiblePhase24休克与监护医学知识专题讲座失代偿期-微循环衰竭期毛细血管内血液淤积、粘稠度↑及酸中毒↓红细胞、血小板易发生凝聚→微血栓↓弥漫性血管内凝血（DIC）↓

血液停滞、细胞缺氧↑→溶酶体破裂→细胞自溶↓器官功能损害DIC消耗凝血因子，激活纤溶系统→弥漫性血管内出血→休克恶化。（DIC-disseminatedintravascularcoagulation）25休克与监护医

学知识专题讲座失代偿期-微循环衰竭临床表现：重要器官功能衰竭器官功能障碍心----心力衰竭；肺----早期呼吸加速，晚期ARDS；肾----急性肾衰；其它：脑、肝、消化道功能障碍等。多器官衰竭--2个或2个以上器官功能障碍的综合症。26休克

与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害*冠状动脉灌注不足——心肌受损*酸中毒、高血钾——抑制心肌*心肌抑制因子——心肌收缩力*心肌微循环血栓——心肌坏死◼心脏功能损害27休克与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害◼肺功能损害灌注压↓肺毛细血管内皮细胞损害——肺水肿肺上皮细胞受损——肺不

张急性呼吸窘迫综合征（ARDS-acuterespiratorydistresssyndrome）28休克与监护医学知识专题讲座内脏器官的继发性损害◼肾功能受损*休克代偿期—尿量减少*休克进展—皮质缺血坏死—急性肾衰—尿少甚至无尿29

休克与监护医学知识专题讲座◼脑功能受损BP↓→脑灌注不足→脑缺O2→脑水肿酸中毒→血管通透性↑→脑水肿◼胃肠道功能受损Bp↓肠粘膜上皮C屏障受损胃肠道缺血及再灌注损伤→胃黏膜受损肠道细菌移位内脏器官的继发性损害30休克与监护医学知识专题讲座诊断根据病史、临床表现、各种监测检

查结果早发现早想到早诊断32休克与监护医学知识专题讲座休克的监测重要性了解病情的严重程度判断抢救措施的效果33休克与监护医学知识专题讲座一般监测1神志反映脑灌注2皮肤温度及色泽反映体表灌注3血压持续下降，收缩压＜90mmHg，脉压差＜20mmHg，示休克存在。4脉率5尿量反

映肾灌流量，借此反映组织灌流量。尿量＜30ml/hr，比重↑，示休克存在。6血色素或血球压积34休克与监护医学知识专题讲座特殊监测1心电图（ECG）2直接动脉测压3中心静脉压（CVP：Centralvenouspressure）4肺动脉楔压（PCWP）5心排出量（CO：cardiacout

put）心脏指数（CI:cardiacindex）6动脉血气分析（gasesanalysisofarteryblood）7混合静脉血氧饱和度（SvO2）8动脉血乳酸测定9胃粘膜pH监测（pHi：intramucosalpH）35休克与监护医学知识专题讲座

特殊监测1心电图（ECG）显示瞬时心率、心律、心肌缺血2直接动脉测压迅速反映BP变化3中心静脉压（CVP：Centralvenouspressure）正常值5-10cmH2O指导补液治疗36休克与监护医学知识专题讲座

特殊监测4肺动脉楔压（PCWP-Pulmonarycapillarywedgepressure）反映左心室前负荷正常值6-15mmHg5心排出量（CO-cardiacoutput）心脏指数（CI-cardiacindex）反映心脏功能正

常值：CO4-6L/minCI2.5-3.5L/min.M237休克与监护医学知识专题讲座特殊监测6动脉血气分析反映肺功能和酸碱平衡pH7.35-7.45mmHgPaO280-100mmHgPaCO23

5-45mmHgBE±3mmol/dl38休克与监护医学知识专题讲座特殊监测7混合静脉血氧饱和度正常值75%反映组织灌流和氧合8动脉血乳酸测定估计休克的严重程度及预后正常值1-1.5mmol/L持续升高，示病情严重，预后不佳。9胃粘膜pH监测反映组

织灌注39休克与监护医学知识专题讲座原因+不同阶段——相应措施原则：补充血容量恢复细胞组织灌注（一）一般紧急治疗:1、尽快控制出血2、保证通畅的呼吸道3、安静、少搬动4、取头和躯干抬高20-30°以增加回心血

量5、保暖、吸氧6、建立有效的静脉通路，维持血压休克的治疗40休克与监护医学知识专题讲座（二）补充血容量:1、补充已丧失量+扩大的血管床容量2、据监测,调节补液量和速度，CVP、Bp、尿量3、各种临床表现（三）积极处

理原发病消除引起休克的病因与恢复有效循环血量同等重要1、抗休克同时进行手术：内脏出血，绞窄肠梗阻，肠坏死等2、休克纠正后或好转,积极手术(穿孔，腹膜炎)41休克与监护医学知识专题讲座（四）纠正酸碱平衡失调:轻度酸中毒往往不需用碱性药重度休克时

,酸中毒会影响扩容效果,需用碱性药，测着补（五）血管活性药物的应用1、血管收缩剂：（1）去甲肾上腺素（2）间羟胺（3）多巴胺2、血管扩张剂:酚妥拉明,酚苄明(α受体阻断剂)阿托品,65423、强心药:西地兰,多巴胺42休克与监护医学知识专题讲座（六）治疗DIC,改

善微循环:诊断DIC，用肝素抗疑（七）皮质类固醇和其他药物:短期、剂量要大，静脉给药。1、阻断α受体,扩管,改善微循环2、保护细胞溶酶体,防止破裂3、加强心力,增加CO4、增强线粒体功能,防止WBC凝集5、促进糖异生,乳酸→葡萄糖,减轻酸中毒43休克与监护医学知识专题讲座治

疗-保护重要器官根本尽快补充血容量提高组织灌流量改善微循环肾脏：恢复容量后，尿少，利尿药。肺脏：气道通畅，吸氧，机械通气。心脏：CVP（PCWP）监测下补液。合理应用血管活性药。44休克与监护医学知识专题讲座45休克与监护医学知识专题讲

座