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休克的治疗专题讲座2休克的治疗专题讲座休克的治疗3休克的治疗专题讲座什么是血流动力学？血流+动力血流动力学——是研究血液及其组成成分在机体内运动特点和规律的科学。血流动力学治疗——与监测不同，是以血流

动力学理论为基础，根据机体实时状态和反应，进行以目标为导向的定量治疗。血流动力学治疗不限于休克，而涉及重症治疗从病因到预后的全过程。4休克的治疗专题讲座启示流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗5休克的治疗专题讲座一、流量指标的

最高优先等级流量是核心，是准则有效循环血量减少/氧输送不足——流量改变流量是关键，是基础“血压正常的休克”BP的主要作用是将CO分配到机体各个器官，而CO是BP形成的前提心室-动脉偶联液体复苏——VR增加——CO增加血流动力学指标可多层面定性或定量应用张力性容量、非张力性

容量、MSFP6休克的治疗专题讲座流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗7休克的治疗专题讲座二、右心功能从幕后走到台前遮挡在左心阴影里的右心8休

克的治疗专题讲座左右心室的特点右心室肌肉薄、收缩力弱、顺应性高（急性扩张）正常时右心不足以使PAP>40mmHg降低CVP——VR=COVR不变时，予强心仍无法增加CO左心室肌肉厚、心缩力强、压力高9休克的治疗专题讲座右室压力负荷对左室的影响首先，右心室输出量的减少直接导致左心室输出量

减少；其次，右心室的压力变化会通过室间隔传导至左心室，当右心室舒张末压超过左心室舒张末压时，室间隔会在舒张期凸向左心室，左心室充盈随之降低，心输出量下降——“恃弱凌强”第三，右心室容量负荷通过心包压力的传导影响左心室的

输出量。10休克的治疗专题讲座流量指标的最高优先等级右心功能从幕后走到台前中心静脉压越低越好休克病因的血流动力学治疗11休克的治疗专题讲座三、中心静脉压越低越好12休克的治疗专题讲座新的理解、价值易获得，直接测量，干扰少，应用时间长CVP=容量—

—“CVP无用论”CVP=压力MSFP-CVP=VR=CO液体复苏——提高MSFP，而不是CVP13休克的治疗专题讲座重要认识转变将压力与容量分开，把CVP单纯看作压力，不是容量，更不是流量，是一个重要的认识转变。

CVP受右心功能和VR共同影响VR的影响因素：张力容量、静脉血管顺应性、静脉回流阻力、RAP（CVP）CVP越低越好！14休克的治疗专题讲座“高CVP是一种病”器官血流淤滞过高的液体负荷导致重症患者发病率和病死率升高ALI患者中，限制性输液，保持较低CVP有利于

预后，AKI更低心衰时，CVP与肾功能恶化程度相关——维持最低水平的CVP，不但有利于静脉回流，还可起到器官保护作用15休克的治疗专题讲座四、休克病因的血流动力学治疗低容量性休克：循环容量绝对减少心源性休克：泵动力不足分布性休克：血流走向异常梗阻性休

克：血流主要通路受阻——均直接影响了血流动力学指标，治疗也必须根据血流动力学变化选择治疗方法并控制治疗程度17休克的治疗专题讲座初始原因的血流动力学治疗18休克的治疗专题讲座初始原因的血流动力学治疗休克的血流动力学治疗是目标导向的量化治疗，

根据目标指标的变化过程，确定治疗起点，推进和引导病程发展过程。19休克的治疗专题讲座继发原因的血流动力学治疗失血性原因导致的低容量性休克，经早期液体复苏和彻底止血后，如患者仍处于休克状态，通常已经不再

是低容量性休克，而可能是分布性休克或其他两类休克。分布性休克可以是组织低灌注或其他伴随因素的直接后果。20休克的治疗专题讲座超声对下腔静脉宽度和变异度的测量可预测液体复苏的有效性对心包、胸腔、甚至腹腔内积

液的发现可直接提出针对病因的治疗监测血乳酸或混合静脉血氧饱和度变化，反映休克的后果，则直接将对休克的治疗引向组织氧代谢水平21休克的治疗专题讲座22休克的治疗专题讲座休克实例75岁男性，主诉“排稀水样便2天，加重伴意识障碍2小时”；2天前出现排黄色稀

水样便，10余次／天，伴腹痛、发热，自测体温最高37.8，无呕吐，未及时诊疗，2小时前再次排便后家人发现意识模糊，反应迟钝，急诊我院，发病以来，进食量少，尿量不详。既往高血压病史，平素140-150/50-70mmHg23休克的治疗

专题讲座休克实例入院查体：T38，HR138次／分，Bp75/38mmHg，SPO2测不出，R30次／分，四肢末梢冰冷，双肺呼吸音粗，未闻及啰音，心律齐，未闻及杂音，腹肌软，全腹压痛，无反跳痛，肠鸣音活跃。血气

分析：PH7.30PaCO229mmHgPaO268mmHgBE—10mmol/lLac6.8mmol/l血压低，心率快，乳酸高，存在组织灌注不足，启动复苏24休克的治疗专题讲座快速评估诊疗流程确定休克：血压低，休克三体症（皮肤、尿量、神志），乳酸高500ml晶

体液体30min快速静滴，备去甲肾上腺素准备深静脉及有创动脉准备穿刺同时CCUE方案超声评估迅速获得一对血气结果明确休克类型，并制定治疗目标，评估疗效25休克的治疗专题讲座该患者快速输液后，心率降至110次／分，血压升至95/40mmHg

CVP3mmHg，HR110次／分，Gap11mmHg，ScvO255%，MAP65mmHg，Lac6.9mmol／lCVP5mmHg，HR90次／分，Gap5mmHg，ScvO272%，MAP70m

mHg，Lac7.2mmol／l根据基础血压，加量去甲肾上腺素将MAP提升至80mmHg，监测血乳酸降至5.8mmol／l26休克的治疗专题讲座目标与目的CVP5－6mmHg，HR90－100次／分MAP80mmHg乳酸应能逐步降至<2mmol／l27休克的治疗专题讲座重症超

声——可视化的听诊器28休克的治疗专题讲座小结血流动力学通过其理论进展影响着休克治疗的思路，又通过治疗思路上的系列监测指标使治疗成为定量的个体化治疗。临床血流动力学治疗不仅仅针对休克CRRT、机械通气、ECMO血流动

力学的影响在机体内无处不在，贯穿了重症治疗的全过程29休克的治疗专题讲座谢谢聆听！30休克的治疗专题讲座