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休克的容量治疗连云港市第一人民医院陈雪峰1休克概念•有害因素刺激机体导致有效循环血量不足,全身组织有效灌注急剧减少，各重要器官功能代谢紊乱和结构损伤为特征的综合症。2迅速恢复有效循环血容量•维持血液携带氧的功能•维持水电酸解平衡（内环境）•改善微循环及脏器灌注减轻全身性炎症反应综合征（SI

RS）预防或减少多脏器功能不全综合征（MODS）扩容的目的3如何进行扩容治疗1、扩容的药物2、扩容的方法3、扩容的目标4●生理盐水●林格氏液●高渗盐水●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血

制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白1扩容的药物5❖血制品需求量不断上升❖捐血量处于平台或正在减少❖血制品带来的风险也在激增❖必须有协商一致的成分输血标准血制品6●用于抢救时的输血指征：失血量大于全血容量30%●单纯扩

容，严禁使用血浆制品——“卫生部输血指南”扩容效果不理想●全血的血浆增量效力少，血液动力学改善并不理想●全血输入后血浆粘滞度增加，不利于改善微循环灌注并发危险性大●病原体传播：HCV、HBV、HIV●免疫抑制血制品不可单纯用于扩容7●贺斯

万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类●生理盐水●平衡盐液●高渗盐水8生理盐水平衡盐液林格、乳酸~、醋高渗盐水3%-7.5%晶体液晶体液种类9晶体液低廉扩容有效输注后即达峰能更好保护肾功能能较好维持水电平衡万一过

量能很快排出血管外晶体液等渗晶体液优点10只有一过性血流动力学稳定组织水肿、肺水肿毛细血管灌注不良晶体液2晶体液不足11①增加心肌收缩力②快速升高血压（数分钟即见效）③改善微循环；④减轻组织水肿；⑤利尿；⑥高渗NaCl与胶体的配伍可提高疗效、延长作用时间晶体液3高渗液主要作用12●

生理盐水●林格氏液●贺斯万汶●明胶●右旋糖酐晶体●全血●红细胞●血浆血及血制品胶体天然胶体人工胶体●白蛋白液体复苏种类13天然胶体—白蛋白•它是一个天然的血浆蛋白，很长时间被认为是对病人最有益的液体，作为评

价其它液体的金标准。•但有些人天生没有白蛋白，他们当中有些人也无症状14临床比较一致的做法•不应作为常规的容量扩张剂•不应作为营养药物使用–营养不良的危重病人应当重视营养治疗•临床主要用于纠正低蛋白血症–补充白蛋白的指征：25？30？35？151915WorldWarⅠ1945WorldWar

Ⅱ1970WarInVietnam明胶GELATI右旋糖苷DEXTRAN羟乙基淀粉HES人工胶体发展简史16①三大类：交联明胶、尿联明胶、琥珀明胶②扩容维持时间短③动物源性，存在过敏和传染病的可能④最近几年其临床应用也逐渐减少明胶

人工胶体发展简史17•蔗糖经肠膜状明串珠菌发酵后生成的高分子葡萄糖聚合物•临床有6％右旋糖苷70和10％的右旋糖苷40两种•扩容效果与其它胶体溶液相比并无明显差别•明显减少凝血因子和损害血小板功能，引起凝血功能

紊乱，并且它的过敏反应发生率高、程度重•右旋糖苷已有逐渐退出临床使用的趋势右旋糖苷人工胶体发展简史18•玉米淀粉改造而成，是一种环保型血浆代用品•结构和糖原相似，过敏发生率远低于右旋糖酐•无生物制品的传染病威胁•治疗费用相对较低，日益受到临床欢迎•扩容强度主要决定于体内分子量大小，低分子量

扩容强度小•体内停留时间主要由HES羟乙基化程度(以平均克分子取代级Ms表示)决定，高取代级体内停留时间过长可能会发生凝血机制受损和体内蓄积羟乙基淀粉人工胶体发展简史706代血浆HES19过敏及电解质影响干扰凝血系统蓄积及肾损害胶体液2胶体液不足20理想的人工胶体

应具备以下条件：•扩容持久——高效性•清除完全——药代性•无副作用——安全性“万汶+平衡盐”•使用方便——实用性理想的人工胶体液万衡volulyte21•越早越好？•越多越好？•越快越好？•晶体胶体？2.扩容的方法221以往常用的失血性休克复苏方法始于20

世纪60年；规范在美国外科医师学院创伤生命支持高级训练课程中主要内容是：确认发生失血性休克，便立即和迅速地给予大容输液，要求维持血压在正常范围内，直至出血被制止，这个过程被描述为“stayandtreat”。停下来抢救2.1越早越好？231一些学者提出，在出血未被有效制止前

，应该尽快将伤员转送到有手术条件的医院，复苏只在即将手术前才开始进行，这个策略被称作“scoopandrun”。卷起来就跑越早越好？247早期复苏选择立即扩容①立即扩容可能延误决定性治疗（如外科手术）②在出血未被有效控制，为了提升血压大容量液

体复苏和可以导致持续出血氧输送不足酸中毒血液稀释凝凝血功能障碍凝血病体温下降低体温低温死亡三角256早期复苏选择延迟复苏2000年Turner等临床报告1309例创伤员生存率：早期复苏伤员89.6%,延迟复苏为90

.2%。TurnerJ,et[J].HealthTechnolAssess,2000,4:1-57.为什么？几乎没有悬念的对失血性休克给予立即和大容量液体复苏治疗方法竟然得到与预料相悖的结果。262.2输液量越多越好？充分复苏？27输液量

因病人而宜，有活动性出血的休克病人，出血未控制之前不主张早期快速给予大量的液体进行复苏，在到达手术室彻底止血前，给予一定量的液体维持机体的基本需要，在相应的手术处理后再进行常规液体复苏，此即限制液体复苏的

概念。输液量限制性液体复苏28活动性出血存在的情况下，应限制大量液体输入研究证实开放的血管口的出血量与主动脉根部和此部位的压力明显相关血压恢复后，小血管内已形成的栓塞被冲掉，导致重新出血随着血压的回升，

保护性血管痉孪解除，血管扩张出血输入的液体降低了血液粘稠度，增加了出血量输液量2293Burris等9项研究（1992—2000年）显示：以低血压为目标进行复苏的死亡率为20.3%（31/153），以正常血压为目标进行复苏的死亡率为60.9%（109/17

9），RR=0.33。新的复苏策略已经开始向临床推荐输液量可允许性低血压可允许性低血压(permissivehypotension）：即将血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平3042003年，美军总结

近10余年海外战争中救治经验，提出战时休克复苏方案：是否需要复苏依据伤员的意识和脉搏状态意识清楚、桡动脉有力，不须给予任何输液;对脉搏微弱和意识水平降低者应给予输液；复苏应使收缩压维持在80～85mmHg;复苏应给予小剂量的高渗

晶体或人工胶体液。早期复苏选择美军战伤休克的复苏方案314输液量低血压可允许维持的时间是多久？低血压时间越长，复苏的难度就越大，并发症就越多。维持血压的目标要考虑出血的严重程度，还要考虑完全复苏被延迟可能的时间。但目前还没有就血

压水平与机体可耐受时间的关系进行过深入的研究。低血压时间325输液量脑损伤（TBI):在死于创伤的伤员中，约60%与TBI有关，脑缺血是继发性脑损伤的重要原因之一。为避免脑缺血，平均动脉压至少>90～110mmHg。对伴有TBI的

休克伤员不推荐使用“可允许性低血压”。广泛的软组织挫裂伤、烧伤等低容量性休克的应用尚未进行研究，不宜将其推广到这些类型的创伤。限制性液体复苏的应用332.3扩容要先快后慢多快是好？34为何需要快速补液时间(hr)血管内容量35扩容治疗–安全限度•快速输液的严重并发症–充血性心力衰竭引起的肺水肿

•提示肺水肿的临床指标–PAWP–CVP36补液速度–实例1基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP70MAP75安全压力:CVP15mmH

gCVP12CVP13CVP14继续终止成功的快速补液37补液速度–实例2基础水平+10min+20min液体种类:RL输液速度:500ml/30min临床终点:MAP75mmHgMAP65MAP67MA

P60安全压力:CVP15mmHgCVP12CVP14CVP15继续终止不成功的快速补液38扩容治疗–输液速度•确定一定时间内的输液量–没有硬性规定•使用输液泵–600–1000ml/hr•SSC指南–晶体液500–1000ml/30min–胶体液300–500ml/30min39容量负荷试

验–判断标准(2-5原则)每10分钟测定CVP•CVP2mmHg继续快速补液•CVP2–5mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•CVP5mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWP•PAWP3mmHg继续快速补液•PAWP3–7mmHg暂停快速补液,等待10分钟后再次评估•

PAWP7mmHg停止快速补液402.4晶体和胶体如何选择？41主要取决于所选的液体！液体进入血管后是否一定为有效循环血容量的一部分？42输液种类1复苏液体选择复苏的液体选择方式是：晶体液为开始复苏的首选及主要选择；胶体液可在对晶体液复苏反应满意时加用；经济

方面考虑，优先使用非蛋白类胶体液。432创伤失血性休克是由于大量失血所导致的有效循环血量减少，多为全血容量的丢失，可根据伤员的伤情选择晶体、胶体。有严重脑外伤、肺挫伤时，晶体液适当控制，适当的输入胶体。常规

液体复苏：晶体与胶体比例为3：1输液种类44输液种类严重创伤复苏液体选择-1近年推荐的是：质量分数为7.5%的高渗盐水（HS）质量分数为7.5%的高渗盐水和6%的右旋糖酐混合液体（HSD）对合并TBI的

伤员更适用用量少、扩容指数高、组织水肿轻、血流动力学改善好，很有临床推广使用价值。45输液方法先快后慢，第一个半小时输入平衡液1500ml，万汶500~1000ml，休克纠正减慢输液速度，血压不回升可再快速输注平衡液1000ml，仍无反应，可输全血600～800ml，或

用7.5％盐水250ml，其余液体在6～8h内输入。输液速度和量必须依临床监测结果及时调整严重创伤复输液体选择-2146肺挫伤肺水肿，创伤后24h达高峰，大量输液可增加肺血容量和水含量，导致充血性肺不

张。输液方法2早期用胶体，提高血浆胶体渗透压，速尿利尿以降低肺毛细血管静脉压，减轻肺间质水肿，改善肺换气功能。严重型胸部伤液体复苏选择-147输液方法3纠正休克前提下控制输液量，除因创伤出血过多必须输血，一般尽量不输血，避免输库存血。严重型胸部伤液体复苏选择-2

合理容量支持，多高渗少低渗，多胶体少晶体，少盐水，控制24h出入量负平衡（-500～-1000ml），使肺保持相对“干”的状态。48液体选择•基础疾病•丢失液体种类•循环衰竭的严重程度•血清白蛋白水平•出血的危险性49•目标导向治疗；•在动态监测下进行；•根据病因病情和病程及

个体而定3扩容的目标50以往观点纠正血压作为终点多数医生血压正常、心率下降尿量恢复、四肢温暖目前观点纠正缺氧消除氧债1液体复苏评估复苏终点-1存在内脏缺氧可能发生MODS肾衰、上消化道出血512血乳酸碱缺失复苏终点-2液体复苏评估指标≤2mmol/L

胃粘膜内pH(pHi)正常值：pHi>7.30≤-6mmol/L，ARDS、MOF明显增加52总结•休克治疗的成功关键是病因治疗•容量治疗的失败预示着病情病程加重，往往需要进一步的抗休克治疗•容量治疗需动态监测血流参数•液体种类的选择要根据病因病情及个体53谢谢！

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