【文档说明】医学课件-头痛的常识你了解多少教学课件.ppt，共(82)页，1.547 MB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-257074.html

以下为本文档部分文字说明：

头痛Headache.1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念\临床表现&治疗本章重点.概念概念头痛(headache)是临床常见的症状局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮

上缘和枕外隆突连线以上).特发性头痛的概念◆要点提示特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可因影响头颈部痛觉结构的脑膜\血管&肌肉病变所致.■头痛病因颇多发病机制头痛病因颇多病因&发病机制◆颅内病变(脑肿瘤\脑出血\脑膜炎等)♦功能性或精神性疾病

,如紧张性头痛★全身性疾病◆发热◆癫痫大发作后◆鼻窦炎◆弱视&屈光不正.病因&发病机制头痛发病机制复杂头痛发病机制复杂♦颅内痛敏结构受刺激\压迫&牵张♦头颈部肌肉持续收缩♦颅内外动脉扩张\收缩&移位♦脑神经&颈神经受压\损伤\化学刺激等.病因&发病机制头部痛敏结构①颅内痛敏

结构◆三叉神经(V)\舌咽(IX)\迷走神经(X)◆静脉窦\脑膜前动脉&中动脉\颅底硬脑膜◆颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支◆脑干中脑导水管周围灰质&丘脑感觉核等.病因&发病机制头部痛敏结构②颅外痛敏结构◆颅骨骨膜

&帽状腱膜\头皮&皮下组织◆头颈部肌肉\颅外动脉&C2,3◆眼\耳\牙齿\鼻窦,口咽部&鼻腔粘膜等.病因&发病机制■头部痛敏结构♦小脑幕上部:三叉神经支配病变引起面部\额部\颞部&顶前部疼痛♦小脑幕下部(后颅窝):舌咽\迷走神经&C1-3神经支配病变引起枕部\耳后&

耳咽部疼痛♦脑实质本身\大部分软脑膜\蛛网膜\脑凸面硬脑膜\脑室室管膜\脉络丛\软脑膜静脉\颅内小血管&颅骨等无感觉神经纤维分布,对疼痛不敏感.头痛的分类①根据病因分为:■特发性头痛◆偏头痛◆丛集性头痛◆紧张性头痛■继发性头痛◆外伤\感染\肿瘤等所致

.国际头痛协会(2003)分类❖偏头痛❖紧张性头痛❖丛集性头痛❖原发性三叉神经痛等14类头痛的分类.问诊体检辅助检查CT&MRICSFEEG■问诊重点：①情绪\睡眠\职业状况,服药史\中毒史\家族史②发病急缓,发作时间\性质\部位\频

度\严重程度\持续时间\缓解&加重原因③先兆症状\伴随症状&共存的疾病④对日常生活\工作&社交的影响头痛的诊断.头痛发作时减轻&终止症状病因治疗对症治疗预防性治疗(慢性头痛反复发作)去除病因头痛的治疗.要点提示头痛诊

断&治疗的思路◼如患者的头痛已发生数年,通常为良性病因(如偏头痛或紧张性头痛),尽管急性发作时可伴明显的功能障碍◼最重要的是,确定目前的头痛与以往相似,还是代表新的疾病.第一节偏头痛(Migraine).反复发作的一侧&两侧搏动性头痛临床

常见的特发性头痛■概念偏头痛(Migraine).(1)遗传:约60%病人有家族史亲属偏头痛风险是一般人群的3-6倍家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式病因&发病机制病因家族性偏瘫型偏头痛--高度遗传外显

率常染色体显性遗传定位3个疾病基因位点:19p13,1q21,1q31.(2)内分泌与代谢因素:♦女性易患,常始于青春期♦月经期发作加频,妊娠期&绝经后发作减少\停止♦5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯酸等代谢异常影响偏头痛发生■病因病因

&发病机制.(3)某些食物可诱发♦奶酪(含酪胺)♦热狗&熏肉(含亚硝酸盐防腐剂)♦巧克力(含苯乙胺)♦谷氨酸钠(味精)♦红酒&葡萄酒禁食\紧张\情绪\月经\强光&药物可诱发(如口服避孕药,血管扩张剂如硝酸甘油)病因病因&发病机制.(1)传统血管学说♦偏头痛先兆症状-

-颅内血管收缩♦头痛--颅内\外血管扩张发病机制病因&发病机制.(2)神经血管假说：♦偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱♦刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛♦中缝背核是5-HT受体高聚集区,可能是

偏头痛发生器发病机制病因&发病机制.(3)5-HT能神经元异常学说:(是神经血管假说的补充)♦许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激剂♦急性发作期血小板中5-HT↓,尿中5-HT↑♦利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛♦睡眠可减少5-HT神经元点燃,终止

发作♦头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,服用5-HT受体激动剂水平降低病因&发病机制发病机制.疼痛传导的抑制机制(Inhibitionofpaintransmission)CGRP拮抗剂囊泡突

触CGPRCGPR受体突触后神经细胞三叉神经病因&发病机制第一课件网网站www.1kejian.com.1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)--典型偏头痛(classicmigraine)国际头痛协会(2003

)分类2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)3.可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征4.视网膜性偏头痛5.偏头痛的合并症6.很可能的偏头痛临床表现.1.女性占2/3以上,10岁前\20岁前\40岁前发病分别25%,55%,90%2.大多数患者有偏头痛家族史3.发作前

数h至数d伴前驱症状(呕吐\畏光\畏声\抑郁\倦怠),10%的患者有视觉&其他先兆4.发作频度不等,偶有持续性发作病例临床表现.有先兆偏头痛的临床表现临床表现.1.有先兆的偏头痛(migrainewithaura)(1)先兆期:♦视觉先兆常见,视野缺损\暗点\闪光,逐渐增大

向周围扩散及视物变形&物体颜色改变♦躯体感觉先兆,如一侧肢体&面部麻木\感觉异常,运动先兆少♦先兆持续数min~数h,复杂性偏头痛持续时间较长临床表现.1.有先兆的偏头痛临床表现.(2)头痛期:♦先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性

头痛,全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛♦伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等♦颞动脉突出,活动头颈部头痛加重,睡眠后减轻♦发作时间多为2h~1d,儿童持续2~8h♦频率不定,50%以上不超过1次/wee

k♦女性在妊娠第2周或第3季度&绝经后发作常缓解临床表现.(3)头痛后期头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,1~2d即可好转临床表现.♦临床最常见类型,约占偏头痛的80%♦无典型先兆,常见双颞部&眶周疼痛,可为搏动

性♦发作时常有头皮触痛,呕吐偶可终止头痛临床表现临床试验:压迫同侧颈动脉或颞浅动脉头痛可减轻2.无先兆的偏头痛(migrainewithoutaura)--普通偏头痛(commonmigraine).♦临床少见,多在儿童期发病♦偏瘫可为偏头痛先兆,单独发生&

伴偏侧麻木\失语♦偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等♦分两型家族型(多呈常染色体显性遗传)散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作)临床表现3.特殊类型偏头痛◼偏头痛发作期&头痛消退后伴明

显的神经功能缺损(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegicmigraine):.或称基底动脉偏头痛(basilararterymigraine)♦儿童&青春期女性较多见♦头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣

\构音障碍\双侧肢体麻木&无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状,提示椎-基底动脉缺血♦多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆,持续20~30min,后出现枕部搏动性头痛,常伴恶心\呕吐临床表现3

.特殊类型偏头痛(2)基底型偏头痛(basilarmigraine).◼指伴先兆延长的偏头痛♦症状与有先兆的偏头痛相同♦头痛发作过程中先兆仍持续存在,延续1h~1w♦神经影像学检查排除颅内器质性病变临床表现(3

)复杂型偏头痛(complicatedmigraine)3.特殊类型偏头痛.♦老年人&儿童可出现反复发作症状如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛,不伴头痛发作临床表现3.特殊类型偏头痛(4)偏头痛等位症(migraineequivalents).♦较少见,偏头

痛发作时&发作后头痛消退之际,头痛侧出现眼肌瘫痪,动眼神经最常见,可同时累及滑车&外展神经,持续数h~数w♦多有无先兆偏头痛病史♦注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹临床表现3.特殊类型偏头痛(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegiami

graine).♦45岁后发病,发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木失语&构音障碍等♦每次发作神经缺失症状基本相同,持续1min至72h临床表现3.特殊类型偏头痛(6)晚发型偏头痛(late-lifemigraine).♦偏头痛发作持续时间>72h,可有<4h的缓解期临床表现

4.偏头痛持续状态(statusmigrainosus).要点提示头痛的鉴别要点➢大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然➢偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛➢(须除外急性虹膜炎&青光眼的可能)➢颅内占位性病变为局灶性头痛,颅内压增高可

双枕&双额部疼痛➢紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适.各种头痛的特点:◆大多数偏头痛为单侧,丛集性头痛亦然◆偏头痛&丛集性头痛常见眼部&眼后疼痛(注意急性虹膜炎&青光眼可能)◆颅内占位性病变为局灶性

头痛,颅内压增高可双枕&双额部疼痛◆紧张性头痛多为双侧,常伴头部束带感&枕部不适诊断&鉴别诊断❖但单凭头痛特点不能确定可靠的病因.1.诊断♦根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查♦不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗♦脑部CT\MRI\MRA检查正常♦

排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊诊断&鉴别诊断.诊断&鉴别诊断☻根据国际头痛协会(2003)偏头痛诊断标准1)符合下述2~4项,发作至少5次以上2)每次发作持续4~72h(未经治疗&无效者)3)具有以下特征,至少2

项：①单侧性;②搏动性;③中至重度(影响日常活动);④上楼&其他类似日常活动使加重4)发作期间①恶心/呕吐;②畏光&畏声至少1项5)无器质性&其他系统代谢性疾病证据或虽有某种器质性疾病,但偏头痛初次发作与该病无密切关系(1)无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准.诊断&鉴别诊断1)至少有2次下述2

)项发作2)先兆包括至少以下一条,但无运动障碍:①完全可恢复的视觉症状②完全可恢复的感觉症状③完全可恢复的言语困难3)至少符合以下2条①双侧视觉症状和/或单侧感觉症状②至少一个先兆症状逐渐发展,时间超过5min和/或不同的先兆症状接连出现超过5min③每个先兆超过5mi

n并且少于60min4)在先兆期或先兆症状随后60min内出现符合无先兆性偏头痛的第2-4项标准的头痛5)不归因于其他疾患(2)有先兆的(典型)偏头痛诊断标准◼国际头痛协会(2003)诊断标准.诊断&鉴别诊断偏头痛\丛集性头痛\紧张性头痛的分布&特点.◼少见,一侧眶周发作性剧烈

头痛,特点:反复密集发作♦家族史罕见,发病较偏头痛晚,平均25岁,男:女性4~5:1♦在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作♦极剧烈单侧持续非搏动性头痛,持续数min~2h♦开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感,伴同侧结膜充血\流泪\流涕&Horner

征等,可伴头痛侧眼睑下垂♦饮酒&血管扩张药可诱发♦几乎每日同一时间(常在晚上)发作,从睡眠中痛醒♦每年春\秋季发作一两次,发作间期数月或数年无头痛诊断&鉴别诊断2.鉴别诊断(1)丛集性头痛(clusterheadache).♦吸氧(100%氧气8~10L/mim,

10~15min)♦舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛♦泼尼松40~60mg/d,p.o,1w,多可在2d内消退,第2w逐渐减量停药诊断&鉴别诊断◼发作期预防

复发♦美西麦角(methysergide)2~8mg口服,1次/d♦钙离子拮抗剂(异博定缓释型)◼预防夜间发作♦睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射(1)丛集性头痛治疗.诊断&鉴别诊断(2)痛性眼肌麻痹(painfulophthalmop

legia)◼Tolosa-Hunt综合征◼海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹♦发生于任何年龄,壮年多见♦头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂痛,伴恶心\呕吐,数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹,表现上睑下垂\眼球运

动障碍&光反射消失等♦持续数d至数w缓解,数月至数年后又可复发♦皮质类固醇口服有效.如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿等均可有偏头痛样头痛,部分病例有局限性神经体征\癫痫发作&认知功能障碍脑CT\MRI\DSA可显示病变诊断&鉴别诊断(3

)血管性头痛.◼极个别情况,偏头痛可继发缺血性卒中偏头痛渐进性病程&自发消退2个特点可与脑卒中区别诊断&鉴别诊断(4)偏头痛性梗死(migrainousinfarction).要点提示把握偏头痛的治疗时机◼为取得最佳疗效,通常应在

出现症状时立即服药.◼治疗目的减轻&终止发作缓解伴发症状预防头痛复发◼包括发作期治疗&预防性治疗治疗.1.发作期治疗◼急性偏头痛发作单用止痛剂◆对乙酰氨基酚(acetaminophen)◆萘普生(naproxen)◆布洛芬(ibuprophen)◆无效时麦角制

剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效治疗.(1)曲普坦类：♦琥珀酸舒马普坦(sumatriptan,尤舒)25~50mg,p.o&6mg皮下注射♦佐米普坦(zolmitriptan)2.5~5.0mg,p.o治疗◼副反应--恶心\呕吐\心悸\烦躁\焦虑等1.发作期治

疗.(2)镇静药：◆苯二氮卓类可促使病人镇静&入睡◆麻醉止痛剂如哌替啶100mg,肌肉注射◆妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂,如哌替啶100~150mg,p.o治疗1.发作期治疗.(3)麦角类♦二氢麦角胺(dihydroergotamine,DHE)0.25~0.5mg肌肉&静脉注射♦麦角胺(erg

otamine)0.5~1.0mg,p.o,&2.0mg舌下&栓剂直肠给药治疗副反应--恶心\呕吐\周围血管收缩大量常服可引起高血压&肢体缺血性坏死1.发作期治疗.◼恶心是偏头痛突出症状,也是药物常见副作用♦合用止吐剂(如胃复胺10mg肌肉注射)♦严重呕吐可给予小剂量奋乃静、

氯丙嗪◼麦角生物碱&曲坦类是强力血管收缩剂◼严重高血压&心脏病患者禁忌治疗1.发作期治疗.♦适用于频繁发作,尤其1次/week以上严重影响正常生活&工作♦急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者治疗◼心得

安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱2.预防性治疗.(1)β-受体阻滞剂心得安(propranolol)5~20mg,2~3次/d;有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不<60次/min为限治疗❑副反应:抑郁\低血压\不能耐受活动\阳痿等❑禁忌证:哮喘\房室传

导阻滞\心力衰竭病史2.预防性治疗.(2)抗抑郁药◼发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine)治疗◼阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列

腺疾病2.预防性治疗.(3)抗癫痫药♦丙戊酸(valproate)成人400~600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌♦卡马西平(carbamazepine)♦托吡酯(topiramate)治疗2.预防性治疗.(4)钙通道拮抗剂♦普通型&典型偏头痛

均有效♦氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次♦尼莫地平(nimodipine)20~40mg口服,2~3次/d♦异博定&尼卡地平治疗◼硝苯地平无效2.预防性治疗.第三节紧张型头痛Te

nsion-typeHeadache.以往称紧张性头痛(tensionheadache)&肌收缩性头痛双侧枕部&全头部紧缩性或压迫性头痛临床最常见的慢性头痛,约占头痛病人的40%概念紧张型头痛(Ten

sion-typeheadache,TH).◼可能的病理生理机制♦肌肉&肌筋膜结构收缩或缺血♦细胞内\外钾离子转运障碍♦CNS单胺能递质慢性&间断性功能障碍病因&发病机制.♦典型病例约20岁起病,患病率随年龄

增长♦两性均患,女性多见♦特征几乎每日双枕部非搏动性头痛,持续性钝痛如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感不伴前驱症状---慢性每日头痛(dailychronicheadache)临床表现♦可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁♦较频繁发作♦头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感.临床表现

◼紧张型头痛与偏头痛是代表一个临床疾病谱相对的两极.◼根据临床表现◼排除颈椎病\占位性病变&炎症性疾病等◼通常可确诊诊断.1.不频繁发作紧张型头痛(1)至少发作10次,平均每月发作小于1d(每年小于12d),符合(2)-(4

)标准(2)头痛持续30min至7d(1)(3)头痛至少有以下两项特点：(2)①双侧性(3)②压迫和(或)紧束感(非搏动性)(4)③轻或中度(5)④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(4)具备下列两项①无恶心或呕吐,可有厌食②仅有畏光或畏声(1)(5)不

归因于其他疾患诊断◼国际头痛协会(2004)将TH分为三类:.2.频繁发作紧张型头痛(1)至少有10次发作,每月发作>1d,<15d,持续3个月,(或1年内>12d,<180d)符合不频繁发作紧张型头痛(2)-(5)标准诊断.3.慢性紧张型头痛(1)3月内平均每月发作>15d(每年>

180d,符合(2)-(4)标准)(2)头痛持续数h或更长(3)头痛至少有以下两项特点：(1)①双侧性(2)②压迫和(或)紧束感(非搏动性)③轻或中度(1)④行走楼梯&类似日常活动头痛不加重(2)(4)具备下列两项诊断.◼注意♦发作性紧

张型头痛发作<10次♦慢性紧张型头痛发作时间<6个月均不符合紧张型头痛诊断标准诊断.◼本病许多治疗药物与偏头痛相同♦急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再摄取抑制

剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦心得安对某些病例有用♦失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服治疗.第四节低颅压性头痛IntracranialHypotensionHeadache.◼低颅压性头痛(intracra

nialhypotensionheadache)CSF压力降低(<70mmH2O)导致的头痛概念◆多为体位性◆常在直立后15min内出现头痛\明显加剧◆卧位头痛缓解&消失.包括特发性&继发性♦特发性病因不明可能与血管舒缩障碍致CSF分泌减少&吸收增加有关♦继发性可因多种原因❖腰穿\

头颈部外伤\脑室分流术使CSF漏出增多❖脱水\糖尿病酮症酸中毒\尿毒症\全身严重感染\脑膜脑炎\过度换气&低血压等使CSF生成减少病因&发病机制◼CSF量减少\压力降低\脑组织移位下沉等使颅内痛敏结构如脑膜\血管&三叉\舌咽\迷走等受牵张引起头痛.◼见于各种年龄◼特发性多

见于体弱女性,继发性无明显性别差异◼头痛以枕部&额部多见,呈轻-中度钝痛&搏动样疼痛,缓慢加重,常伴恶心\呕吐\眩晕\耳鸣\颈僵&视物模糊◼头痛与体位有明显关系,立位出现&加重,卧位减轻&消失,头痛多在变换体位后15min内出现临床表现.根据体位性头痛典

型临床特点腰穿测脑脊液压力(<70mmH2O)可确诊部份病例放不出CSF(“干性穿刺”)少数病例CSF细胞数轻度增加,蛋白质\糖\氯化物正常◼注意与产生体位性头痛的疾病鉴别♦脑&脊髓肿瘤♦脑室梗阻综合征♦寄生虫感染♦脑静脉血栓形成♦亚急性硬膜下血肿&颈椎病诊断&鉴别诊断.治疗1.病

因治疗◼如控制感染\纠正脱水&糖尿病酮症酸中毒等2.对症治疗卧床休息\补液(2000~3000ml/d)穿紧身裤&束腹带适量用镇痛剂腰穿后头痛可鞘内注射无菌生理盐水.治疗3.药物治疗◼苯钾酸钠咖啡因500mg,皮下&肌肉注射或加入500~1000ml乳

化林格液缓慢静脉滴注.治疗4.硬膜外血贴疗法(epiduralbloodpatching)压迫硬膜囊&阻塞脑脊液漏出口,迅速缓解头痛,适于腰穿后头痛&自发性低颅压性头痛有效率达97%.1.临床诊断头痛时应注意什么2.偏头痛的概念3.有先兆偏头痛的临床表现&治疗4.紧张性头痛的概念\临床

表现&治疗本章重点.；http://www.ag2855.com/AG亚游集团orz81msr之后，就将垫在门槛儿两边儿的斜坡铲掉了，随手将院门关上。此时，耿英已经将三人的所有衣物和这些年以来买的所有书籍都仔细规整好了。见哥哥和弟弟将骡车和寿棺等都置办齐了，就吩咐

他们去洗手擦脸喝水歇息一下，自己先将所有的香火、纸钱、点心、水果等祭祀用品用一个大包袱包起来。然后，再用剪刀把所有的金纸和银纸都剪成三角形状，又搅了小半盆儿浆糊。简单吃了点儿午饭后，兄妹三人就在平板车上将棺头彩绘贴好了，再

由耿正满蘸墨汁，端端正正地在彩绘的右上竖行书小楷：先考：居中竖行书大楷：耿得喜；左下竖行书小楷：归家。再书写一副挽联贴在棺头彩绘旁边的寿棺边框上，其上下联分别为：高风传乡里，亮节昭后人；横批：风范长存。最后，兄妹三人又将剪成三角形状的金纸和银

纸随意地贴在寿棺的其余表面上。完成寿棺的外包装后，兄妹三人就将所有的金条和其余的封银全部码在寿棺的底部，并且将准备带回家的所有贵重物品也平摊开了铺在金条和封银的上面，再在上面铺上几条厚薄不等的褥子。然后，再为那个闭眼沉睡的男模特儿套上寿衣，安放在褥子

上。耿正仔细看看模特儿的脸，说：“它的脸这样光鲜有些不妥，咱们还应该在这上面弄点什么才好！”耿英想一想，就去厨房灶膛里刮了一些煤灰，铲来了放在剩余的浆糊里边，搅拌搅拌，在模特儿的面部胡乱地涂抹一番，再撒上一些杂七杂八的调料粉末。闻一闻还嫌味道不够，再去厨房拿来一块儿闻着臭，吃着香

的臭豆腐，也捏巴烂了涂抹在模特儿的面部、头顶和脖子上。耿直捏着鼻子说：“够了，够了，再臭，咱们就没法儿坐车了！”耿正说：“没事儿，一会儿盖上棺盖就闻不到了！”说着，耿正将一个可以盖住半个脸的大礼帽戴在模特儿的头上，耿英再用白布将模特儿整个儿给蒙上，周围又紧紧地挤满各种衣物。三个人仔细检查

一下没有什么遗漏了，就用几个大铁钉子将寿棺的盖子钉了起来。然后，兄妹三人又用白纱将骡车的车棚也布置成了普通送灵车的样子。让兄妹三人非常高兴的是，这挂平板车的车架和车棚内部都相当宽敞。除了在后面的车架上可以捆扎两袋草料之外，在车棚里边还可以将兄妹三人需要带回家

去的所有行囊，以及那个大大的软皮箱、一个大大的礼品包，还有另外的两个小包裹全都放上。在那个大大的礼品包里边，包着准备送给武昌镇上白娘娘一家人的礼品；在另外的两个小包裹里边，一个里边包了给黄河边上的老爷爷和老奶奶准备的南方特色点心和糖果，另一个则包了给梁爷爷和梁奶奶上坟的

祭品，以及准备在过江前祭奠白幺爹的东西。而且在寿棺的旁边，还可以挤坐得下兄妹三人。那两条刚买的又粗又长的捅火棍，也分别放到了铺在车内的一条厚褥子下面的两侧。晚上，李老乡如约.