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甲状腺功能亢进症内容概述病因发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗概述正常甲状腺解剖示意图甲状腺的位置,甲状旁腺附着在甲状腺的背面甲状腺甲状软骨概述一．概念：【甲状腺毒症】（Thyrotoxicosis）系指由任何病因导致的甲状腺激

素（TH）分泌过多引起的神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的临床综合征。机制：甲状腺合成、分泌的甲状腺激素过多(甲亢),或甲状腺因破坏而单纯释放甲状腺激素过多(甲状腺炎)或其他原因(如异位甲状腺组织的功能亢进或外源性甲状腺素的使用等)概述概述

二．分类：1、甲状腺功能亢进症：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢Graves病结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummerdisease）碘甲亢垂体性甲亢HCG相关性甲亢2、非甲状腺功能亢进类型：亚甲炎、产后甲状

腺炎等Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现四、实验室检查五、诊断六、治疗病因和发病机制Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病临床表现有：1.甲状腺毒症2.弥漫性甲状腺肿（toxicdiffusegoiter）

3.眼征(Gravesophthalmopathy)4.胫前黏液性水肿（localisedmyxedema）病因和发病机制遗传易感性：与HLA相关自身免疫：TRAB环境因素：感染，精神创伤等应激；※本病是以遗传易感为背景，在感染，精神创伤等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱。TSAB

TSBAB：致病性抗体：阻断性抗体（TSAB的意义：GD的诊断指标之一、停药指征）Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征临床表现㈠甲状腺毒症表现⑴高代谢症侯群疲乏无力，怕热多汗，低热

等．肠道糖吸收↑，糖的氧化利用和肝糖原分解↑→IGT或ＤＭ加重．脂肪分解与氧化↑蛋白质分解↑→负氮平衡，体重↓．⑵精神、神经系统兴奋表现⑶心血管系统☆症状：心悸、胸闷、气短，严重者可发生甲亢性心脏病。☆体征：①心动过速，

常为窦性，休息和睡眠时仍快；②心尖区第一心音亢进，常有Ⅰ～Ⅱ级收缩期杂音；③心律失常,房早、房颤多见；④心脏增大；⑤脉压差增大→周围血管体征。临床表现㈠甲状腺毒症表现⑷消化系统：便次增多，肝功能异常⑸肌肉骨骼系统：a.甲亢周期

性麻痹b.甲亢肌病：累及近带肌群c.重症肌无力临床表现㈠甲状腺毒症表现剧烈运动、高碳水化合物饮食下肢无力低钾血症(6)生殖系统女性：常有月经减少或闭经；男性：常有阳痿，偶有乳腺发育，(7)造血系统周围血淋巴细胞绝对值和百分比及单核细胞↑；白

细胞总数偏低；血小板寿命↓临床表现㈠甲状腺毒症表现临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征临床表现㈡甲状腺肿⑴绝大多数患者有不同程度的弥漫性、对称性甲状腺肿大，随吞咽上下移动；⑵质软、无压痛、久病者质较韧；⑶肿大程度与甲亢轻重无明显关系；⑷

左右叶上下极可有震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音；⑸极少数无甲状腺肿大或甲状腺位于胸骨后纵膈内。弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大临床表现㈠甲状腺毒症表现㈡甲状腺肿㈢眼征㈢眼征单纯性（干性

、良性、非浸润性）——甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高致眼外肌和提上睑肌张力增高有关浸润性（水肿性、恶性）：Graves眼病—临床表现单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩单纯性突眼的常见眼征有：无症状眼球向前突出，突眼度一般不超过19-20mm；Ste

llwag征：瞬目减少；VonGraefe征：上睑挛缩，眼裂增宽Mobius征：眼球内聚不良；Joffroy征：向上看时，前额皮肤不能皱起。临床表现Stellwag征Graefe征Joffory征Mobius征（2）浸润性（水肿性、恶性

）：Graves眼病—眶后组织的自身免疫炎症：眶后组织浸润大量淋巴细胞刺激成纤维细胞分泌粘多糖，堆积在眶后组织临床表现浸润性眼征—Graves眼病（GO）*是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现GD患者中约有25%～50%伴有不同程度眼病*可单侧突•和甲亢的发生不同步,也可见于其他

自身免疫性甲状腺疾病*眼局部症状和体征明显*需要免疫抑制治疗临床表现浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀球结膜充血水肿，角膜溃疡浸润性突眼（2）浸润性突眼（3）1、除上述眼征更明显外，眼内异

物感、眼部胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视野缩小视力下降；2、眶内软组织肿胀、增生和眼肌的明显病变使眼球明显突出（有时可达30mm），活动受限；3、眼睑肿胀肥厚，结膜水肿。4、严重者眼球固定，左右突眼度不等，眼睑闭合不全，角膜外露可形成溃疡或

全眼球炎，视神经受累，甚至失明。美国甲状腺协会Graves眼病的分级(ATA,NOSPECS)分级眼部症状和体征0(N)无症状和体征(Nosignsorsymptoms)1(O)仅有体征,无症状(Onlysigns,nosymptoms)2(S)软组织受累(

Softtissueinvolvement)(既有体征又有症状,signsandsymptoms）3(P)突眼(Proptosis,＞18mm)4(E)眼外肌受累Extaocularmuscleinvolvement5(C）角膜受累(Corn

ealinvolvement)6(S)视力丧失Sightloss(opticnerveinvolvement）Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断六、治疗特殊临床表现及类型甲状腺

危象•是甲状腺功能亢进最严重的并发症•多发生在甲亢未治疗或控制不良患者•在感染、手术、创伤或突然停药后•高热、大汗、心动过速、心律失常、严重呕泻、意识障碍等。概念特殊临床表现及类型甲状腺危象发病机制⑴大量甲状腺激素释放入血⑵儿茶酚胺活性增强⑶肾上腺皮质功能减退特殊临床

表现及类型甲状腺危象诱因⑴感染⑵手术、分娩⑶不适当地停用抗甲状腺药物⑷放射性碘治疗特殊临床表现及类型甲状腺危象临床表现⑴发热体温＞39℃，皮肤潮红、大汗淋漓。⑵心血管表现心动过速（140～240次／分），心律失

常，部分患者可发生心衰或休克。⑶胃肠道症状食欲减退、恶心、呕吐及腹泻。部分患者伴有黄疸和肝功损伤。⑷神经精神症状烦躁不安、激动、定向力异常、焦虑、幻觉，严重者可出现谵妄和昏迷。特殊临床表现及类型甲状腺危象临床表现危象前期危象期体温＜39℃＞39℃心率120～140次／分＞140次／分出汗多汗大

汗淋漓神志烦躁嗜睡躁动谵妄、昏睡昏迷消化食欲减少恶心呕吐大便次数增多腹泻主要靠临床表现综合判断高度疑似病例按危象处理1、有甲亢病史2、合并持续性心律失常、心力衰竭等a.主要表现为房颤和心衰，多发生在长期患严重甲亢者，青年也可发生b

.房颤可作为甲亢首发症状，而其他症状不明显3、排除风心、高心、冠心等其他器质性心脏病4、抗甲状腺治疗后可得到缓解特殊临床表现及类型㈡甲亢性心脏病（三）淡漠型甲亢多见于老年患者，无明显甲亢高代谢症候群，多表

现消瘦、乏力、腹泻、神志淡漠、厌食等。（四）亚临床型甲状腺功能亢进症：T3和T4正常，TSH偏低，不伴或伴有轻度的甲亢症状*从亚临床甲亢发展到甲亢每年4-10%*引起心血管疾病和骨质疏松特殊临床表现及类型主要包括两种类型：1、妊娠一过性甲状腺毒症（gestationaltransie

ntthyrotoxicosis,GTT），与hCG浓度增高有关。2、妊娠Graves病，与甲状腺自身免疫异常有关。特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲亢妊娠一过性甲状腺毒症临床特点1、常在妊娠前三个月发生2、是一种hCG相关性甲亢,hCG增高的

程度与病情的程度相关3、无自身免疫性甲状腺疾病史4、TRAb及TPOAb阴性5、妊娠剧吐一过性甲亢（THHG）：伴剧烈恶心、呕吐，体重下降5%以上、严重时出现脱水和酮症6、一过性，仅需对症治疗。特殊临床表现及类型（五）妊娠期甲亢（六）胫前

黏液性水肿见于Graves病，病因不明好发于胫前区，亦可见于足背、趾、踝局部皮肤增厚，突出表面红褐色或暗紫色结节特殊临床表现及类型（六）胫前粘液性水肿2毛孔增粗，毛囊角化，内陷明显，压之无凹陷切迹特殊临床表现及类型（

六）胫前粘液性水肿Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌三碘甲腺原

氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来循环T4约99.98%、T3约99.7%与特异的血浆蛋白相结合甲状腺素结合球蛋白（TBG）80~90%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)15~20%白蛋白(A

LB)10%游离T4（FT4）仅约0.02%，游离T3(FT3）约0.3%实验室检查总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。实验室检查甲状腺激素测定T3，T4：是反映功能的良好指标，测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下可良好反映甲状腺功能状态影响TBG的因素妊

娠雄激素服用雌激素糖皮质激素低蛋白血症•FT3、FT4：甲状腺激素的活性部分，诊断甲亢的首选指标实验室检查TSH测定意义诊断甲亢最敏感的指标，配合T3、T4等广泛用于甲亢及甲减的诊断和治疗监测，可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：降低（＜0.1

mU/L)但垂体性甲亢升高甲状腺摄131I功能试验（原理）空腹口服131I经胃肠吸收后随血液进入甲状腺，迅速被甲状腺滤泡上皮细胞摄取，摄取的量和速度与甲状腺的功能密切相关，可利用间接测定不同时间的甲状腺摄131I率来评价甲状腺的功能状态。可据此绘制出摄

131I曲线。实验室检查☆正常值：3小时：5-25％24小时，20-45％☆甲亢者：3h>2524H>45%且高峰前移。实验室检查甲状腺摄131I率应用：不做常规检查1、多用于鉴别不同病因的甲亢Graves甲亢亚甲炎高功能腺瘤产后甲状腺炎2、对Graves病采取131I治疗时计算放射性碘的剂量

实验室检查4、甲状腺自身抗体测定：鉴别甲亢病因，诊断指标之一TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂可作为病因诊断判断预后停药指标预测新生儿甲亢甲状腺核素静态显像（原理）甲状腺可以摄取和浓聚99TcmO4或放射性碘，前者仅显示甲状

腺的摄取能力，后者代表甲状腺对放射性碘的摄取和有机化能力；通过显像可以显示甲状腺位置、大小、形态以及放射性分布状况。实验室检查甲状腺结节性质判定：高功能腺瘤、结节无功能者热结节冷结节图1：正常甲状腺显像甲状腺双叶呈蝴蝶状，双叶内放射性分布均匀实验室检查图2：热结

节(右叶）甲状腺失去正常形态，甲状腺右叶可见一个类圆形放射性分布浓集区，左叶轮廓欠清晰，放射性分布稀疏。实验室检查图5：冷结节甲状腺右叶中部可见一放射性分布缺损区。实验室检查Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及

鉴别诊断六、治疗诊断和鉴别诊断1、功能诊断：甲亢的诊断2、病因诊断：GD的诊断3、鉴别诊断：①甲亢的病因鉴别②单纯性甲状腺肿③神经症诊断和鉴别诊断诊断Graves病：甲亢诊断成立甲状腺弥漫性肿大或伴有突眼、胫前粘液性水肿等TRAB、TSAB阳性诊断和鉴别诊断鉴别诊断结节性甲肿伴甲亢：有甲状腺肿病史

临床甲亢表现甲状腺结节性肿大T3、T4↑，TSH↓中老年病人多见扫描可见多发热结节或冷热结节诊断和鉴别诊断鉴别诊断自主功能性腺瘤：甲状腺单结节直径一般在4cm以上临床甲亢表现T3、T4↑，TSH↓甲扫：腺瘤部位热结节其余部位显影淡或不显影诊断和鉴别诊

断鉴别诊断亚甲炎：有发热等全身症状甲状腺肿大疼痛（放射）T3、T4↑、TSH↓131I摄取↓对激素治疗有特殊效果Graves病一、病因、发病机制二、临床表现三、特殊临床表现及类型四、实验室检查五、诊断及鉴别诊断六、治疗治疗治疗方法手术治疗131I治疗药物治疗治疗

（一）抗甲状腺药物治疗：代表药物：硫脲类：丙基硫氧嘧啶咪唑类：甲巯咪唑作用机制：①抑制TH合成；②抑制疫球蛋白生成，血TSAb↓；③PTU还在外周组织抑制5`-脱碘酶而阻止T4→T3。治疗抗甲状腺药物治疗：剂量与疗程治疗①粒细胞减少；②药疹；③中毒性肝病抗甲状腺药物治疗：副作用治疗粒细胞减少一般

不需要停药，减少抗甲状腺药物，加用一般升白细胞药物粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内，再次用药的1个月内预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若白细胞少于3.0×109/L，中性粒细胞少于1.5×

109/L应考虑停药抗甲状腺药物治疗：副作用治疗粒细胞缺乏治疗—立即停用抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物采取无菌隔离措施广谱抗生素皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子抗甲状腺药物治疗：副作用治疗皮疹:抗组织胺药物皮疹严重应

停药肝损害：发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死抗甲状腺药物治疗：副作用治疗①临床症状缓解②甲状腺激素恢复正常③甲状腺肿大明显缩小④TSAb转阴抗甲状腺药物治疗：停药指征治疗甲状腺药物规律治疗2年以上评估

后决定是否停药甲状腺明显缩小及TSAb阴性者停药后复发率低停药时甲状腺仍较大或TSAb阳性者停药后复发率高故对此类患者应再延长治疗治疗其他治疗低碘饮食β受体阻滞剂甲状腺制剂：对甲亢的缓解率无影响，可用于抗甲状腺药物治疗过程中，出现甲状腺功能低下，甲状腺进一步增大的情况治疗（二）放射性131I治疗

：☆适应证：①成人甲亢，甲状腺Ⅱ度肿大以上②对抗甲状腺药物有过敏反应而不能继用，或长期治疗无效或治疗后复发者；③合并心、肝、肾等疾病不宜手术，或术后复发，或不愿手术者；④甲亢合并白细胞较少⑤某些高功能结节者；⑥老年甲亢☆禁忌症：妊娠、哺乳期妇女治疗（二）放射性131I治疗：☆并发症：①甲减②放射性

甲状腺炎③加重突眼治疗（三）手术治疗：☆适应证：①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。☆禁忌证：①较重或发展较快的浸润性突眼者；②合并较重心、肝、肾、肺疾病，不能耐受手术者

；③妊娠早期（第3个月前）及晚期（第6个月后）；④轻症可用药物治疗者。治疗手术：手术方式一侧甲状腺全切另一侧次全切，留4-6g甲状腺组织也可行双侧甲状腺次全切除每侧留2-3g甲状腺组织并发症甲状旁腺功能低下喉返神经

损伤甲减治疗（四）甲状腺危象的防治☆去除诱因，积极治疗甲亢是预防危象发生的关键☆抢救措施：①抑制TH合成：PTU②抑制TH释放：复方碘口服溶液③抑制组织T4转换为T3：普奈洛尔④氢化可的松⑤降低血TH浓度⑥支持对症治

疗治疗甲状腺危象防治：一般治疗：去除诱因注意保证足够热量及液体补充，每日补充液体3000-6000ml高热者积极降温，必要时进行人工冬眠有心衰表现者使用洋地黄及利尿剂治疗甲状腺危象防治：1.大剂量抗甲状腺药物：丙基硫氧嘧啶，首剂600mg口服或经胃管注入，继用200mg

，q8h2.碘：抗甲状腺药物1小时后使用复方碘溶液：5滴，1次/6小时或碘化钠1.0g，溶于500ml液体中静点每日1-3g3..糖皮质激素地塞米松2mg，每6小时一次4.心得安：无心衰者20-40mg每6小有心衰

者禁用经上述治疗有效者病情在1-2天内明显改善，一周内恢复，此后渐减量碘剂及地塞米松直至停药治疗（1）早期诊断，合理治疗（2）甲状腺手术前应注意控制甲亢症状（3）非甲状腺手术前准备（4）对甲亢症状严重或甲状腺肿大明显的患者，如果决定采用131碘治疗，要先用抗甲状腺

药物治疗，待甲亢症状改善后再行放射性131碘治疗。在放疗后2周内应严密观察病情，有无甲亢危象的预兆出现。治疗（五）Graves眼病治疗：轻度：不需治疗中重度：①保护眼睛②抗甲状腺药物控制高代谢症群③早期选用免疫抑制剂及非

特异性抗炎药物④手术或放射治疗⑤甲状腺激素调整下丘脑一垂体-甲状腺轴功能治疗（五）Graves眼病治疗：一般治疗：高枕卧位限制钠盐及使用利尿剂保护眼睛-戴有色眼镜眼药睡眼时可用眼罩或盐水纱布突眼明显，有明显充血、水肿等可采用以下措施治疗治疗（五）Graves

眼病治疗：1.糖皮质激素：强的松40-80mg/d，2-4周然后逐渐减量总疗程3-12个月,重症患者甲强龙500-1000mg静滴隔日1次,连用3次2球后外放射与糖皮质激素联合使用可增加疗效3.眼眶减压手术：严重突眼对常规治疗效果差治疗（五）Grave

s眼病治疗：4.抗甲状腺药物治疗：在治疗过程中避免发生甲低及TSH升高必要时加用甲状腺制剂治疗（六）妊娠期甲亢治疗抗甲状腺药物治疗首选PTU手术治疗孕4～6个月放射性131碘治疗禁忌治疗①起始剂量PTU50-100mg，q8h②治疗初期每2-4周查甲

功，以后延长至4-6周一次③临床症状和甲状腺功能改善，ATD的剂量应当减半④多数患者在3-8周甲功恢复正常⑤当患者依赖最小剂量的ATD（PTU50mg/天）维持甲功正常持续数周后，可以停药⑥目前主张维持治疗至妊娠32周，

避免复发⑦如果复发可以再次用ATD治疗（六）妊娠期甲亢治疗治疗1、抗甲状腺药物治疗2、放射性131I治疗3、受体阻断剂4、洋地黄药物（七）甲亢性心脏病治疗谢谢!