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ACS患者他汀序贯治疗策略1.2.3.4.5.6.ACS患者近期死亡风险高ACS患者30-天死亡率10.06.04.02.00.0051015202530进入CCU后的天数累积死亡率(%)8.0男性(n=1198)女性(n=546)AdaptedfromPerersEetal.IntJCard

iol.2005;103:120-127.CCU=coronarycareunit.院内死亡率：女性6.4%，男性5.8%30天死亡率：女性8%；男性6.8%7.ACS患者综合管理1、急性期/围手术期用药的规范管理他汀类药物抗血小板药物血管扩张药

物2、长期二级预防A抗凝、抗血小板、ACEI、抗心绞痛B血压、β-blockerC降脂、戒烟D降糖、饮食控制E患者教育、体育锻炼8.“他汀是一类神奇的药物，其对动脉粥样硬化的疗效如同青霉素治疗感染性疾病，对冠心病患者要充分应用这类药物”。二十世纪末，美国心脏病学杂

志主编Roberts教授对他汀类药物评价：9.立普妥针对ACS人群研究不断深入2004200520062007IDEAL-ACSARMYDA-ACS:MIRACLNAPLESI20082009NAPL

ESII(2009ACC)ARMYDA-RECAPTURE(2009ACC)10.ACS患者他汀干预策略◼及早治疗，及早获益！◼强化治疗，更多获益！◼术前强化，额外获益！◼长期治疗，持续获益！11.尽早强化他汀治疗，显著改善近期预后◼MIRACL：早期（入院1-4天）强化他汀与常规治疗相比

治疗在16周即显著减少心血管事件◼NAPLESI(NovelApproachesforPreventingorLimitingEventsI)早期（术前3天）他汀治疗显著降低围手期心肌梗死12.早期强化他汀治疗--降胆固醇治疗的新趋势NCEPATPIII：◼ACS患者为再次复发冠脉事

件的极高危患者。◼所有因ACS住院患者，都应考虑进行强化他汀治疗◼ACS患者应尽早使用他汀加拿大AMI治疗质量监测指标制定小组：◼入院后24小时内血脂检测结果已不是ACS的患者他汀治疗的前提，不论患者血脂水平如何都应立即启动他汀治疗NCEPReport.Circulati

on.2004:110;227-39CMAJ•October21,2008;179(9)13.针对NAPLESII专家述评“PROVEIT研究中观察到的早期获益现在出现在了导管室……。”“临床实践中，临床医生应该在ACS患者一入院和进行PCI前夜就开始强化他汀治疗。”——D

rChristopherCannon(BrighamandWomen'sHospital,Boston,MA)http://cme.medscape.com/viewarticle/59045014.PattiG,e

tal.JAmCollCardiol2007;49:1272–8.ARMYDA-ACS：PCI术前给予阿托伐他汀，显著增加无心脏事件存活率阿托伐他汀安慰剂P=0.011237142130PCI术后时间（天）020406080100无主要心脏

不良事件的存活率（％）95%83%15.PresentedinACC2009ARMYDA-RECAPTURE:长期他汀治疗的患者，PCI术前负荷量阿托伐他汀可显著改善患者预后3.49.1012345678910立普妥安慰剂3

0天时联合主要终点显著降低P=0.045%16.ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使术后30天主要心脏事件降低48%PresentedinACC2009012ACSLVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂3451.8(0.72-4.6)2.1(

0.53-8.2)3.2(1.2-8.8)负荷量阿托伐他汀*0.52(0.20-0.82)多个支架2.4(1.1-5.4)*P=0.04117.2.7(0.59-12.7)012LVEF<40%IIb/IIIa受体阻断剂3452.2(0.37-13.0)负荷量阿托伐他汀*0.17

(0.10-0.81)多个支架1.8(0.48-7.0)*P=0.026ARMYDA-RECAPTURE多因素分析显示：术前服用阿托伐他汀使ACS患者术后30天主要心脏事件降低83%Presentedi

nACC200918.针对ARMYDA-RECAPTURE专家述评“无论他汀获益的机制如何，这一结果一旦被其他更大规模的研究证实，将有可能改变临床实践。很显然，他汀应该成为首先使用的药物，与阿斯匹林和氯吡格雷一样。”“我相信他汀治疗正成为非常上游使用

的药物”http://cme.medscape.com/viewarticle/590450——DrGermanoDiSciascio(CampusBio-MedicoUniversity,Rome,Italy)19.ACS近期非罪犯血管进展迅速•ACS患者冠状动脉存在

多个病变（1）•持续增高的CRP加速非罪犯病变的进展（2）•PCI术加重内皮损伤和炎症反应（3），进一步加速非罪犯病变的进展（2）•尽快控制炎症反应在ACS急性期至关重要1Rioufoletal,Circulation2002;106:804-808.2Ci

rcJ2008;72:1953–19593CHEST2007;132:1920–1926为什么ACS患者近期需强化他汀治疗？20.他汀早期获益的机制---多效性ExpertOpin.Investig.Drugs

(2006)15(10):1151-1159改善内皮功能稳定斑块抗炎抑制血小板聚集/抗凝21.MIRACL：立普妥强化降脂仅16周即显著减少心血管事件SchwartzGG,ETAL.JAMA.2001Apr4;285(13):1711-8

.P=0.048阿托伐他汀80mg安慰剂0510150481216从双盲研究开始到发生事件的时间(周)16％主要终点事件发生率曲线在1个月就分离◼ACS发生后及PCI术后短期（30天）内他汀强化非常重要

22.ACS患者应坚持长期强化他汀治疗“如果不一定需要使用最大剂量的他汀（阿托伐他汀80mg/日），我认为阿托伐他汀40mg/日已经是强化的他汀治疗”“由于炎症和不稳定状态会持续一段时间，ACS事件发生后这种他汀强化治疗应坚持2年”----Schwartz教授，MIRACL主要研究

者Schwartzetal,AmericanHeartJournal,March2005;377-380.23.◼长期他汀强化治疗有效改善患者预后。但是从目前实际情况看，长期使用80mg/d或40mg/d阿托伐他汀存在困难。◼综合我国国情

和患者实际情况，提倡围手术期内强化他汀治疗，二级预防需长期维持他汀治疗，确保长期血脂达标，稳定或逆转斑块。ACS患者应该如何坚持长期他汀治疗？24.安全性------立普妥®严重不良事件更少见Circulation.2005;111:3051-3057严重不良事件：报告的致

死性、威胁生命的事件或导致患者住院治疗的事件。020406080100120瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥®严重不良事件报告/百万处方1402003-2004年他汀安全性报告：美国FDA收到的临床常用他汀不良

事件报告分析显示：临床实践中，立普妥严重不良事件更少见文献7：第3054页25.病例分享1男性，75岁，因反复胸闷不适5年，再发加重1周于2011年2月25日入院。有高血压史及吸烟史。查体：BP146/86mmHg，两肺（-），心界稍左下扩大，HR78次/分，律齐，

心音有力，无杂音。26.血脂：TC5.19mmol/L，TG0.71mmol/L，HDLc1.39mmol/L，LDLc3.48mmol/L肝酶：ALT13U/L，AST24U/L心肌酶：CK63U/L，CK-MB12U/L，LDH218U

/LCTnI：0.02ng/mlOGTT示：餐后2小时血糖7.2mmol/L、空腹血糖6.23mmol/L27.ECG28.超声心动图：LA37mmLV56mmIVS9mmLVPW7mmEF42%左室后下壁运动减弱29.治疗经过入院后立

即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服；之后“拜阿司匹灵”100mgqd，“氯吡格雷”75mgqd、“立普妥”40mgqd，于入院后第三天送导管室行选择性冠脉造影术。30.选择性冠脉造影31.选择性冠脉造影32.PCI33.PCI3

4.术后用药◼立普妥40mgQd◼拜阿司匹灵100mgQd◼氯吡格雷75mgQd◼依那普利5mgBid◼倍他乐克12.5mgBid◼曲美他嗪20mgTid立普妥40mgQd用够3个月后减为20mgQd。35.PCI术后3个月复查◼血脂：TC4.65mmol/L，TG0.68mmol/L，

◼HDLc1.42mmol/L，LDLc2.68mmol/L◼肝酶：ALT21U/L，AST28U/L◼肌酸肌酶：71U/L结果：肝酶无明显改变，无腓肠肌疼痛等，调脂基本达标。36.病例分享2女性，63岁，因胸痛3小时由外院转入。有高血压史。查体：BP

126/70mmHg，两肺（-），心界不大，HR72次/分，律齐，心音低钝，无杂音。37.ECG38.治疗经过入院后立即予“拜阿司匹灵”300mg嚼服，“氯吡格雷”300mg、“立普妥”80mg口服，并急诊送心导管室行选择性冠脉造影术及PCI术。39.CAG40.CAG41.PCI42

.PCI43.PCI44.PCI术后服药◼立普妥40mgQd◼拜阿司匹灵100mgQd◼氯吡格雷75mgQd◼依那普利5mgQd◼立普妥40mgQd用够1个月后减为20mgQd。45.ARMYDA--ACS◼即使在PCI术前12小时给予阿托伐他汀

(立普妥)，也可明显改善ACS患者术后转归。◼多因素分析显示，术前12小时使用阿托伐他汀（PCI前12小时服用80mg，术前服用40mg，术后长期40mg/d）,可使30天主要不良心脏事件危险降低88%。

46.ACS患者他汀序贯治疗策略建议（PCI治疗者）PCI术前2小时他汀强化（阿托伐他汀40mg/d）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg/d）术后维持他汀治疗（阿托伐他汀40mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀2

0mg/dMIRACLNAPLESIARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESIIACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTUREPROVE-ITIDEAL-ACS

ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURENAPLESII47.ACS患者他汀序贯治疗策略建议（药物治疗者）入院立即启动他汀（阿托伐他汀80mg）维持他汀强化治疗至出院（阿托伐他汀80mg/d）出院带药（前1个月阿托伐他汀40mg）之后长期维持阿托伐他汀20mg/dMIRA

CLNAPLESIMIRACLPROVE-ITIDEAL-ACSPROVE-ITIDEAL-ACS48.小结◼ACS患者30天内心脏事件和死亡发生率高。◼ACS患者PCI围手术期积极使用他汀可显著改善患者预后。◼患者出院后，维持长

期他汀治疗（二级预防），如同使用阿斯匹林或氯吡格雷一样。◼ACS患者他汀序贯治疗策略是循证证据与具体临床实践相结合的体现，不仅为PCI手术保驾护航，而且可显著改善ACS患者的长期预后。阿托伐他汀强化治疗效果肯定，安全性好。49.思考阿托伐他汀

(立普妥)在百色少数民族地区————如何能规范强化治疗？依据何在？病人依从性如何？安全性如何？实践与指南的距离还有多远？50.51.