【文档说明】医学课件-急性白血病化疗教学课件.ppt，共(79)页，4.468 MB，由小橙橙上传

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是机体在各种致瘤因素作用下，骨髓及其它造血组织中某一造血细胞的过度异常增生，并浸润各组织及器官，其本质是恶性肿瘤。白血病干细胞白血病细胞正常血细胞白血病的发病机理正常造血衰竭浸润组织和器官三、分类二、急非淋巴细胞白血病分为8型：M0－急性髓细胞白血病微分化型：M1－急性粒细胞白血病未分

化型；M2－急性粒细胞白血病部分分化型；M3－急性早幼粒细胞白血病；M4－急性粒-单核细胞白血病；M5－急性单核细胞白血病；M6－红白血病；M7－急性巨核细胞白血病。淋巴系干细胞髓系干细胞粒单袓原红

早细红中细红晚细红网织红成熟红原粒早幼粒中幼粒晚幼粒杆状核分叶核原单幼单成单原巨幼巨颗粒巨产板巨原淋幼淋成熟淋原浆幼浆成熟浆原酸原碱急性白血病原始粒细胞M1骨髓象急性粒细胞白血病未分化型，骨髓中原粒细胞（I型＋II型）≥90%非红系有核细胞（NEC）急性白血

病M2骨髓象早幼粒细胞原始粒细胞急性白血病M3骨髓象早幼粒细胞多颗粒的异常早幼粒细胞≥30%NEC,颗粒粗大,常有成束的Auer小体急性白血病急性粒-单核细胞白血病，骨髓中原粒细胞占非红系有核细胞的30%

以上，其中各阶段粒细胞占30%－＜80%，各阶段单核细胞＞20%M4b骨髓象急性白血病M5骨髓象原始单核细胞幼稚单核细胞急性白血病M6骨髓象巨幼样原始红细胞巨幼样早幼红细胞巨幼样中幼红细胞急性白血病M7骨髓象小原始巨核细胞小幼稚巨核细胞一、急性淋巴细胞白血病分3型：L1－白血病细胞以小细

胞为主：L2－白血病细胞以大细胞为主；L3－白血病细胞以大细胞为主，且大小一致、有明显空泡急性淋巴细胞性白血病-L1型ALL-L1BM1000倍以小细胞为主，大小较一致，核形规则，核染色质较粗，无核仁或有1~2个小核仁。胞质量少Leukemia－11急性淋

巴细胞性白血病-L2型ALL-L2以大细胞为主，细胞大小不均。核形不规则，常见凹陷或折叠，核染色质疏松，有1个或多个较大而清楚的核仁。胞质量丰富，着色深浅不定。Leukemia－12Leukemia－13急性

淋巴细胞性白血病-L3型ALL-L3以大细胞为主，细胞大小不均。胞质中有大量空泡，余同ALL-L2①形态学(morphology)②免疫学(immunology)③细胞遗传学(cytogenetics)④分子生物学(molecularbiology)急性白血病临

床表现1：起病急缓不一,急者可以是突然高热，也可以是严重的出血倾向，甚至全身衰竭。2：贫血:为最常见症状3：发热:半数的病人以发热为早期表现。热型不定4:出血:以自发的皮肤、粘膜出血多见，鼻扭等重者内脏出血,甚至颅内出血5:DIC:M3及有血管内大量白细胞淤滞者常见由于BPC减少，凝血

因子减少纤维蛋白溶解亢迸白血病浸润淋巴结和肝脾肿大:急性白血病常有淋巴结肿大，而以急淋白血病较多见骨胳和关节:病人常有胸骨下端局部压痛眼部:粒细胞肉瘤或绿色瘤常累及骨膜，以眼眶部最常见口腔和皮肤;血病细胞

可使牙龈增生和肿胀，多见于急单和急粒单中枢神经系统白血病(CNS一L)发生在疾病各个时期，多数在缓解期，以急淋最常见睾丸浸润:无痛性肿大，多一侧性，多见急淋，仅次于CNS一L白血病髓外复发的根源。白血病其他各器官浸润肺、心、消化

道、泌尿系统等均可受累不一定有临床表现图示皮肤、粘膜出血出血InfectionAMLm4-GumHypertrophy血象特点：大多白细胞数增多，晚期增多更显著高细胞性白血病：超过1OOXlO9/L白细胞不增多性白血病：白细胞在正常水平或减少低者

可>1.OXlO9/L诊断的重要依据：血片分类检查可见相当数量的原始和(或)早幼细胞，白细胞不增多型白血病(非白血性白血病)血片上很难找到原始细胞，。贫血、血小板减少，晚期极度减少骨髓象呈增生明显活跃或极度活跃,以白血

病细胞为主原始(M3型为早幼粒)细胞，占非红系细胞的30～90%细胞都停滞在原始(M3型为早幼)细胞阶段正常的幼红细胞和巨核细胞减少所谓“裂孔”现象:较成熟的中间型细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞低增生性白血病约有10%急非淋白血病骨髓

增生低下。原始细胞形态有异常改变胞体较大，核浆比例增加，核的形态异常(如切迹、凹陷、分叶等)。染色质粗糙，排列紊乱，核仁明显等。核膜不清楚，部分出现Auer小体。红系和巨核系受抑，血小板少见。免疫学检查各种

单克隆抗体问世，提高了白血病诊断准确性根据白血病细胞免疫学标志，分为急淋与急非淋白血病急淋白血病分为T细胞和B细胞单克隆抗体还可将急淋白血病分为若干亚型染色体检查高分辨染色体分带技术约80～85%白血病可染色体的结构异常M3的(15;17)B细胞急淋(8;14)M4嗜酸型及M2多见于16号染色体

的结构异常血液生化改变化疗期间血：尿酸浓度增高尿：尿酸排泄量增高急单白血病：血清和尿溶菌酶活性增高DlC：出现凝血机制障碍中枢神经系统白血病脑脊液白细胞增多(>0.01╳109/L)蛋白质增多(>450mg/L)而糖定量减

少涂片中可找到白血病细胞治疗近20年来急性白血病的治疗有了明显进展预后获得一定的改观抗白血病新药的不断问世化疗策略的改进支持治疗的进步骨髓移植的应用①联合化疗②支持治疗③脑膜白血病防治④免疫治疗⑤造血干细胞移植（一）联合化疗化疗分为诱导缓解和巩固强化治疗两个阶段1诱导缓解目的：采用

化疗是要迅速将白血病细胞减少，使骨髓造血功能恢复正常达到CR完全缓解标准：①患者体内白血病细胞经治疗从1013→108白血病的症状体征完全消失；②Hb>10克，WBC正常或稍↓，周血片无幼稚细胞；③骨髓原+早（幼）<

5%；④Pt>10万（100×109/L）。经诱导缓解以后，虽然临床血象查不出异常，但患者体内还存在着108以下的白血病细胞，必须继续巩固治疗。减少肿瘤负荷。①化疗方案的选择；②药物剂量；③药物的毒性；④用药与停药的时间。①细胞周期特异

性药物与周期非特异性药物的联合；②不同毒性药物联合；③不同药理作用联合。急性髓系白血病一般5～7天或10天（根据白血病细胞倍增时间为4～6天），间歇10-14天是为了让病人的正常造血组织和免疫力得到部分恢复以

利于化疗继续进行。1感染的防治尤其在强烈化疗后尤应注意，若感染已经存在，应查明感染灶所在部位，反复作血及其它分泌物的细菌培养。发热原因虽未查明，仍应按抗感染治疗。2贫血较重Hb<6克可输RBC；3因血小板少<20×109/L而出血较重，可输血小板；4尿酸性肾病的防治化疗后

白血病细胞被破坏，可导致血中尿酸↑，因此对于WBC↑的病人采用化疗应给予别嘌呤醇。水化、碱化，预防肿瘤溶解综合征。1可在缓解开始后不久鞘内注射MTX10～15mg+Dex5mg,6～8周一次，2若已发生脑白，MTX(10-15)mg+Ar

a-C50mg+Dex5mg隔日一次，三联鞘注。直到脑脊液恢复正常后改6～8周一次。IntrathecalchemotherapyCranialirradiation儿童：化疗儿童急淋完全缓解率已达90%以上半数病人可长期无病存活5年以上成人：急淋的化疗完全缓解率

为70%左右30%可长期无病生存急非淋化疗的完全缓解在60%左右20～30％可长期无病生存异基因骨髓移植：可能成为治愈急性白血病最有希望的疗法骨髓移植一般必须在急性白血病经化疗获得完全缓解的基础上才能进行支持疗法在急性白血病的治疗中和化疗间有重要的地位完善的支持治疗，才能使强烈化疗顺利进行纠正

贫血争取白血病缓解是纠正贫血的最有效方法严重贫血可输全血或浓集红细胞成分自身免疫性溶血性贫血用肾上腺皮质激素类药物防治感染:无菌操作:化疗过程中必须强调无菌操作无菌层流病房:有条件安置在层流病房基础护理:口咽、鼻腔、皮肤

及肛周的清洁卫生局灶性感染:化疗前局灶性感染要清除化疗同时服用肠道不吸收的抗生素医护人员：加强无菌观念，医护人员都要勤洗手患者：化疗后有发热时，绝大多数是感染引起寻找感染灶和明确病原菌立即足量使用强有力的抗生素控制出血输注浓集血小板悬液周围血小板数维持在30X109

/L抗凝治疗DIC致出血局部填塞止血鼻及牙龈出血尿酸性肾病防治白血病细胞大量破坏，血清和尿中尿酸浓度增高阻塞发生尿酸性肾病和急性肾功能衰竭临床少尿、无尿和急性肾衰治疗：多饮水，别嘌呤醇每日3次，每次lOOmg。阻断次黄嘌呤和黄

嘌呤，从而抑制尿酸合成少尿和无尿时，按急性肾功能衰竭处理。化学治疗化学治疗的策略:迅速、尽快地杀灭白血病细胞机体正常造血恢复，达到完全缓解完全缓解：白血病的症状和体征消失血象和骨髓象基本正常骨髓中原始细胞<5%。血片中一般找不到白血病细胞诱导缓解治疗基本原则:联合、足量、间歇联合

用药方案作用机制不同影响细胞周期或时相不同毒性不同每一疗程为7天左右时间为佳履盖绝大多数周期内的白血病细胞白血病细胞降至109或以下才能获完全缓解巩固强化治疗:完全缓解时体内仍有108～109白血病细胞强化治疗方案原方案剂量加大选用更强烈的新方案序贯治疗

：至少进行2～3个循环用原方案单药组成的大剂量方案一种新方案每一疗程达到骨髓抑制尽可能多地杀灭静止期细胞，诱导其进入细胞周期消灭维持治疗;急性淋巴细胞白血病：尤其是儿童，进行维持治疗，持续3年左右骨髓抑制性维持治疗，每

次治疗后骨髓均达抑制急性非淋巴细胞白血病：无需再进行维持治疗长春新碱（VCR）和泼尼松（Pred）组成的VP方案是ALL诱导缓解的基本方案成人ALL需加柔红霉素（DNR）和门冬酰胺酶（L-ASP）组成VDLP方案VCR：2mg，d1，8，15，21DNR：30mg/m2，d1

-3，15-17L-asp：10000u，d19-28Pred：1mg/kg，d1-28缓解率约80~90%巩固治疗CATCTX600mg/m2VAra-C200mg/m2q12h,d1～d7V6mp75mg/m2,d1～d7PoVP16+Ara

-cVP16(VM26)150mg/m2X4次d1、d3、d5、d7VAra-C200mg/m2q12hX8次d1、d3、d5、d7Po庇护所治疗MTX3g/m2v24h水化2000～2500ml/m2/dX5天1/3张碱性液等张碱性液5ml/Kg6mp75mg/m2/dX5天Pod2VMTX3

g/m224hV(1/3量半～壹h,V.2/3量23hV)d2鞘注MTX+Ara-C+DXd3MTX用后36h四氢叶酸钙解救q6hX8次第1次15mg/m2V第2～8次12mg/m2M尿PH<7维持治疗6－mp+MTXDA（柔红霉素+阿糖胞苷）（

3+7）方案为标准方案DNR：60mg/m2，d1-3Ara-C：100-150mg/m2，d1-7缓解率50-80%NVT、IDA可替代DNR国内也常用HA诱导缓解按细胞遗传学对AML进行危险情况分组实

施缓解后治疗高危：首选HSCT，如-5/5q-，-7/7q-，+8，复杂核型低危：首选HDAra-C为主的联合化疗，复发后再行HSCT，如t(8;21)，t(16;16)，inv(16)中危：HSCT和高剂量化疗均可，如正常核型M3患者化疗与ATRA、As2O3交替维

持治疗CNSL发生率较ALL低，预防次数应减少M3治疗抗白血病化疗中又一新进展对白血病细胞有诱导分化作用作用机制与一般抗肿瘤化学物有所不同临床验证全反式维甲酸可使M3诱导缓解缓解率可达85%缓解期单用维甲酸治疗易复发宜与其他化疗联合治疗或交替维持治疗。M3患者采用ATRA±DA诱导缓解

CR率70-95%ATRA（25-45mg/m2/d）可诱导PML-RARa阳性的白血病细胞分化成熟头痛、发热、肝功损害、口干、关节痛、颅内压增高、多浆膜腔积液为常见的不良反应全反式维甲酸：30~40mg/天三氧化二砷：10mg

/天化疗难治性白血病的定义:经标准方案全量治疗二疗程无效的初治病例完全缓解后经巩固强化治疗在6个月内复发6个月后复发但经正规治疗无效再次或多次复发者HDAra-C联合化疗启用新药联合化疗：如氟达拉滨预激化

疗：G-CSF+阿克拉霉素+Ara-C免疫性治疗：抗CD33单抗难治性白血病的化疗目前尚无满意的治疗方法急非淋VPl6、胺苯或米托恩醌，加大剂量或中剂量Ara-C急淋大剂量MTX或加一种二线药物或用急非淋的方案难治性白血病的完全缓解率大多之50%，中枢神经系统

白血病的治疗髓外白血病复发的根源急淋白血病尤为突出预防方面MTX10mg+Ara-C每周2次共3周中枢神经系统白血病已诊断MTX10～l5mg/,Ara-C缓慢鞘内注射，2～3d一次颅部放射(2400～3000cGY)和脊髓照射鞘内注射付作用：急性化学性蛛网

膜炎，发热、头痛、脑膜刺激征预防：地塞米松5一10mg睾丸白血病治疗药物对睾丸白血病疗效不佳必须放射治疗，总剂量约20OocGY一侧睾丸肿大，也须采用两侧放射疗效判定完全缓解(CR)骨髓象:原粒细胞(1型

十Ⅱ型)，原单十幼单或原淋十幼淋≤5％，红细胞及巨核细胞系正常。M2b型:原粒I型十Ⅱ型≤5%，中性中幼粒细胞比例正常M3型:原粒十早幼粒≤5％M4型:原粒I型十Ⅱ型十原单十幼单≤5%M6型:原粒I型十Ⅱ型≤5%，原红十幼红及红系基本正常M7型:粒、红两系比例正常，原巨及幼巨基本消失

血象:血红蛋白≥100g/L(男)或女90g/L(女及儿童)中性粒细胞绝对值≥1.5X109/L血小板≥100X109/L，分类中无白血病细胞临床:无白血病浸润的症状和体征，生活正常或接近正常部分缓解骨髓原粒细胞I型十Ⅱ型(原单十幼单

或原淋十幼淋)>5%，但≤20%，临床、血象两项中有一项未达完全缓解标准者末缓解骨髓象、血象及临床三项均末达上述标准者白血病复发有下述三者之一者为复发骨髓原粒细胞I型十Ⅱ型(原单十幼单或原淋十幼淋)>5％，但≤

20％，经过有效抗白血病治疗l个疗程仍未能达到骨髓完全缓解标准者。骨髓原粒细胞l型十Ⅱ型(原单十幼单或原淋十幼淋)>20%者。有髓外白血病细胞浸润者。预后急淋的预后因素年龄、诊断时的白细胞数、细胞形态

染色体改变、纵膈肿块及神经系统浸润等。急非淋的预后因素年龄、细胞类型、伴有的严重血液或代谢疾病细胞毒性药物或放射线诱发(继发性白血病)染色体异常等以尽可能大的放化疗强度杀灭肿瘤细胞›肿瘤细胞对放化疗有剂量依赖性›放化疗的主要副作用是骨髓

抑制替代›重建造血和免疫功能免疫机制›移植物抗肿瘤效应（GVT）分子靶点药物治疗作为肿瘤的崭新治疗领域已经全面整合入恶性肿瘤治疗中。分子靶向治疗时代已经到来。CD13CD117EGFRVEGFRPDGFR

靶向治疗肿瘤的键—特异性靶点(Röcken，etal.JournalofClinicalPathology2005;58:1069-1075.)肿瘤治疗的新方向靶向治疗单纯支持治疗，平均生存期3个月经有效化疗及造血干细胞移植，近半数

可长期存活预后与年龄、就诊时WBC计数、白血病类型、免疫表型、染色体核型等有关