【文档说明】医学课件-冠心病预防三基石教学课件.ppt，共(50)页，5.101 MB，由小橙橙上传

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降压、调脂、控制血糖降压、调脂、控制血糖老年糖尿病患者的心血管保护中国冠心病流行趋势各种致冠心病危险因素均在上升、冠心病被称为人类健康第一杀手高血压缺少锻炼饮酒过量吸烟超重糖尿病血脂异常遗传因素不合理膳食结构内容动脉粥样硬化与冠心病高血压与冠心病高血糖与冠心病血脂异常与冠心病动脉

粥样硬化疾病的发生发展(从沉默到爆发)正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成MI缺血性中风/TIA严重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行UA}ACS*ACS,急性冠脉综合征

;TIA,一过性脑缺血发作动脉粥样硬化发病学说传统学说▪脂质学说▪免疫学说▪损伤学说▪单克隆学说新学说❖内皮功能紊乱学说❖氧化应激成因学说❖感染/炎症成因学说NO合酶受损AngII致动脉粥样硬化的可能机制JacobyDS,RaderDJ.ArchInternMed.2003;163:11

55-64.IL-6MCP-1PDGFLOX-1PAI-1TFTGF-VCAMICAM脂质氧化血栓形成炎症增殖纤维化黏附内皮功能紊乱AngIIAngⅡ血管活性氧生成血管炎症内皮功能障碍（NO利用）致炎症基因表达（VCAM-1,MCP-1）

LDL氧化心血管事件动脉粥样硬化发生与发展AngII,炎症，动脉粥样硬化与心血管事件链高血压致动脉粥样硬化的发病机制之一——物理因素的作用动脉粥样斑块形成高血压弹力纤维断裂剪切力血管张力附壁血栓血浆蛋白沉积基底膜受损动脉粥样硬化形成高血压致动脉粥样硬化的发病机制之二——生化

因素的作用高血压动脉痉挛内皮细胞功能紊乱内皮黏附性血小板活化SMC增殖、胶原合成氧化LDL能力炎症反应NO降解高血压加重心绞痛的机制高血压心肌缺血加重冠脉储备量降低心绞痛加重冠脉内斑块持续形成细小动脉痉挛心脏后负荷增加心肌耗氧量高血压是冠心病的独立危险因素，从115/75mm

Hg开始，血压每升高20/10mmHg，冠心病发生的危险增加一倍。高血压患者较血压正常者冠心病的病死率（0.32%）高出5倍，且与血压升高的程度成正相关。高血压是冠心病发生和加重的重要危险因素Circ

ulation.1996;94:26-34Hypertension.1989May;13(5suppl):I45-50JNC7:ACEI是唯一拥有全部6个强适应证的抗高血压药醛固酮拮抗剂强适应证利尿剂β阻滞剂ACEIARB

CCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ACEIAngII减少缓激肽增加Ang-(1-7)增加NO增加ACEI抗动脉粥样硬化作用VSMC收缩VSMC生长VSMC移动血小板聚集PAI-1基质合成t-PA炎症单核细胞

粘附Adaptedfrom,DzauVJ.etal.Drugs.1994;47(suppt4):1-13肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体血管舒张抗增殖凋亡AT1受体血管紧张素原肾素AngI

AngIIAT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管完整性PAI-1？血管舒张一氧化氮前列腺素EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BKB2受体ACEACEPepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.11-8.ACEI抑

制抑制ACEI同时干预RAS和KKS系统Ang-(1-7)和缓激肽协同拮抗AngⅡ作用缓激肽Ang-(1-7)血管舒张抗增殖纤溶增强抗氧化应激AngII血管收缩增殖纤溶减弱氧化应激升高PepineCJ.VascularBiology2002;Vol2,No.

11-8.ACEI:增加eNOS活性,升高NOFerrariRetal.www.europa-trial.org012342.53.52.42.93.3正常组n=45安慰剂n=44安慰剂n=44ACEIn=43ACEIn=43P<0.01*P<0

.05†基线1年人脐静脉内皮细胞eNOS活性(pmol/min/mgprotein)正常组CAD患者*与基线相比†ACEIvs安慰剂0102030405046.540.532.934.032.131.9HigashiY,etal.JAmCollCardiol.20

00;35:284-291.ACEI与其他降压药对高血压患者血管内皮功能作用的比较高血压患者(N=296)未治疗组(N=47)最大前臂血流(mL/min/100mL组织）血压正常ACEICCBβ阻滞剂利尿剂未治疗组ACEI组vs钙拮抗剂组P<

0.01β阻滞剂组P<0.01利尿剂组P<0.05未治疗组P<0.01ACEI减少氧化应激、降低炎症反应20名2型糖尿病患者使用ACEI治疗6个月MarketouMEetal.JAmCollCardiol.200

5;45(supplA):396A.基线ACEI*P<0.05（与基线相比）TNF-IL-6脂质过氧化3.32.0012342.91.83702640100200300400mol/Lpg/ml***PAI-1释放:ACEI与ARB的效应不同ACEI10mg氯沙坦100mg–20–15

–10–50510151346PAI-1(ng/mL)BrownNJetal.Hypertension2002;40:859-65.P=0.043,药物与时间的交互作用20名胰岛素抵抗、高血压患者治疗6周周T-

PA释放:ACEI与ARB的效应不同MatsumotoTetal.JAmCollCardiol.2003;41:1373-9.*P<0.05（与基线相比）20101550.2000.62.0冠脉窦tPA(ng/m

L)缓激肽(g/min)ACEI4mg(n=16)氯沙坦50mg(n=15)对照(n=14)P<0.05*******25危险因子→亚临床病变→靶器官损害→临床病变年龄血管内皮功能↓左室肥厚脑卒中HTPWV↑IMT↑冠心病DMC1

C2↓颈动脉斑块心梗、心衰血脂异常PP↑蛋白尿糖尿病肾病肥胖左室松弛延缓血清肌酐轻度↑肾功能不全缺少运动微量白蛋白尿视网膜出血,渗出吸烟视网膜病变周围血管闭塞IRACEI激活抑制RASKKS研究提示ACEI治疗促进Ⅲ

型胶原合成，从而增厚纤维帽，增强动脉粥样斑块的稳定性。另有报导动脉粥样硬化斑块内ACE的高度活性是斑块破裂的风险。ClaridgeMWetal.EurJVascEndovascSurg2004;28:67-70MMWFortschrMed.2001Oct25;143(43):51清晨高血压与心血

管事件的关系清晨高血压易导致动脉粥样斑块破裂，动脉血栓形成，从而引起一系列的心血管事件。出现的原因：清晨是儿茶酚胺分泌高峰期，血压升高；清晨血液处于高凝状态；心率增加、血流剪切力增加；JournalofHypertension2005;23(suppl1):s35-39长效

ACEI是理想的降压药物长效ACEI，24小时内持续降压，显著降低患者清晨血压，使高血压患者安全度过心脑血管事件高发时段。长效ACEI，一天一次，提高患者顺从性。EurHeartJ2004;25:1454-70.ESC2004共识推荐蒙诺是真

正一天一次的长效ACEI药物名称标准剂量（mg）短效卡托普利25－100t.i.d.中短效苯那普利2.5-20b.i.d.佐芬普利7.5-30b.i.d.依那普利2.5-20b.i.d.长效西拉普利1.25-5daily赖诺

普利2.5-10daily培哚普利4-8daily喹那普利10-40daily雷米普利2.5-10daily螺普利3-6daily群哚普利1-4daily福辛普利（蒙诺）10-40dailyZannadetal.AmJHypertention1996;9:633-643蒙诺：

谷峰比最出色的ACEI，真正一天一次70%60%50%40%30%20%10%0%谷峰比T/P蒙诺雷米普利西拉普利依那普利赖诺普利苯那普利ESC推荐2次/天ESC推荐1次/天64%51%51%48%40%56%FDA对每

日一次降压药物的要求：谷峰比>50%ACEI的理想选择？高亲脂性ACEI？？？长效ACEI高组织亲和力ACEI各种ACEI在血浆和组织中的药理学特性组织亲和力相对脂溶解度高亲和力喹那普利＋＋苯那普利＋雷米普利＋＋培哚普利＋＋赖诺普利NA依

那普利＋福辛普利（蒙诺）＋＋＋低亲和力卡托普利＋AmJCardiol88:1L-20L,2001.ACEI的理想选择群哚普利赖诺普利蒙诺喹那普利雷米普利培哚普利苯那普利依那普利赖诺普利长效ACEI高组织亲和力ACEI高亲脂性ACEI蒙诺：ACEI的最佳选择之一•蒙诺是真正一天一次的长效ACEI•

蒙诺是高亲脂性和组织亲和力的长效组织型ACEI并发症视网膜病肾病神经病变危险因子大血管病变控制血糖控制血压控制血压调整血脂控制血糖戒烟阿司匹林治疗糖尿病－冠心病的等危症2006ADA/EASD专家共识2型糖尿病中高血糖的治疗第一次两大权威学会联合发表可明

确参照的高血糖治疗共识指导高血糖治疗的每一步二甲双胍（格华止）被推荐用于起始治疗及全程治疗D.M.Nathan&J.B.Buse&M.B.Davidson&R.J.Heine&R.R.Holman&R.Sherwin&B.ZinmanDIABETESCAR

E.2006;29(8):1963-1972Cochrane：二甲双胍有效改善舒张压二甲双胍®v胰岛素标准均差（95%CI）-1.45[-2.02,-0.88]-4.0-2.00利于二甲双胍®利于对照治疗P值P＝0.0024.0SaenzA,etal.CochraneDatabaseSystR

ev.2005;20:CD002966荟萃分析证明：二甲双胍能全面调节血脂二甲双胍治疗的变化率(95%CI)p甘油三酯(mmol/L)-0.13(-0.21to-0.04)0.003总胆固醇(mmol/L)-0.26(-0.34to-0.1

8)<0.0001LDL-C(mmol/L)-0.22(-0.31to-0.13)<0.00001HDL-C(mmol/L)0.01(-0.02to-0.03)0.50WulffeleMGetal.JInternMed2004;256:1-14亚组，平均值

超重患者体重变化（kg）随机化后时间（年）-505100246810氯磺丙脲常规格列本脲胰岛素二甲双胍UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:8

54-865.UKPDS34：唯有二甲双胍能控制体重UKPDS34:二甲双胍改善胰岛素敏感性，有效控制血糖血浆胰岛素0246810磺脲类胰岛素饮食二甲双胍-50-2502550随机分组后时间(年)中位变化(pmol/L)糖化血红蛋白(HbA1C)二甲双胍磺脲类饮食胰岛素随机分组后时间(年)

中位%HBA1c67890246810UKProspectiveDiabetesStudy(UKPDS)Group.Lancet.Lancet1998;352:854-65.DIGAMI2：二甲双胍显著降低非致死性心梗和卒中风险-38-630-50-4

0-30-20-10010203040二甲双胍磺脲类胰岛素非致死性心梗和卒中风险变化率（%）P=0.03P=0.65P<0.0001IDF.DiabeticMedicine,2006；23(Suppl.4),abratP1505.N=1181例冠心病与血

脂异常炎症细胞少量平滑肌细胞激活的巨噬细胞血栓破裂的斑块0.951.0061.021.101.101.20204060801000密度(g/ml)直径(nm)VLDL510VLDL残粒IDLVLDL乳糜残粒HDL3HDL2乳糜微粒LDLLp(a)sLDL血浆脂蛋白分类LDL-C约占TC的60%。(

LDL-C＝TC-HDL-TG／2.2)TC与LDL-C平行一致，但LDL-C更为明确。LDL--血脂中的魔鬼他汀药对人类血管益处的潜在机制血小板功能内皮功能胶原凝血(PAI-1)炎症(hs-CRP)平滑肌细胞LDL-CHDL-CTG巨噬细胞基质金属蛋

白酶改善凝血功能减少炎症反应调节血脂改善内皮功能稳定斑块普拉固：循证医学证据坚实4s(Lancet94'344:1383-89).CARE(1001-09)LipiD(NEJM98':339:1349-57)AFCAPS(TexCaps)(JAMA98':279:1615

-22),WOSCOPS(NEJM95'333:1301-075年心梗发生率（%）危险性3531242434转归事件减少（%）CAD低危CAD高危CAD高危CAD22.613.2/15.97.92.84SCARELIPIDWOSCOPSAFCAPS/TexC

APS普拉固MEGA研究一项开放性、随机、前瞻性研究随访期：平均5.3年主要终点：冠心病事件，包括了心血管死亡、猝死、致死或非致死的心肌梗死、心绞痛和心血管介入•LDL：157mg/dl•无冠心病

病史•40.9%的患者合并高血压•20.2%的患者合并糖尿病7832名日本患者随机饮食控制N=3966饮食控制+普拉固®N=3866饮食控制：富含Omega-3脂肪酸饮食普拉固®：10-20mg/天HaruoNakamuraetal，CirculationVol112,No21：3364普拉固:

降脂之外,提供更多临床益处唯一FDA批准用于胆固醇水平正常的冠心病患者预防中风及TIACARE:中风发生危险显著降低31%-31%-27%P=0.02P=0.030-10-20-30-40中风中风/TIA相对危险性减少83%使用阿斯匹林82%使用降压片TIA:短暂性脑缺血CARE：普拉固

二级预防效益显著-35-30-25-20-15-10-50非致死心梗/冠心病死亡非致死心梗PTCACABG中风-24%P=0.003-23%P=0.02-23%P=0.01-26%P=0.005-31%P=0.03•胆固醇与复发事件试验（CARE）是第一项证实普拉固有益于冠心

病二级预防的大规模随机双盲研究：在4159例平均胆固醇水平的心肌梗死后患者中，比较普拉固和安慰剂，平均随访5.0年常见的经由CYP4503A4途径代谢的药物降脂药物：洛伐他汀辛伐伐他汀阿托他汀西立伐他汀抗

心率失常药胺碘酮丙吡胺利多卡因奎尼丁普罗帕酮钙离子拮抗剂非洛地平硝苯地平氨氯地平地尔硫卓维拉帕米抗凝药氯吡格雷华法令喹诺酮类环丙沙星依诺沙星诺氟沙星大环内酯类红霉素克拉霉素氟红霉素罗红霉素交沙霉素抗真菌药

酮康唑咪康唑克霉唑伊曲康唑抗病毒药茚地那韦利托那韦质子泵抑制剂奥美拉唑兰索拉唑喷妥拉唑抗抑郁药物氟西汀氟伏沙明奈法唑酮丙咪嗪舍曲林镇静药物地西泮吡唑坦三唑仑普拉固：唯一亲水性他汀，带来更多临床益处独特的带有羟基的开环结构，辛醇/水比值为0.2不易透过血脑

屏障-极少中枢神经系统副反应不易透过肌细胞膜-更少肌溶解发生不通过P450代谢-极少药物间相互作用总结ACEI具降压、抗炎、降低氧化反应、改善血管内皮功能等多重效应，蒙诺真正长效、唯一肝肾双通道ACEI；二甲双呱（格华止）是防治冠心病等危症－

2型糖尿病的基础用药，用于2型糖尿病的起始和全程治疗调脂治疗是动脉粥样硬化和冠心病治疗的基础。普拉固：唯一亲水性他汀，带来更多临床益处敬请批评指正！