【文档说明】医学课件动脉粥样硬化和冠心病.ppt，共(82)页，2.036 MB，由小橙橙上传

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动脉硬化病因◼多因素、易患因素1.年龄、性别40岁以上中、老年人及男性多见，女性于绝经期后发病迅速增多。2.高脂血症氧化的低密度脂蛋白或极低密度脂蛋白↑3.血压4.吸烟5.糖尿病和糖耐量异常1发病机制◼有多种

学说1.脂质浸润学说2.血小板聚集和血栓形成学说3.单克隆学说4.损伤反应学说2动脉粥样硬化发病机理◼AS的确切机制尚未完全阐明，近年来认为多种危险因素↓内皮功能紊乱(炎症的启动因子)↓OX-LDL浸润→形成泡沫细胞(关键环节)↓细胞因子、炎性介质、生物酶及平滑

肌细胞增值迁移↓导致动脉壁炎症3正常的动脉血管内皮•动脉壁的结构单核细胞内皮细胞内膜内膜基底巨噬细胞平滑肌细胞4动脉粥样硬化斑块的结构IntimaLumenFibrouscapLipidcoreMediaTly

mphocyteMacrophagefoamcell(tissuefactor+)“Activated”intimalSMCNormalmedialSMC5病理◼大型弹力型动脉和中型弹力型动脉（冠状动脉和脑动脉最多），最早出现的部位多在主动脉后壁及肋间动脉开口等血管分支处◼动脉粥样硬化

时，相继出现脂质点和条纹、粥样和纤维斑块、复合病变3类变化6分期和分类1.无症状期或称隐匿期2.缺血期3.坏死期4.纤维化期7治疗◼一般防治治疗合理饮食，适当体力活动◼药物治疗1.扩血管药物2.调整血脂药物3.抗血小板药

物4.溶血栓和抗凝药物◼介入和外科手术治疗8冠心病概念◼冠状动脉固定性（动脉粥样化硬化）或动力性（血管痉挛）狭窄或阻塞，发生冠状循环障碍，引起心肌氧供销需之间失衡而导致心肌缺血缺氧或坏死的一种心脏病，亦称缺血性心脏病◼CHD的主要原因为冠状动脉粥样硬

化9冠心病的临床分型◼无症状性心肌缺血无症状；ECG、静/动态：缺血性改变(ST段压低,T波减低、变平、倒置)◼心绞痛发作性胸骨后疼痛，一过性心肌缺血◼心肌梗死◼缺血性心肌病型心力衰竭+各种心律失常◼猝死型原发心脏聚停而死亡10冠状动脉解剖11心绞痛(

AnginaPectoris)稳定型心绞痛◼发病机制◼氧供与需求失衡，从而导致心肌暂时性缺血缺氧，即产生心绞痛◼心肌氧耗心肌张力、心肌收缩强度、心率心率×收缩压12发病机理冠脉狭窄(大于75%或冠脉痉挛+侧枝循环不良)心肌血供需失衡心肌急剧短暂缺血缺氧心肌内代谢产物增多刺激心脏神经经脊髓

传至大脑心前区和相关脊神经分布区域剧痛13临床表现症状◼胸痛1.部位--胸骨中上段2.性质--压迫感.紧缩感.烧灼感.濒死感3.诱发因素--体力活动.情绪激动当时4.持续时间--多为3-5分钟,频度数天至数周5.缓解方式--

停止活动.含服硝酸甘油6.放散--左肩.左臂内侧.颈肩.下颌14体征◼平时无异常体征◼发作时心率快.血压高.焦虑不安.皮肤冷.出汗◼心尖部收缩期杂音◼奔马律◼交替脉15辅助检查心脏X线检查多无异常发现或有心脏增大16心电图检查

静息心电图:多为正常,或有陈旧心梗.室内阻止和ST-T异常17◼心电图检查发作时心电图:ST段压低>0.1毫伏，T波倒置或直立(平时倒置)18◼心电图检查负荷心电图平板、二阶梯运动试验出现ST改变为阳性动态心电图纪录24小时,显示活动

和症状出现时心电图变化19冠状动脉造影20左前降支狭窄左前降支正常21诊断与鉴别诊断◼冠心病易患因素◼典型胸痛表现◼心电图改变◼冠状动脉造影22鉴别诊断◼急性心梗胸痛更剧烈,时间长(数小时),伴休克.

心律失常ST抬高及异常Q波,酶学改变◼肋间神经痛及肋软骨炎持续性刺痛,体位变动加剧,局部压痛◼心脏神经官能症左胸或心尖部,疼痛太短或太长,刺痛或隐痛,喜深呼吸,可活动,硝酸甘油见效时间长◼非冠心病心绞痛主狭、主闭、肥厚型心肌病等◼

心外疾病反流性食管炎等食道疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病、颈椎病23预后◼病变程度,部位,侧枝循环,心功能,心律失常,治疗方法选择◼缓解--单支轻型病变,治疗及时得当,侧枝循环建立◼持续--多支病变或单支

严重病变,治疗不当,发展快,侧枝循环建立差◼加重--多支严重病变或主支严重病变,治疗不当,多发展为心梗◼平均寿命约为10年,年死亡率高达30%24治疗◼治疗原则1.改善冠脉供血2.减轻心肌耗氧3.治疗动脉硬化◼发作时的治疗1.休息2.药物:硝酸甘油0.3-0.6毫

克,舌下含服;1-2分起效消心痛5-10毫克舌下含服,2-5分起效亚硝酸异戊酯:0.2毫升吸入25缓解期的治疗◼休息,避免诱因◼药物:硝酸酯类--消心痛◼-阻滞剂甘油--心得安.美托洛尔.阿替洛尔◼钙阻滞剂--

异搏定.心痛定◼冠脉扩张剂--双嘧达莫,安茶碱,ATP◼其他治疗:中药.低右静滴.高压氧26外科冠脉搭桥(CABG)27经皮腔内冠脉成型术(PTCA)PTCA术前PTCAPTCA术后28经皮腔内冠脉支架术(

Stent)术前PTCA预扩张支架置入术后29不稳定型心绞痛发病机制◼不稳定粥样斑块继发病理改变◼斑块内出血、斑块纤维帽出现裂隙、表面血小板聚集及（或）刺激冠状动脉痉挛，使局部心肌血流量下降，导致缺血性心绞痛30CharacteristicsofUnstableandStablePlaqueT

hinfibrouscapInflammatorycellsFewSMCsErodedendotheliumActivatedmacrophagesThickfibrouscapLackofinflammatorycellsFoamcellsIntactendotheliumMoreSMCsU

nstableStable31临床表现◼原为稳定型心绞痛，在1个月内发作的频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱。◼1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发◼休息状态下发作心绞痛或轻微活动即可诱发，发作时

表现有ST段抬高的变异型心绞痛。◼UA与NSTEMI均属非ST段抬高的ACS，两者主要根据血中心肌坏死标记物区别32UA危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间肌钙蛋白T或I低危险组初发、恶化劳力型，无静息时发作≤1mm＜20min正常中危

险组A：1月内出现的静息心绞痛，48h内无发作B：梗死后心绞痛＞1mm＜20min正常或轻度升高高危险组A：48h内反复发作静息心绞痛B：梗死后心绞痛＞1mm＞20min升高33UA近、远期预后影响因素◼心室功能最强独立危

险因素◼冠状动脉病变部位和范围◼年龄◼合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢阻肺、未控制的糖尿病、脑血管病或恶性肿瘤等34UA药物治疗一般内科治疗◼急性期卧床休息1-3天、吸O2、持续心电监护药物治疗◼抗血小板急性期阿

司匹林150-300mg/d，3天后50-150mg/d；或氯吡格雷替代◼抗凝血酶治疗中危、高危肝素或低分子肝素◼硝酸酯口服→静脉◼β-B◼钙拮抗剂变异性心绞痛◼溶栓治疗不主张介入和外科手术治疗35重点◼心绞痛胸痛的临床特点◼心绞痛发作时的心电图表现◼心绞痛的分型◼心绞痛治疗方法(发作

时.缓解期)36急性心肌梗塞(AcuteMyocardialInfarction)37发病机制冠脉粥样硬化管腔内血栓形成.斑块破溃.内膜下出血.持续痉挛冠脉供血急剧减少或中断心肌严重持续缺血(>1小时)心肌缺血性坏死心前区剧痛、心律失常、心衰、休克心电图演变

、心肌酶升高诱因38病理冠状动脉病变病变血管多为1支,也可为2-4支.管腔狭窄至少75%闭塞血管与梗塞部位关系:左前降支--前壁.前间壁左回旋支--高侧壁.下壁(左优势}右冠脉--下壁(右优势).右室左主干--广泛前壁39病理心肌病变◼冠脉闭塞--相关区

域少数坏死(20-30min)--多数坏死(1-2h)--肌溶灶--肉芽组织形成--纤维化(1-2w)--瘢痕愈合(6-8w)◼心室壁全层坏死:透壁性心梗--心电图Q波◼心室壁内层或局灶性坏死:非透壁性心梗.心内膜下心梗--心电图无Q波◼坏死心肌局限性向外膨出:室壁瘤

--ST持续抬高40前间壁透壁性心梗后壁透壁性心梗41病理生理左室收缩舒张功能障碍◼收缩力和顺应性下降.收缩不协调◼舒张末压.收缩和舒张末期容量增加◼心排血量下降.心率增快.心脏扩大◼心力衰竭(泵衰竭).心源性休克42泵衰竭的Killip分级I级无明显心衰II级左心衰III

级肺水肿IV心源性休克43临床表现梗塞先兆◼乏力.胸闷.气急.烦躁◼初发性心绞痛.恶化型心绞痛.变异性心绞痛◼原有心绞痛加重:频繁.剧烈.持久伴恶心.呕吐.心率失常.血压变化44临床表现症状◼疼痛:重--伴烦躁.出汗.濒死感;长--数小时至数天;不缓解◼

全身症状:发热.心动过速.WBC增高.血沉增快◼胃肠道症状:恶心.呕吐.腹胀◼心律失常(75-95%):室早.室速.室颤.传导阻滞◼低血压和休克(20%):低血压(<80mmHg)+外周循环不良=休克(数小时至1周)◼心衰(3

0-50%):急性左心衰或右心衰45体征◼心脏大◼心率快或慢◼心音弱◼奔马律◼摩擦音◼血压低46辅助检查心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置47心电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置48心

电图特征性改变:坏死--病理Q波.损伤--ST抬高.缺血--T波倒置49心电图◼动态性改变与分期:1.超急性期--T波高尖(数十分至数小时)2.急性期--ST抬高呈单项曲线(数小时).病理Q波.R波降低(1-2天)3

.亚急性期--ST回降.T波平坦或倒置(数日至两周)4.慢性期--T波对称倒置,多永久存在50心电图动态性改变51心电图动态性改变超急性期(T波高尖)急性期(ST抬高.病理Q波)亚急性期(ST回降.T波倒置)4h6h9h20h4d52心电图心梗的定位IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4

V5V6V7V8前间壁+++前壁+++前侧壁+++广泛前壁++++下壁-++-+下间壁-++-++++下侧壁-++-++++高侧壁+--+-正后壁++53心梗的定位前间壁侧壁前侧壁间隔穿透性心内膜下心外膜下下壁

下侧壁前壁正后壁54心电图心梗的定位急性下壁心梗急性广泛前壁心梗55冠状动脉造影右冠脉完全闭塞左旋支完全闭塞56实验室检查白细胞,血沉:白细胞24-48小时后升高,可达1-2万;血沉增快酶开始升高时间高峰时间持续时间敏感度CPK5-8小时24

小时3-4天97%GOT8-12小时24-48小时3-6天96%LDH8-10小时48-72小时1-2周86%*CPK-MB和LDH1诊断特异性最高57实验室检查AMI的血清心肌标记物及其检测时间-----------------------------

------------------------------------项目肌红蛋白心脏肌钙蛋白CKCK-MBAST*cTnlcTnT------------------------------------------------------------------------

-----出现时间(h)1～22～42～463～46～12100%敏感4～88～128～128～12时间(h)峰值时间(h)4～810～2410～242410～2434～48持续时间(h)0.5～15～105～143～

42～43～5-----------------------------------------------------------------注：*应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST，ALT方有意义；CK：肌酸激酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST

：天冬氨酸转氨酶。58诊断与鉴别诊断◼必须具备以下三条中的两条1.缺血性胸痛临床病史2.心电图动态的演变过程3.心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变59鉴别诊断◼心绞痛60鉴别诊断急性心包炎◼症状:疼痛+发热+心包摩擦音;咳嗽及呼吸加重胸痛◼

心电图:ST提高但弓背向下;除aVR其余导联均抬高;无异常Q波◼酶学:无酶学改变61鉴别诊断急性肺动脉拴塞◼症状:疼痛+咯血+呼吸困难+体循环淤血表现◼心电图:可有下壁和前间壁心梗表现,但I导深S和QIII、TIII现象◼酶学:GOT可轻度升高62鉴别诊断夹层主动脉

瘤◼症状:疼痛剧烈+腹部背部放散痛+上肢血压差别+偏瘫◼心电图:多无明显改变◼酶学:可升高,但不符合酶峰曲线◼超声心动图、CT、核磁共振:有诊断价值63并发症◼乳头肌功能失调或断裂:发生率50%.二尖瓣功能失调或断裂◼心脏破裂:多1周内出现.游离壁--心包填塞.死亡;室间隔--SM.心衰

休克◼血管拴塞:发生率1-6%.左室血栓脱落--体循环;右室..下肢血栓--肺循环◼室壁瘤:发生率5-20%.ST持续抬高不降;X线.心动图局部膨出◼梗塞后综合症:发生率10%.数周至数月.心包炎.胸膜炎.肺炎--发热胸痛64治疗◼原则1.保护

和维持心功能2.挽救濒死心肌3.缩小缺血范围4.及时处理心率失常.和泵衰5.防治猝死和并发症65治疗◼一.一般治疗1.休息:安静.镇静.卧床一周2.吸氧:间断或持续3.严密监护:心电.血压.呼吸.血液动力学

4.周到护理:饮食.排便.康复疗法66二.解除疼痛◼度冷丁50-100mg肌注;吗啡5-10mg皮下注射◼含服硝酸脂类,或持续静滴◼心肌再灌注疗法67三.再灌注疗法◼溶拴适应证1.两个或两个以上相邻导联ST段抬高(胸导联≥0.2mv，肢体导联≥0.1mv)或提示

AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析)2.起病时间＜12h3.年龄＜75岁(ACC/AHA指南列为I类适应证)4.前壁心肌梗死、低血压(收缩压＜100mmHg)或心率增快＞100次/分）患者治疗意义更大68禁忌证及注意事项◼既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年

内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件◼颅内肿瘤◼近期（2-4周）活动性内脏出血(月经除外)◼可疑主动脉夹层◼入院时严重且未控制的高血压(180/110mmHg)或慢性严重高血压病史◼近期（2-4周）创伤史、外科手术史、不能压迫部位大血管穿刺、曾使用链激酶或对其过敏的患者◼妊娠◼活动性消化性溃疡◼正

在使用治疗剂量的抗凝药[国际标准化比率INR2-3]，已知的出血倾向69◼尿激酶◼150万U左右于30分钟内静脉滴注，肝素皮下注射7500–10000u，q12h，或低分子量肝素皮下注射，BID◼链激酶或重组链激酶◼重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）◼溶拴后冠脉血流再

通指标1.胸痛迅速缓解(2小时内)2.ST段迅速回降(2小时内>50%)3.再灌注心律失常(2小时内.室早.室速)4.CPK酶峰提前(14小时内)70经皮腔内冠脉成型术(PTCA)◼急性前壁心梗◼前降支中段完全闭塞◼PTCA后30%残余狭窄71PTCA◼急性正后壁心梗◼

左旋支中段完全闭塞◼PTCA后30%残余狭窄72四.抗心律失常◼室早或室速--利多卡因室颤--非同步直流电去颤(300瓦)缓慢心律失常--阿托品.异丙肾.起搏器(临时)室上性快速心律失常--洋地黄.易搏定.电复律◼五.控制

休克扩容升压扩血管纠酸73六.治疗心衰◼减轻心脏负荷扩容:利尿剂(右心梗塞慎用)◼非洋地黄来正性肌力药物,慎用洋地黄◼扩血管:硝酸甘油,硝普钠74七.其他疗法◼阻滞剂早期应用◼ACEI和ARB早期应用、小剂量开始◼极化液静滴◼抗凝溶栓之后75八、恢复期处理➢康复疗法九、并发症

处理1.拴塞--溶拴.抗凝2.室壁瘤--外科手术3.心脏破裂--外科手术4.心梗后综合症--激素76◼十、右室心梗1.充分扩容肺毛压15-18mmHg2.多巴酚丁胺◼十一、非ST抬高(Non-Q)MI1.病死率低，再梗率高2.低危：阿司

匹林＋肝素(低分子肝素)3.中危、高危：PTCA77预后与预防◼死亡率一般10-15%,多发生于一周内◼心功能差、休克、严重心律失常者死亡率高◼CCU、溶栓、急诊PTCA与预后◼Aaspirin,anti-angi

nals◼Bbeta-blocker,bloodpressurecontrol◼Ccholesterol,cigarettesquiting◼Ddietcontrol,diabetestreatment◼Eeduation,exercise78重点◼急性心梗的诊断和鉴别诊断◼急

性心梗心电图特点和分期◼急性心梗的的抢救和治疗要点79其他类型冠心病无症状性心肌缺血◼特点:无临床症状但有客观心肌缺血表现◼诊断◼易患因素◼静息、动态、负荷试验心电图示心肌缺血◼冠脉造影示冠脉狭窄(病变较轻.侧枝循环好)◼与神经功能紊乱及其他致ST改变疾病鉴别◼硝

酸脂类、钙阻滞剂、阻滞剂治疗80缺血性心肌病◼特点:心肌长期供血不足--心肌纤维化--心脏扩大--心律失常.心衰◼诊断◼易患因素+心绞痛.心梗史(部分病人无)◼心脏扩大+心衰+心律失常(早搏.房颤.SSS.AVB)◼心电图+冠脉造影◼治疗:改善供血.增加心肌营养.控制心衰和心律失常81猝死型◼特

点:突然发生,出乎意料的发病后6小时内的死亡，50%以上为冠心病◼机理:冠脉粥样硬化-痉挛.拴塞-心肌急剧缺血-心电生理紊乱-室颤◼诊断:易患因素+病史+尸检◼预防:抗心律失常药物+心内自动除颤器◼抢救:心肺复苏82