【文档说明】医学讲座课件房颤指南.pptx，共(47)页，1.181 MB，由小橙橙上传

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房颤指南BI2014目录各房颤相关指南介绍房颤治疗相关新进展介绍2011年ACCF/AHA/HRS房颤患者管理指南更新——聚焦达比加群更新部分2010-10-19FDA批准达比加群用于AF卒中预防2011年ACCF/AHA/HRS房颤指南建议达比加群

替代华法林抗凝适用于：伴卒中或体循环血栓风险的阵发至永久性房颤，且无人工瓣或影响血流动力学的瓣膜病、无严重肾衰（肌酐清除率<15ml/min）、无肝病晚期（凝血功能受损）（I,B）WannLS,etal.Circulation.2011;123(10):1144-50最新国际国内房颤指南4✓201

2年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）✓2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP9指南）✓2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识✓2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）✓2014年美国心脏协会

/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）简介•2010年ESC房颤指南以来，房颤领域的更新如下：–达比加群和维那卡兰的获批–ROCKET-AF，AVERROES和ARISTOTLE试验的发表–PALLAS试验的提前终止以及决奈达隆肝脏毒性的报道•2012年ES

C指南修订了以下5个部分：–抗凝治疗–左心耳封堵–用于复律的抗心律失常药物–用于控制心律的抗心律失常药物CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs2535推荐级别分类‏CammAJetal.EurHeartJdoi:10.10

93/eurheartj/ehs253级别定义用词I科学证据提示新的治疗药物较传统药物更有效，为患者提供更多获益推荐II对于新的治疗药物的有效性存在分歧IIa证据的说服力/专家的意见偏向于新的治疗药物的有效性应该考虑IIb有

效性未能得到较强的证据/专家支持可以考虑III科学证据提示新的治疗药物较传统药物未能提供患者更多获益，甚至可能对患者造成伤害不推荐证据水平‏CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253A级自多个随机临床试验或者荟萃

分析获得的数据B级自单个随机临床试验或大型非随机试验获得的数据C级自专家共识或小型研究、回顾性分析、登记研究获得的数据2012ESC指南更新卒中风险评估推荐:CHA2DS2-VAScCammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs2538推荐

推荐级别证据级别除了低风险（年龄<65岁或孤立性房颤）或具有禁忌症的患者（无论男女），所有房颤患者均应接受抗栓治疗以预防血栓栓塞。IA抗栓治疗的选择应基于卒中/血栓栓塞和出血的绝对风险和相对风险以及临床净获益。IA建议使用CHA2DS2-VASc评分系统评估作为非瓣膜性房颤患

者的卒中风险。IA对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄≤65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IB‏*尚未批准;INR=国际标准化比值;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂‏CammAJetal.Eur

HeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253推荐推荐级别证据级别CHA2DS2-VASc评分≥2的患者,除有禁忌症，推荐给予口服抗凝治疗:•经剂量调整的VKA(INR2–3);或•直接凝血酶抑制剂(达比加群);或•口服

Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IACHA2DS2-VASc评分＝1的患者,基于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:•经剂量调整的VKA(INR2–3);或•直接凝血酶抑制剂(达比加群);或•口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌

沙班*)IIaA2012ESC指南更新抗凝治疗推荐2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐*尚未批准;BID=一天两次;INR=国际标准化比值;NOAC=新型口服抗凝药;VKA=vitaminKantagonist;CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093

/eurheartj/ehs25310推荐推荐级别证据级别当AF患者因为难以将INR维持在治疗范围，出现VKA的副作用或者无法监测INR，导致无法使用经剂量调整的VKA(INR2–3)时,推荐给予以下新型口服抗凝药物:•直接凝

血酶抑制剂(达比加群);或•口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IB基于患者的临床净获益，与剂量调整的VKA(INR2–3)相比，大部分非瓣膜性房颤患者应该优先考虑以下新型口服抗凝药物：•直接凝血酶抑制剂(达比加群);或•口服Xa因子抑制剂

(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaA2012ESC指南更新新型口服抗凝药物推荐—用法用量BID=一天两次;CrCl=肌酐清除率;OD=一天一次CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs

25311推荐推荐级别证据级别大部分房颤患者，达比加群的使用剂量优先考虑150mgBID；对于以下几种情况推荐使用达比加群110mgBID:•老年患者,年龄≥80岁•合并使用具有相互作用的药物(如维拉帕米)•高出血风险(HAS-BLED

评分≥3)•中度肾功能不全(CrCl30–49mL/min)IIaB大部分房颤患者，利伐沙班的使用剂量优先考虑20mgOD；对于以下几种情况推荐使用利伐沙班15mgOD:•出血风险高(HAS-BLED评分≥3)•中度肾功能不全(CrCl30–49mL/min)IIaC2012ESC指

南更新抗血小板疗法的地位降低ASA=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂;CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25312推荐推荐级别

证据级别对于年龄<65岁的女性孤立性房颤患者(由于性别，其CHA2DS2-VASc评分仍为1分)，其卒中风险较低，不应考虑抗栓治疗。IIaB当患者拒绝使用任何口服抗凝药物（VKA或新型口服抗凝药），应考虑给予抗血小板疗法

：当出血风险较低时，使用双联抗血小板治疗（阿司匹林每天75–100mg＋氯吡格雷每天75mg），或效果更差的阿司匹林每天75–325mg。IIaB2012ESC指南更新VKAs和抗血小板药物的使用•当TTR控制良好时，VKA可以有效地预防卒中–“控制良好”的VKA治疗被定

义为TTR≥70%•应用VKA时，需提高INR控制的质量以获得较高水平的TTR•阿司匹林用于卒中预防的有效性十分有限，还存在潜在的出血风险–尤其在老年患者中，大出血及颅内出血的风险与口服抗凝药无显著差异•使用抗血小板药物进行卒中预防应仅限于拒绝ASA=乙酰水杨酸;INR=国际标准化比值;OA

C=口服抗凝药;TTR=治疗窗内时间;VKA=维生素K拮抗剂CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253132012ESC指南更新抗凝药物的选择策略ASA＋氯吡格雷双联抗血小板治疗或单用ASA抗血小板治疗有效性有限，故应只考

虑用于拒绝接受OAC治疗或者由于非出血原因而不耐受OAC治疗的患者。如果患者有OAC或抗血小板治疗的禁忌征，可以考虑左心耳封堵或切除实线=最佳选择;虚线=替代选择*包括风湿性疾病或人工瓣膜;ASA=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂CammAJeta

l.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25314是房颤瓣膜性房颤*年龄<65岁、孤立性房颤(包括女性)评估卒中风险（CHA2DS2-VASc评分）评估出血风险(HAS-BLED评分)结合患者的特征无抗栓治疗口服抗凝治疗新型口服抗凝药

VKA01否(如：非瓣膜性)是否≥22012ESC指南更新肾功能不全患者用药15推荐推荐级别证据级别对于接受任何新型口服抗凝药物治疗的患者，推荐用药前和随后的定期评估肾功能（通过CrCl），对于中度肾功能不全的患者，应该

每年评估2–3次。IIaA对于伴有重度肾功能不全的患者(CrCl<30mL/min)不推荐新型口服抗凝药物NOAC(达比加群、利伐沙班和阿哌沙班)IIIACrCl=肌酐清除率;NOAC=新型口服抗凝药CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eur

heartj/ehs2532012ESC指南更新复律前后抗凝治疗推荐INR=国际标准化比值;NOAC=新型口服抗凝药;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂;CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093

/eurheartj/ehs25316推荐推荐级别证据级别房颤持续时间≥48小时或未明，推荐在心脏复律（电复律、口服药物复律）之前接受口服抗凝治疗（如：VKA【INR2–3】或达比加群）≥3周，成功的心脏复律后进行抗凝治疗≥4周I

B具有卒中危险因素或房颤复发可能的患者，在心脏复律后无论是否维持窦性心律，都应考虑终身进行口服抗凝治疗（经剂量调整的VKA【INR2–3】或新型口服抗凝药物）IB2012ESC指南更新急性缺血性卒中的抗凝推荐

aPTT=活化部分凝血活酶时间;BID=一天两次CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25317➢服用达比加群的患者如有aPTT延长，提示药物已经发挥抗凝作用，不应进行抗栓➢当服用利伐沙班或

阿哌沙班的患者发生急性缺血性卒中，临床医师可以考虑转换为达比加群150mgBID治疗，因在其临床研究中显示，达比加群较利伐沙班或阿哌沙班可以显著地降低缺血性卒中的发生率2012ESC指南更新消融前后抗凝治疗的推荐CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eur

heartj/ehs25318➢目前尚无新型口服抗凝药物用于消融的获益风险比数据➢尽管短暂地停用达比加群可能与更多的栓塞和出血并发症有关，但有限的试验数据仍提示达比加群用于消融后较华法林有更低栓塞和出血的风险。2012ESC指南更新出血风险评估推荐AS

A=乙酰水杨酸;NOAC=新型口服抗凝药;NSAIDs=非甾体类抗炎药;OAC=口服抗凝药;VKA=维生素K拮抗剂CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs25

319推荐推荐级别证据级别在开始任何形式的抗栓治疗时（VKA，新型口服抗凝药，阿司匹林/氯吡格雷或阿司匹林），均推荐进行出血风险的评估IA应使用HAS-BLED评分来计算和评估出血风险，评分≥3提示患者出血风险高，在开始抗栓治疗时（无论是口服抗凝药

物或抗血小板治疗），需要谨慎和常规检查随访应处理可校正的出血危险因素(如：未控制的血压、INR不稳定、合并服用药物[ASA,NSAIDs等]、嗜酒等)HAS-BLED评分应当用于发现需要处理的可避免的出血风险，而不应该将其增高视为口服抗凝治疗的禁忌症。IIaABB与口服抗凝药物相似，抗血小板治疗

(阿司匹林＋氯吡格雷双联疗法或单独使用阿司匹林，尤其是老年患者）也会引起大出血风险IIaB2012ESC指南更新新型口服抗凝药物出血的管理20*服用达比加群aPTT=活化部分凝血活酶时间;NOAC=新型口服抗凝药:PCC=凝血酶复合体浓缩物;PT=凝血时间;rVF

VII=重组活化VII因子CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs253服用新型口服抗凝药物的患者发生出血检查血液动力学状态，进行基础的凝血试验来评估抗凝作用(如：服用达比加群

的患者检测其aPTT,服用利伐沙班的患者检测PT或抗Xa活性),检测肾功能等轻度出血中-重度出血致命性出血考虑给予rFVIIa或PCC活性炭过滤*/血液透析*延缓给予下一次剂量或适时停药对症治疗/支持治疗机械按压补充体液输血口服活性炭

(如果为刚服下的药物*)最新国际国内房颤指南21✓2012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）✓2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP9指南）✓2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识✓2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）✓2014年美国心脏协会/心脏病学会

/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）2012美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版房颤患者的抗栓治疗推荐22YouJY,etal.Chest.2012;141;e531S–e575S患者特征抗栓治疗推荐低危卒中风险的房颤

患者(CHADS2=0)•无抗栓治疗(优于抗栓治疗)•阿司匹林75mg--325mg（优于口服抗凝药物或阿司匹林+氯吡格雷）中危卒中风险的房颤患者(CHADS2=1)•口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)➢达比加群15

0mgBID(优于经剂量调整的维生素K拮抗剂*)高危卒中风险的房颤患者(CHADS2≥2)•口服抗凝药物(优于无治疗、阿司匹林和阿司匹林+氯吡格雷)➢达比加群150mgBID(优于经剂量调整的维生素K拮抗剂*)*目标范围是国际标准化比：2.0~3.0美国胸科医师学会(ACCP)指南第9版对

房颤复律患者的抗栓治疗推荐患者特征抗栓治疗推荐房颤持续时间>48h或未明，且择期心脏复律者•在心脏复律前接受抗凝治疗(经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)≥3周或在行经食管超声心动图(TEE)指引下进行短期抗凝治疗➢成功的心脏复律后接

受抗凝治疗≥4周(经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群)房颤持续时间≤48h，且择期心脏复律者•立即给予静脉注射普通肝素或低分子肝素，然后进行复律。➢成功的心脏复律后接受抗凝治疗≥4周（经剂量调整的维生素K拮

抗剂*，低分子肝素或达比加群）紧急心脏复律的血流动力学不稳定的房颤患者•建议复律前给予肠道外抗凝治疗，然后进行复律。➢成功的心脏复律后接受抗凝治疗≥4周（经剂量调整的维生素K拮抗剂*，低分子肝素或达比加群）

因为房扑进行心脏复律者•与接受心脏复律的房颤患者相同*目标范围是国际标准化比值：2.0~3.0YouJY,etal.Chest.2012;141(2Suppl):e531S-75S最新国际国内房颤指南24✓2012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）✓201

2年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP9指南）✓2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识✓2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）✓2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/AC

C/HRS指南）2012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓治疗推荐➢已有确凿的研究证据表明，以华法林进行规范化抗凝治疗可以显著改善房颤患者的预后➢血栓风险较低（CHADS2评分0~1分）者可考虑选择阿司匹林治疗，但这一建议缺乏

充分证据➢新型口服抗凝剂的临床应用为房颤患者血栓栓塞并发症的预防提供了安全有效的新选择。主要适用于非瓣膜性房颤患者。25CHADS2评分建议0一般无需抗栓治疗1阿司匹林（100mg~300mg，Qd）或者口

服抗凝≥2长期口服抗凝治疗胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-1772012心房颤动抗凝治疗中国专家共识抗栓疗法的应用➢只有预防血栓栓塞事件的获益明显超过出血性并发症的风险时方可启动抗凝治疗。➢目前卒中风险的CHADS2评分系统是临床应用最为广泛的评估工具➢我国大多数房

颤患者并未应用抗凝药物。而在应用华法林的患者中，多数未系统监测INR，或INR保持在无效的低水平（1.3~1.5）。➢本共识推荐老年患者应与一般成年人采取相同26胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-1772012心房颤动抗凝治疗中国专家共识

抗凝出血风险的评估➢出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也增高，这些患者接受抗凝治疗的净获益可能更大。➢在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估，HAS-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案。➢不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证。对于此类患

者应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆性因素，并需进一步加强监测。27胡大一等，心脑血管病防治.2012;12(3):173-177最新国际国内房颤指南28✓2012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）✓2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（ACCP9指南）✓2012年心房颤动抗

凝治疗中国专家共识✓2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）✓2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）2013年EHRA新型口服抗凝药物指导•将不同NOAC的实践应用整合•在

房颤相关的15个不同临床方面进行推荐•关于达比加群的推荐和说明书保持一致NOAC：新型口服抗凝药物2013年EHRA新型口服抗凝药物指导目录治疗前特殊考量治疗中注意事项特殊人群1.治疗前准备并制定随访方案2.如何测量NOAC

的抗凝作用3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用4.如何进行药物转换5.保证服药的顺从性6.如何处理剂量错误7.合并CKD8.如何处理药物过量(未出血)9.如何处理出血并发症10.择期手术或消融11.急诊介入手术12.AF合并卒中如何处理13.用N

OAC时电复律14.AF合并CAD15.AF合并恶性肿瘤如何处理处方NOAC时首先需要考虑的•风险获益分析:是否应该处方NOAC?•选择NOAC时,同时考虑患者的合并用药•应考虑联合使用PPI等以降低消化道出血的风险•患者应随身携带信息卡•患者教育：关于依从用药的

重要性–停用或漏服都是危险的1.HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–51随访的必要性•所有NOAC都是抗凝药，因此有导致严重出血可能•NOAC都有一定的药物相互作用•AF患者存在一定的危险因素•患者

应该按照预订的安排进行回访•随访可以由专科医师、相关领域全科医师或有经验的基层医师完成•HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–51抗凝效果的检测•不需要常规的抗凝监测•一些特殊的紧急情况下，对于抗凝的定量评估也是必要的

，比如:»严重出血和栓塞事件»急诊手术»肝肾功能异常»可能存在药物相互作用»可疑药物过量HeidbuchelHetal.Europace2013;15:625–51最新国际国内房颤指南34✓2012年欧洲心脏学会房颤指南（ESC指南）✓2012年美国胸科医师协会第9版房颤抗栓指南（AC

CP9指南）✓2012年心房颤动抗凝治疗中国专家共识✓2013年欧洲心律协会新型口服抗凝药物指导（EHRA指导）✓2014年美国心脏协会/心脏病学会/心律协会房颤指南（AHA/ACC/HRS指南）I类获益>>>风险应该实施手术/予以治疗IIa类

获益>>风险需要针对某些目标进行其他试验实施手术/予以治疗是合理的IIb类获益≥风险需要对广泛的目标进行其他试验；其他注册研究可能有所帮助可以考虑实施手术/予以治疗III类无获益或III类有害手术/检测治疗III无益

无帮助未证实获益III有害额外花费但无获益或有害对患者有害A级多个人群的评估数据来自多项随机研究或荟萃分析•手术或治疗有用/有效•具有多项随机研究或荟萃分析提供的充分证据•倾向于手术或治疗有用/有效•多项随机研究或荟萃分析具有一些矛盾的证据•手术或治疗是否有用/有效并不十分明确•多项随机研究或

荟萃分析具有大量矛盾的证据•手术或治疗无用/无效和可能有害•具有多项随机研究或荟萃分析提供的充分证据B级有限人群的评估数据来自单项随机研究或多项非随机研究•手术或治疗有用/有效•单项随机研究或多项非随机研究提供有限的证据•倾向于手

术或治疗有用/有效•单项随机研究或多项非随机研究提供具有一些矛盾的证据•手术或治疗是否有用/有效并不十分明确•单项随机研究或多项非随机研究提供具有大量矛盾的证据•手术或治疗无用/无效和可能有害•单项随机研究或多项非随机研究提供有限证据

C级非常有限人群的评估仅有专家观点、案例分析或标准治疗•手术或治疗有用/有效•仅有专家观点、案例分析或标准治疗•倾向于手术或治疗有用/有效•仅有存在分歧的专家观点、案例分析或标准治疗•手术或治疗是否有用/有效并不

十分明确•仅有存在分歧的专家观点、案例分析或标准治疗•手术或治疗无用/无效和可能有害•仅有专家观点、案例分析或标准治疗治疗的效应量治疗效应的可靠性评价AHA/ACC/HRS指南的推荐级别与证据水平2014AHA/ACC/H

RS指南首次给出了非瓣膜病房颤的定义非瓣膜病房颤：指不合并风湿性二尖瓣狭窄，无机械或生物心脏瓣膜或二尖瓣修复手术的心房颤动JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014AHA/AC

C/HRS指南也采用了CHA2DS2-VASc评分取代沿用的CHADS2推荐推荐级别证据水平抗栓治疗应基于医患共同决策，全面衡量卒中和出血风险以及患者的偏好IC根据血栓栓塞风险选择抗栓治疗IB推荐采用CHA2DS2-VASc评分评估卒中风险IB

JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.2014年AHA/ACC/HRS指南将三种NOAC均纳入推荐推荐推荐级别证据水平推荐有卒中、短暂性脑缺血发作（TIA）病史或CHA2DS2-VA

Sc≥2患者服用口服抗凝药，药物选择：华法林IA达比加群、利伐沙班、阿哌沙班IB无法维持INR目标值时，推荐直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂IC启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新

评估一次IB•2011年9月FDA批准利伐沙班用于AF卒中预防•2012年12月FDA批准阿哌沙班用于AF卒中预防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S07

35-1097(14)01740-9.卒中风险低中危的患者AHA/ACC/HRS指南较ESC指南更为保守2014AHA/ACC/HRS指南推荐推荐级别证据水平CHA2DS2-VASc评分为0的非瓣膜性房颤，可以不接受抗栓治疗IIaBCHA2DS2-VAS

c评分为1的非瓣膜性房颤，可以考虑一种口服抗凝药或阿司匹林治疗IIbC2012ESC指南推荐推荐级别证据级别对于CHA2DS2-VASc评分为0分的无卒中危险因素的低危患者(如年龄≤65岁的孤立性房颤），不推荐使用抗栓治疗。IBCHA2DS2-VASc评分＝1的患者,基

于对其出血风险的评估和自身的选择，考虑给予口服抗凝治疗:•经剂量调整的VKA(INR2–3);或•直接凝血酶抑制剂(达比加群);或•口服Xa因子抑制剂(如：利伐沙班、阿哌沙班*)IIaAJanuaryCTet

alJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs2532014年AHA/ACC

/HRS指南更关注肾功能推荐推荐级别证据水平启动直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂治疗之前需要评估肾功能，治疗后至少一年重新评估一次IBCHA2DS2-VASc评分≥2且慢性肾脏病到达终末期（CrCl<15mL/min）或接受透析治疗，可以使用华法林抗凝治疗II

aB中度或重度CKD且CHA2DS2-VASc≥2，可考虑减少直接凝血酶抑制剂或Xa因子抑制剂的剂量IIbC不推荐房颤合并终末期CKD或透析患者使用直接凝血酶抑制剂达比加群和Xa因子抑制剂利伐沙班III无获益CJanuaryCTetal

JAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.药物或电复律患者的血栓栓塞预防JanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14

)01740-9.持续时间≥48h或不明确持续时间<48h高危卒中风险华法林前3后4(周)IB立即静脉使用肝素或低分子肝素；Xa因子抑制剂；直接凝血酶抑制剂ICNOAC前3后4(周)IIaC低危卒中风险——

复律前可以静脉用肝素、低分子肝素，一种新型口服抗凝药或不抗栓治疗IIbC•紧急复律应尽快启动抗凝治疗并至少持续4周（IC）•房颤复律后，根据血栓栓塞风险决定是否长期抗凝（IC）•在复律前行经食道超声检查（TEE），若左心

房（包括左心耳）无血栓则行复律；抗凝治疗在TEE前开始，并且至少持续至复律后4周（IIaB）强调了射频消融中抗凝的重要性42推荐推荐级别证据水平在手术和术后随访中不能接受抗凝治疗的患者不应进行房颤导管消融III有害C不应仅为避免抗凝的目的进行房颤导管消融恢复

窦律III有害CJanuaryCTetalJAmCollCardiol.2014Mar26.pii:S0735-1097(14)01740-9.目录各房颤相关指南介绍房颤治疗相关新进展介绍新型口服抗凝药的出现新型口服抗凝药（NOAC）包括两大类：➢直接Ⅱa因子

抑制剂➢直接Ⅹa因子抑制剂纤维蛋白ⅨⅨaⅩⅧa凝血酶纤维蛋白原直接Xa因子抑制剂:阿哌沙班利伐沙班依度沙班ⅤaXaⅡAT直接凝血酶抑制剂:达比加群间接Xa因子抑制剂:磺达肝癸钠维生素K拮抗剂组织因子/Ⅶa决奈达隆禁与达比加群合用➢决奈达隆在体外抑制P-gp，因此可能与达比加群相互作用➢决奈达隆

400mgBID增加稳态达比加群暴露1.7-2.0倍1➢没有发现决奈达隆对达比加群肾清除率的影响1P-gp=P-糖蛋白1.BrunetAetal.EurHeartJ2011;32(Suppl1):618–619;2.Pradaxa®:SmPC201145决

奈达隆CH3SO2HNO(CH2)3NOO(CH2)3CH3(CH2)3CH3(CH2)3CH3新治疗理念--左心耳封堵术（Leftatrialappendageclosure）理论基础：左心耳因其独特的结构被认为是房颤患者血栓形成的主要部位，非瓣膜性A

F患者左房血栓90%以上存在于左心耳。外科手术切除或者封堵有可能减少脑卒中的发生。2012ESC房颤指南认为：➢长期口服OAC有禁忌的高危血栓栓塞房颤患者，可以考虑介入性左心耳封堵术（IIb,B).➢对于需要施行心脏外科手术的患者，可以考虑外科手术的同时切除左心耳(

IIb,C).➢目前仍没有充分的循证医学证据证明该方法可以替代OAC治疗房颤导管消融推荐级别提高CammAJetal.EurHeartJdoi:10.1093/eurheartj/ehs2532012ESC房颤指南对导管消融建议如下：

1.抗心律失常药物治疗基础上的复发的有症状的阵发性AF患者，愿意接受进一步的节律控制，当由受过正规培训的术者在有经验的中心施行手术时，推荐导管消融（Ⅰ,A).2.导管消融应当实现肺静脉隔离（Ⅱa,A).3.对于有选择性的合并症的阵发性AF患者，综合考虑患

者的选择、收益、风险时，AF导管消融可作为一线治疗，从而替代抗心律失常药物。4.拟行AF导管消融时，应当采用VitK拮抗剂持续口服抗凝，维持INR接近2.0