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甲状腺机能亢进症医学甲状腺机能亢进症1甲状腺机能亢进症•定义：多种病因导致体内甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征医学甲状腺机能亢进症2甲亢的分类•甲状腺性甲亢：如Graves病等。•垂体性甲亢：如垂体瘤致甲亢•伴肿瘤性和（或）H

CG相关性甲亢：如葡萄胎、肺癌伴甲亢•卵巢甲状腺肿伴甲亢•医源性甲亢•暂时性甲亢：如亚甲状腺炎、慢性淋巴细胞性甲状腺炎在各种病因所致的甲亢中，以Graves病最多见医学甲状腺机能亢进症3Graves病

•是一种伴甲状腺激素分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病•临床表现除甲状腺肿大和高代谢症群外，尚有突眼、胫前粘液性水肿等。•有的病例上述表现典型，有的可次第出现，也可单独出现。医学甲状腺机能亢进症4Graves病病因和发病机制为遗传背景下，在环境因素如感染、精神创伤

等因素作用下，诱发体内的免疫功能紊乱，产生自身抗体医学甲状腺机能亢进症5Graves病的遗传因素•GD的发生存在遗传倾向：家族性倾向•与特定的HLA类型有关，依地区和人种而异–中国人HLA-Bw46为相对危险因子–日本人HLA-B35为相对危险因子–白人HLA-B8为相对危险

因子医学甲状腺机能亢进症6Graves病的环境因素•感染–耶尔森菌共同抗原、超抗原、Ts细胞•精神创伤–通过中枢神经系统作用于免疫系统，引起Ts细胞功能和数量减低而加重器官特异性Ts细胞的损害•碘摄入医学甲状腺机能

亢进症7Graves病时免疫功能异常•免疫耐受、识别和调节功能减退，抗原特异或非特异的抑制性T淋巴细胞（Ts细胞）功能和数量减低，使机体不能有效地控制针对自身组织的免疫反应，产生自身抗体。–TSH受体抗体（TRAb），可为兴奋型和抑制型–其它自身抗体如TGA、TPO医学甲状腺

机能亢进症8Graves病病因和发病机制Ts细胞功能、数量减低对Th细胞的抑制减低遗传因素环境因素辅助B淋巴细胞TSAb（与TSH竞争TSHR）活化单核细胞细胞因子甲状腺细胞TH增多HLA-DR表达在甲状腺细胞表面成为APC活化医学甲状腺机能亢进

症9Graves病病理改变•甲状腺：对称性、弥漫性增大；血运丰富；滤泡细胞增生并呈高功能状态；滤泡腔内胶质减少；淋巴细胞浸润。•眼部：浸润性突眼时，球后脂肪组织增多，纤维组织增生，粘多糖沉积，眼外肌纤

维增粗及淋巴细胞浸润。•胫前粘液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润•其它：骨骼肌及心肌有类似眼肌的改变，但较轻；淋巴结增大；脾脏增大；肝脏脂肪浸润、灶状坏死等。医学甲状腺机能亢进症10Graves病临床表现女性多见，20～40岁多见，老年和小儿患者表现常不典型。•典型表现–T3、T4

分泌过多症群–甲状腺肿–眼征•特殊临床表现医学甲状腺机能亢进症11甲状腺激素分泌过多症群（1）•高代谢症群：乏力、怕热多汗、皮肤潮湿、体重锐减、低热。导致糖耐量异常、脂肪分解、负氮平衡。•精神神经系统：焦躁、失眠、幻觉、甚至精分。手和舌震颤，腱反射亢进。•心血管系

统：心悸、胸闷，严重者发生甲亢性心脏病。心动过速、S1亢进、心律失常、心脏增大、脉压差增大。•消化系统：食欲亢进，多食消瘦。排便次数增加。较重者，可有肝功能损害。医学甲状腺机能亢进症12甲状腺激素分泌过多症群（2）•肌肉骨骼系统：甲亢性肌病、肌无力

及肌肉萎缩–首先受累的为肩胛与骨盆带近躯体的肌群–可伴有周期性麻痹–可伴有重症肌无力–骨质疏松，指端增粗•生殖系统：月经减少、闭经，阳痿等。•内分泌系统：肾上腺皮质功能活跃。•造血系统：白细胞总数偏低，淋巴细胞

增多，血小板寿命较短。医学甲状腺机能亢进症13甲状腺肿•弥漫性、对称性肿大，与甲亢轻重无明显关系。•质软，随吞咽上下移动•上下极可有震颤或收缩期血管杂音，为诊断本病的重要体征。医学甲状腺机能亢进症14Grave

s病眼征•GD患者25～50％伴有眼征，突眼为特异性眼征–按病变程度分为：非浸润性和浸润性突眼医学甲状腺机能亢进症15非浸润性突眼主要因交感神经兴奋眼外肌和上眼睑引起：•突眼（<18mm）•瞬目减少（Stellwag征)•上眼睑退缩、眼裂增宽•上眼睑不能随眼球下落(vonGrae

fe征)•前额皮肤不能皱起(Joffroy征)•辐辏不良(Mobius征)医学甲状腺机能亢进症16浸润性突眼主要由自身免疫反应致球后组织水肿浸润所致•眼部自觉症状：畏光、胀痛、流泪、视力减退•上述眼征更加明显，此外还有–突眼>19mm–眼肌麻痹，眼球活动度减小–结膜、角膜充血水肿，甚至角膜溃疡、

失明浸润性突眼与甲亢的病程、程度无明显关系医学甲状腺机能亢进症17Graves眼病的体征医学甲状腺机能亢进症18Graves病特殊临床表现•甲状腺危象•甲亢性心脏病•淡漠型甲亢•T3和T4型甲亢•亚临床型甲亢•妊娠期甲亢•胫前粘液性水肿•甲状腺功能正常的Graves眼病

•甲亢性周期性瘫痪医学甲状腺机能亢进症19Graves病特殊临床表现(1)•甲状腺危象–应激等诱发–发病因素：血TH快速升高；对TH耐受性下降；肾上腺素能神经兴奋性增高–症状加重，高热，大汗，谵妄，心率>140

次/分等•甲亢性心脏病约占甲亢的10～22％–心律失常、心脏增大、心衰–排除其它器质性心脏病–甲亢控制后得以恢复。医学甲状腺机能亢进症20特殊临床表现(2)•淡漠型甲亢：老年多见，易发生危象–不典型，淡漠嗜睡，消瘦，仅有消化道症状或房颤•T3和T4型甲亢–T3型甲亢：病初或治程中，T

3升高较多较快，T4下降较多；缺碘时发生甲亢–T4型甲亢：GD伴严重躯体性疾病或碘甲亢•妊娠期甲亢–妊娠并甲亢：妊娠期高代谢与甲亢相似；雌激素致TT3、TT4增高–HCG相关甲亢医学甲状腺机能亢进症21Graves病特殊临床

表现(3)•胫前粘液性水肿：在GD中约占5％–与浸润性突眼同时或先后–胫骨前下1/3皮肤增厚、粗而变韧，紫红色斑块或结节•甲状腺功能正常的Graves眼病：在GD中占5％以下–存在垂体-甲状腺轴功能异常–数月或数年后可能出现甲亢。医学甲状腺机能亢进症22Gr

aves病特殊临床表现(4)•亚临床型甲亢：T3、T4正常，TSH降低（排除其它原因所致低TSH），随访。•甲亢性周期性麻痹–亚洲男性多见，甲亢轻重不一–对称性肌肉无力，双下肢最易受累–劳累、甜食、胰岛素应用可诱发–自限性医

学甲状腺机能亢进症23Graves病实验室检查(1)•血清甲状腺激素测定–FT3、FT4：直接反映甲状腺功能状态–TT3、TT4：受TBG影响•TT3：初期及复发早期上升快，敏感指标•TT4：最基本的指标–rT3•甲状腺素（

T4）内环脱碘形成•低T3、T4综合征：TT3降低而rT3增高医学甲状腺机能亢进症24Graves病实验室检查(2)•TSH测定–反映下丘脑－垂体－甲状腺轴功能–免疫放射测定分析（TSH-IRMA）：高灵敏度，最小检出值为0.04mU/

L•促甲状腺激素释放激素（TRH）兴奋试验–甲亢时TSH细胞不被TRH兴奋–对诊断、疗效判断、停药有重要意义医学甲状腺机能亢进症25Graves病实验室检查(3)•甲状腺摄131I率–甲亢时增高，高峰前移•T3抑制试验–甲亢

摄131I率下降<50%,鉴别甲状腺肿伴摄碘率增高的病因（甲亢或单纯性甲状腺肿）•甲状腺自身抗体测定–TSAb对诊断、病情活动、复发、停药等有重要意义–TGA、TPOAb医学甲状腺机能亢进症26诊断与鉴别诊断•功能诊断：临床表现，

甲状腺功能检查，TSH-IRMA，必要时TRH兴奋试验•病因诊断：GD（突眼、弥漫性甲状腺肿，TSAb阳性），自主性高功能甲状腺结节等•鉴别诊断：单纯性甲状腺肿，嗜铬细胞瘤，神经官能症，其它（消瘦、低热为主，腹泻者，心律失常

，单侧突眼等）医学甲状腺机能亢进症27Graves病治疗•一般治疗：休息，饮食，镇静剂，心得安等•甲亢的治疗：–抗甲状腺药物（ATD）治疗–放射性131I治疗–手术治疗•甲状腺危象的防治•浸润性突眼的防治•妊娠期甲亢的治疗•胫前粘液性水肿的防治医学甲状腺机能亢

进症28抗甲状腺药物治疗(1)•两类药物–硫脲类（如PTU）、咪唑类（如MMI）•作用机制–抑制过氧化物酶活性，阻止形成活性碘、酪氨酸碘化、碘化酪氨酸偶联–抑制淋巴细胞产生TSAb–PTU在外周抑制T4向T3的转换•适应症：病情、年龄轻；不宜手术

或131I治疗；辅助。医学甲状腺机能亢进症29抗甲状腺药物治疗(2)•治疗方法–初治期、减量期及维持期–按病情轻重决定初始剂量。甲状腺功能恢复正常即可减量(1片/2-4w)。维持剂量，疗程1.5～2年。适时加用甲状腺

片。•副作用：皮疹，粒细胞减少，肝损。•停药指征：症状、甲状腺功能正常，TSAb阴转或TRH兴奋试验正常。•疗效：40％～60％的缓解率，其余在一年内复发。医学甲状腺机能亢进症30Graves病131I治疗(1)•作用机制：甲状腺高度摄碘能

力和131I衰变时放出射线的生物效应，选择性破坏甲状腺细胞。•适应症：中度甲亢，>25岁；对ATD过敏、无效或复发等；不宜手术、术后复发、不愿手术；某些结节性高功能性甲亢患者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿者。•禁忌症：妊娠期、哺乳期；<25岁；严重心、肝、

肾衰竭或活动性肺结核；WBC小于3.0*109/l；PMN小于1.5*109/l；重症浸润性突眼；甲状腺危象；甲状腺不能摄碘者。医学甲状腺机能亢进症31Graves病131I治疗(2)•剂量：根据甲状腺重量及最大摄碘率推算•并发症：–早

期为恶心、放射性甲状腺炎、危象（7－10d）等–晚期为甲减（暂时性、永久性）–突眼变化不一•疗效：90％以上医学甲状腺机能亢进症32Graves病手术治疗•适应症：中重度甲亢，药物治疗效果不好，尤其是用药时间长达2年以上而无

效的患者，药物治疗后又复发的甲亢，有药物毒性反应，不能坚持用药的患者，对ATD无效或过敏等；甲状腺肿大有压迫症状；胸骨后甲状腺肿伴甲亢；结节性甲状腺肿伴甲亢。•术前准备：症状控制，碘剂。•方法：甲状腺次全切除（残留4～5g甲状腺）。•并发症：手术损伤，甲减，突

眼加重。•疗效：90％治愈率。医学甲状腺机能亢进症33甲亢治疗方法的选择及评价•选择：年龄、性别、病情轻重、病程长短、甲状腺病理、有无其它并发症或伴发病，及患者意愿和医生经验等因素慎重考虑。•评价：–ATD：有效；简便、经济、安全；但疗程长，复发率高。–

131I：简便、安全、经济、疗效佳、复发率低，但甲减发生率逐年增加。–手术：复发率较ATD低，永久性甲减较131I低。医学甲状腺机能亢进症34甲状腺危象的防治•防治感染和充分术前准备是关键•治疗：–抑制T3、T4合成和T4向T3转化：首选PTU–抑制T3、T4释放：碘剂–降低周围组织对T3、T4

的反应：心得安–拮抗应激：氢可的松–支持、对症治疗医学甲状腺机能亢进症35浸润性突眼的防治•选择治疗方案应注意防治突眼恶化•治疗措施:–保护眼睛：墨镜，眼膏，眼罩，滴眼液眼眶减压术–早期选用免疫抑制药：眼病活动性越高，对免疫抑制剂反应越好。强的松30～60mg/日–球后放射治疗

和眼眶减压术：减轻眶内或球后浸润–稳定甲状腺功能在正常范围：利于病情恢复–干甲状腺片：与ATD合用–生长抑素类似物医学甲状腺机能亢进症36妊娠期甲亢的治疗•通常妊娠会加重甲亢•治疗措施：–ATD治疗，剂量不宜过大，首选PTU150～300mg/日，症状控制后尽快减至合适的维持量，维持甲状腺激素

在稍高于正常水平–禁用同位素，妊娠期一般不宜手术治疗，如需手术，宜于妊娠中期施行–心得安慎用或不用–服药期间不宜哺乳医学甲状腺机能亢进症37胫前粘液性水肿的防治•轻症病例不需治疗•重者–可用倍他米松软膏等局部外用，加塑料包扎，每晚一次–疗程一年左

右，但停药后可复发医学甲状腺机能亢进症38