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多发伤护理查房Part1业务学习博爱、诚信、敬业、创新概念◼多发伤✓同一机械致伤因素✓≥2个解剖部位或器官损伤✓≥1处损伤危及生命或并发休克◼复合伤✓≥2个致伤因素✓≥2个解剖部位或器官损伤✓≥1处损伤危及生命博爱、诚信、敬业、创新致伤因素交通事故40.2%治安

事件26.7%工业外伤20.3%博爱、诚信、敬业、创新多发伤的特点◼伤因复杂◼伤情重，受伤范围广，易漏诊，难处理◼病情变化快◼感染率高◼MODS发生率高◼致残率，死亡率高博爱、诚信、敬业、创新三大死亡高峰12

3◼出现在伤后数分内，为即时死亡◼死亡原因主要为脑，脑干，高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管破裂◼此类病人往往来不及救治◼出现在伤后6-48小时之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”◼如抢救迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡◼这类病人

是抢救的主要对象治◼出现在伤后数天或数周◼死亡原因为严重感染或多脏器功能衰竭博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤◼颅脑损伤仅次于四肢损伤，占第二位–头皮损伤–颅骨骨折–脑损伤博爱、诚信、敬业、创新颅脑外伤的种类◼头皮损伤：头皮血肿、头皮裂伤、头皮

撕脱伤按骨折形态：线形骨折，凹陷性骨折◼颅骨损伤颅盖骨骨折按骨折部位：颅前窝骨折颅底骨折颅中窝骨折颅后窝骨折原发性脑损伤（脑震荡、脑挫裂伤、原发性脑干损伤、下丘脑损伤）◼脑损伤脑水肿继发性脑损伤硬脑膜外血肿颅内血肿硬脑膜下血肿脑内血肿博爱、诚信、敬业、创新头皮外伤

头皮被钝器撞击引起的头皮软组织闭合性损伤是由锐器或钝器直接作用于头皮所致损伤常因头发卷入机器而使大块头皮自帽状腱膜下或连同颅骨骨膜一并撕脱头皮血肿头皮裂伤头皮撕脱伤博爱、诚信、敬业、创新颅盖骨骨折◼定义：常因暴力直接作用于颅盖

骨所致◼其发生率以顶骨及额骨为多，枕骨和颞骨次之◼颅盖骨折有3种主要形态，⚫线性骨折⚫粉碎性骨折⚫凹陷骨折博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折定义：可由颅骨骨折线延伸或由强烈的间接性暴力作用于颅底所致，常为线性骨折颅前窝骨折颅中窝骨折颅后窝骨折颅盖

部颅底部博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折-颅前窝骨折◼颅前窝骨折表现:为眶周及球结膜下淤血斑(熊猫眼)，脑脊液鼻漏，可合并嗅神经、视神经损伤症状博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折-颅中窝骨折◼颅中窝骨折表现:为耳后乳突部皮下淤血斑，Battle征脑脊液鼻

漏、耳漏◼常合并面神经、听神经损伤症状博爱、诚信、敬业、创新颅底骨折-颅后窝骨折◼颅后窝骨折表现：可出现乳突部及咽后壁淤斑，偶尔可合并舌咽、迷走、副、舌下神经损伤症状骨折部位脑脊液漏瘀斑部位可能累及的脑神经颅前窝鼻漏眶周、球结膜下嗅神经、视神经（熊猫眼征）颅中窝鼻漏、

耳漏乳突区(Battle征)听神经、面神经、颅后窝无乳突区、咽后壁少见summary博爱、诚信、敬业、创新博爱、诚信、敬业、创新颅内血肿◼根据血肿部位分为：⚫硬脑膜外血肿⚫硬脑膜下血肿⚫脑内血肿硬膜外血肿硬膜

下血肿脑内血肿博爱、诚信、敬业、创新颅内血肿--硬脑膜外血肿◼多为脑膜中动脉损伤所致◼表现：1.意识变化：中间清醒期，呈现昏迷→清醒→再昏迷2.剧烈头痛、频繁呕吐3.定位体征：对侧肢体瘫痪、同侧瞳孔散大、光反射消失博爱、诚信

、敬业、创新颅内血肿--硬脑膜下血肿◼出血多来自挫裂的脑实质血管损伤◼表现：表现与硬膜外血肿相似，有以下特点：１、明显意识改变，但中间清醒期不明显２、受伤多为对冲伤３、腰穿有血性脑脊液博爱、诚信、敬业、创新颅

内血肿--脑内血肿◼为脑实质出血所形成的血肿◼表现：１、头痛、恶心呕吐、生命体征改变和脑膜刺激征明显２、意识障碍长３、病情多变，易形成脑疝博爱、诚信、敬业、创新格拉斯哥昏迷评分（GCS评分）睁眼（E）

语言（V）运动（M）项目评分项目评分项目评分自主睁眼4回答切题5遵嘱运动6呼唤睁眼3回答错误4疼痛定位5疼痛刺激睁眼2言语混乱3疼痛躲避4无反应1仅能发声2刺激后反常屈曲3无反应1刺激后反常过伸2无反应1《外科学》第八版，人卫出版社20博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤的分型◼国际

通用标准为格拉斯哥昏迷计分（GCS评分）◼Teasdale和Jannet于1974年提出◼睁眼（E）、言语（V）、运动（M）反应评分细节化：E1V1M1、E4V1M4◼分型轻型--13～15分（伤后昏迷时间＜20分钟）中型--9～12分（

伤后昏迷20分钟·6小时）重型--3～8分（伤后昏迷＞6小时，或者伤后24小时内意识再次恶化并昏迷＞6小时）21博爱、诚信、敬业、创新◼外科手术治疗--血肿清除/去骨瓣减压/脑室引流◼监测颅内压，并且采取积极措施控制颅内压的升高–减轻脑水肿–亚低温脑保护–降低脑氧耗◼癫痫的控制◼其他–营养–

镇静镇痛–防止并发症：肺部感染，应激性溃疡，电解质紊乱等治疗原则博爱、诚信、敬业、创新颅脑损伤的治疗原则—维持脑组织灌注◼脑灌注压定义脑灌注压=平均动脉压（MAP）-颅内压（ICP）正常脑灌注压为70~90mmH平均动脉压=舒张压+1/3脉压差◼脑灌注压在70~80m

mHg在为理想，低于40mmHg时，脑血流量急剧下降◼颅脑外伤后脑血流量普遍下降，伤区、血肿区下降更明显2023/5/2723东南大学附属中大医院ICU博爱、诚信、敬业、创新思考？？1.中间清醒期常见于哪

种颅脑损伤?(N1)2.出现鼻漏的颅底骨折类型是？(N2)3.常见颅脑损伤的类型？(N3)Part2护理查房博爱、诚信、敬业、创新基本信息◼姓名：严某某◼性别：男性◼年龄：48岁◼住院号：491145◼入科时间：

2018-08-26博爱、诚信、敬业、创新诊断◼急性重型颅脑损伤（右侧额颞部硬膜外血肿；颅底骨折并脑脊液鼻漏，右耳漏；额叶脑挫裂伤；额顶骨、眶骨开放性骨折）◼鼻骨、鼻中隔骨折◼上颌骨骨折◼右侧尺桡骨粉碎性骨

折◼闭合性腹腔内脏损伤（小肠系膜多出破裂、腹膜后血肿、肝尾状叶裂伤）◼肺挫伤博爱、诚信、敬业、创新现病史◼08-2522:25患者因“车祸致头面部流血2小时”急诊就诊，收住神经外科◼08-2523:30患者全麻下行开颅血肿清除术+鼻部清

创缝合+口腔颌面清创缝合整形术◼08-2604:30患者腹腔内抽出咖啡色液体，会诊后在手术室全麻下行“剖腹探查术+肝修补术+小肠修补术”，术后转入ICU进一步治疗◼08-2606:30转入ICU后予呼吸机辅助呼吸，甘露醇+甘油果糖脱水降颅压；美平抗感染；醒脑静醒脑；神经节甘脂博爱、诚信、敬业、创

新既往史、个人史、家族史◼既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等病史◼个人史：无◼家族史：否认家族遗传病史博爱、诚信、敬业、创新五方面◼睡眠：患者医源性镇静状态◼饮食：暂禁食，胃肠减压◼二便：保留导尿，尿量3200-4000ml/d；

暂无大便◼嗜好：无烟酒等不良嗜好◼自理能力：自理能力评分0分博爱、诚信、敬业、创新入科评估◼T：36.1℃，HR：92次/分，SPO2：85%BP：88/54mmHg◼双眼肿胀，青紫，双侧瞳孔等大等圆，2mm，对光反应灵敏◼带入头部皮下引流管一根，引出暗红色血

性液体◼经口气管插管，呼吸机辅助呼吸,A/C模式◼带入胃管，胃肠减压引出咖啡色液体◼带入右锁骨下CVC置管，置入13cm,予CVP监测◼右上肢石膏绷带固定，局部肿胀，末梢皮温暖腹部伤口纱布覆盖，无渗血；带入肝下及盆腔引流管各一博爱、诚信、敬业、创新实验室检查◼血气分析：PH7.31；PaO2

239mmHg;PaCO231mmHg◼血常规：RBC3.65×1012/L;HB110g/L◼血生化：ALT70.6U/L;AST372U/L;白蛋白18.4g/L◼凝血系列：D-二聚体5.31μg/ml；AP

TT57.6S博爱、诚信、敬业、创新重点关注问题◼8-26严密监测患者意识变化◼8-26气道护理◼8-26潜在并发症观察：腹腔再出血、应激性胃溃疡、中枢性高热，骨筋膜室综合症◼8-26各导管的护理◼8-27皮肤护理◼8-27预防VTE发生博爱、诚信、敬业

、创新8-26严密监测患者意识变化◼床头抬高30度，以促进脑部静脉回流，减轻脑水肿和头面部水肿，避免不必要的搬动◼Q1h观察神志瞳孔的变化，及早发现脑疝的先兆症状，如有异常，立即报告医生◼遵医嘱使用甘露醇125mlQ8H静滴降低颅内

压◼使用去甲肾上腺素，保证脑灌注，维持MAP≥90mmHg◼置患者头偏向右侧，便于脑脊液耳漏引流，头下垫无菌棉垫，及时清除外耳道血迹及污垢，禁止棉球堵塞耳道；禁止经鼻吸痰分值状态临床症状+4有攻击性有明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁

动试着拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动焦虑频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑焦虑紧张但无攻击性或表现为精力过剩0警觉但安静清醒自然状态-1嗜睡不全警觉，但对呼唤可保持清醒超过十秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤无法维持清醒超过十秒，伴眨眼-3中度镇静对声音有反应（但无眨眼）-

4重度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5昏迷对声音及身体刺激都无反应常用镇静评估工具（RASS）RASS镇静目标0--2博爱、诚信、敬业、创新8-26气道护理◼妥善固定经口气管插管，准确记录置管刻度◼床头抬高30度◼观察记录患者的呼吸频率、节律及人机配合情况

◼按需吸痰，注意无菌操作◼开启湿化，根据痰液性状调整湿化灌温度博爱、诚信、敬业、创新8-26潜在并发症观察◼观察记录腹腔及盆腔引流管的色质量，如引流量>100ml/h或突然增多，引流液鲜红色，汇报医生及时处理◼胃管给予胃肠减压，

观察引流液的色质量，如颜色为咖啡色或鲜红色，汇报医生并留取标本◼监测患者的体温变化，如体温高给予冰块物理降温，必要时使用冰毯◼每日评估右前臂石膏绷带固定的松紧度，观察右手末梢的皮肤温度及肿胀程度，如有异常，汇报处

理博爱、诚信、敬业、创新8-26各导管的护理◼各引流管二次固定，做好10cm标记，防止导管脱出◼保持各引流管引流通畅，避免扭曲打折，Q2H挤压引流管，观察引流液色质量◼留置尿管，会阴护理BID,搬运时夹闭引流管，

防止逆流感染；导尿管每2周更换◼CVC置管用无菌透明贴膜妥善固定，观察穿刺处有无红肿、渗血；贴膜每周更换；Q8H冲管，使用时注意无菌操作◼头部皮下引流管、腹腔和盆腔引流管穿刺处如有渗血及时换药博爱、诚信、敬业、创新8-27皮肤护理◼每班做好压疮评估，

及时预报高危压疮◼尾骶部及两侧髋部给予泡沫敷贴保护◼保持床单干燥无碎屑，使用透气性好的棉布垫于小横单之上，潮湿或污染及时更换◼Q2h翻身，观察皮肤受压情况，给予背部尾博爱、诚信、敬业、创新8-27预防VTE发生◼每日做好VTE评估◼双下肢抬高，促进回流；每班评估双下肢有无肿胀，必要时检测下肢周径

(膝上下10CM,差别＞0.5CM时有意义）◼尽量避免下肢穿刺；避免在同一部位反复穿刺◼卧床期间1-2小时变换体位一次，避免膝下垫枕过度屈髋◼加强肢体被动锻炼：人工（踝泵运动）/机械（气压泵）博爱、诚信、敬业、创新护理小结08-2

9◼患者病情趋于平稳，GCS评分13分（E4V4M5），双侧瞳孔等大等圆2mm，对光反应灵敏，脑脊液鼻漏耳漏已停止◼经口气管插管已拔除，予鼻导管吸氧5l/min◼胃肠减压无血性及咖啡色液体引出◼右前臂石膏绷带固定处末梢循环好，皮温正常，肿胀减轻谢谢聆听！