【文档说明】医学病案消渴痹证培训课件.ppt，共(112)页，2.926 MB，由小橙橙上传

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病案消渴痹证医生：那里不舒服？病人：我一到冬天就怕冷得要命，这不，刚刚有点降温就受不了，我想吃中药调理调理。医生：有没有发热？病人：没有。例1某女，39岁，干部。就诊时间：2009年10月19日。（一中年女性步入诊室，观其形体微胖，面色淡白，精神欠振。）

思路：患者只怕冷不怕热，为但寒不热，多见于寒证。然怕冷有恶寒和畏寒之分，当鉴别之。医生：怕冷多穿点衣服或在空调房间里会不会好一点？病人：那当然好多了，所以你看我衣服穿得比别人都多。医生：有多长时间啦？病人：三年了，生完小孩以后就这

样，年年如此。思路：久病多虚，且表现为畏寒，病起于易体虚的产后，故考虑以虚证的可能性为大。但还是要进一步诊察询问。医生：平时身体怎么样？病人：不行呀，老是觉得体力不济的样子，经常头晕，做点事就感觉累得不行，有时话也不想多说。思路：神疲乏力、少气懒言与气虚、身

体机能低下有关。病人：坐着不动还好，但稍微动一动就会觉得汗出得挺多，衣服都有点湿，这时就会感觉更冷了，所以我衣服是每天都要换。思路：自汗，多见于气虚、阳虚证。阳虚证多是在气虚证的基础上发展起来的，上症结合患者怕冷的症状，故考虑其属阳虚证的可能性较大。医生

：把舌头伸出来我看看。望舌所见：舌质淡胖，边有齿印，苔白滑。同时切诊所得：肌肤手足俱冷，脉沉迟无力。思路：舌脉提示阳气不足，水饮内停。阳虚证临床主要有心阳虚、脾阳虚和肾阳虚的不同，当辨明病变脏腑所在。医生：其他还有什么不舒服？病人：还有腰部老是酸冷酸冷的，来月经时更加明显，膝盖也酸、没劲，还

有小肚子也怕冷。思路：腰膝酸冷，与肾阳虚的关系较为密切。患者提到月经和小腹冷，当围绕这两个症状详细询问。医生：月经正常吗？什么颜色？病人：经常推后，量还少。淡红色的，不过有时有紫血块。来的时候小肚子又冷又痛的，得拿个热水袋焐着才舒服一点。思路：月经后

期，量少色淡，小腹冷痛，提示阳虚寒凝，气血不畅，冲任不充，血海不能按时满溢；紫血块与阳虚寒凝血瘀有关。医生：不来月经时小肚子也冷吗？病人：是的，经常怕冷，还时不时会痛，我有个小热水袋是经常随身带的，不舒服时焐一下会好点。医生：痛的厉害不厉害？病人：不厉害，隐隐的。思路：小腹隐隐冷痛，得

温痛减，为虚寒腹痛的特点。医生：吃饭怎么样？病人：胃口不是太好，平常就是吃得比较少也容易肚子胀。思路：食少腹胀，为脾失健运的表现，结合怕冷、腹部隐隐冷痛的表现，考虑亦有脾阳虚证。医生：大便好不好？病人：不好，经常会拉肚子，特别是肚子痛时往往会拉肚子，有时一天要两三次，大便

里还常常有不消化的东西。思路：脾阳虚不能腐熟水谷则便溏，完谷不化。医生：小便怎么样？病人：小便比较多，特别是晚上，要起来好几次。医生：临睡前水喝得多不多？病人：不多，我一天不喝水都不觉得口干，平时水喝的不是很多。思路：口淡不渴，小便清长，夜

尿频多，与肾阳虚温化无力有关。医生：平时脸和脚肿不肿？病人：不肿。（检查：面部及下肢未见浮肿。）思路：肾阳虚加重可致水停泛溢肌肤，而出现面肢浮肿。［病案记录］主诉：畏寒肢冷3年，伴腰膝酸冷、大便易溏。患者三年前于产后出现畏寒肢冷，秋冬尤甚，得温可缓。刻诊：形寒肢冷，肌肤手足俱冷，腰膝酸冷，面

色淡白，神疲乏力，头晕，动则自汗，伴小腹冷痛，食少，食后腹胀，大便溏薄，完谷不化，口淡不渴，小便清长，夜尿频多，月经后期，量少色淡，有时色暗有血块，经行小腹冷痛加剧，得温痛减，舌质淡胖，边有齿印，苔薄滑，

脉沉迟无力。[中医辨证]：脾肾阳虚证[治疗]：温补脾肾，祛寒止泻[方剂]:金匮肾气丸合附子理中丸加减。金匮肾气丸：附子、肉桂、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、泽泻附子理中丸：炮附子、人参、白术、炮姜、甘草•患者三

年前因产后体虚，阳气受损，温煦失职，故出现畏寒肢冷；•秋冬天气寒冷，阳气更伤，故冷感加重；•温能助阳，使阳气暂时恢复，故得温可缓；•腰为肾之府，肾阳虚温煦失职，故肌肤手足不温，腰膝酸冷；•脾阳虚寒从内生，

寒凝气滞，故小腹冷痛；•脾虚不能化生气血荣于头面及周身，故面色淡白，头晕，神疲乏力；•活动后气虚愈盛，虚阳愈损，不能固护肌表，津液外泄，故动则自汗；•脾阳虚温运失职，故食少，食后腹胀，大便溏薄，完谷不化；•肾阳虚气化失职，肾气不固，故小便清长，夜尿

频多；•经行阳气更伤，寒凝胞宫，故小腹冷痛加剧，得温痛减；•阳虚胞宫失于温煦，气血生化乏源，冲任不调，故月经后期，量少色淡；•阳虚寒凝血瘀，故有时血色紫暗有血块；•舌质淡胖，边有齿印，苔白滑，脉沉迟无

力，均为脾肾阳虚之象。•四诊合参，符合脾肾阳虚证的证候特点，故得出诊断。不寐概述：•不寐，即失眠，是指不能获得正常睡眠为特征的病证，亦称“不得寐”或“目不瞑”。•病证特征：病轻者入睡困难，或睡而易醒，醒后不能入睡，或时睡时醒；病重者则彻夜不寐。•主要病机是

机体阴阳不调，气血失和，阳不入阴，使心神不安所致。•现代医学范围：西医学中的神经官能症、更年期综合征、慢性消化不良、贫血、动脉粥样硬化症等疾病的过程中出现失眠，可参考本节进行辨证论治。常见的失眠形式•睡眠潜伏期延长：入睡时间超过30min;•睡眠维持障

碍：夜间觉醒次数≥2次或凌晨早醒;•睡眠质量下降：睡眠浅、多梦;•总睡眠时间缩短：通常少于6h;•日间残留效应：次晨感到头昏、精神不振、嗜睡、乏力等。文献摘要《内经》“目不瞑”“不得眠”“不得卧”《灵枢.大惑论》“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚

，故目不瞑矣。”《医效秘传·不得眠》“夜以阴为主，阴气盛则目闭而安卧，若阴虚为阳所胜，则终夜烦扰而不眠也”——阳盛于外，阴虚于内，阳不入阴则不寐《素问·逆调论》“胃不和则卧不安”——脾胃不和，痰湿、食滞内扰而不寐《景岳全书·杂症谟·不寐》“…一由邪气之扰，一由营气之不足耳。有邪者多实，无邪者皆

虚。”——以虚实作为辨证纲领病因病机•人之寤寐，由心神控制，而营卫阴阳的正常运作是保证心神调节寤寐的基础。每因饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度及病后、年迈体虚等因素，导致心神不安，神不守舍，不能由动转静而致不寐病证。《类

证治裁.不寐论治》：“思虑伤脾，脾血亏损，经年不寐。”《景岳全书.杂症谟》“真阴精血之不足，阴阳不交，而神有不安其室耳。”《证治要诀》“有痰在胆经，神不归舍，亦令不寐。”1、心脾两虚•思虑劳倦伤及心脾心血暗耗神不守舍不寐。•脾伤运化失常气血生化不足血虚不能奉养于心心

血不足心神不安不寐。2、阴虚火旺•素体虚弱或久病肾阴耗伤不能上济于心心阳独亢心火内盛不能下交于肾阳不入阴心肾不交心神不宁不寐。病因病机3、心虚胆怯•体质虚弱，遇事易惊，或暴受惊骇，情绪紧张心虚胆怯心神不宁不寐。4、情志所伤•情志不遂肝郁化火；或五志过极均可致心火内炽扰动心神，心神不宁不寐。5

、痰热扰心•宿食停滞损伤脾胃脾失健运聚湿生痰•或劳倦久病，中气亏虚酿生痰热上扰心神不寐。•不寐的病因虽多，但其病理变化，总属阳盛阴衰，阴阳失交。一为阴虚不能纳阳，一为阳盛不得人于阴。病位主要在心，与肝、脾、肾密切相关。诊断1.主症：不寐。轻者入寐困难或睡而易

醒，醒后不寐，重则彻夜难眠。2.伴随症：头痛头晕、心悸健忘、神疲乏力，心神不宁、多梦。3．本病证常有饮食不节，情志失常，劳倦、思虑过度，病后，体虚等病史。4．经络系统及实验室检查，未发现有妨碍睡眠的其它器质性病变。5.不寐应与一时性失

眠、生理性少寐、它病痛苦引起的失眠相区别。•首分虚实•虚证多属阴血不足，心失所养，临床特点为体质瘦弱，面色无华，神疲懒言，心悸健忘,病在心、脾、肝、肾。实证多因肝郁化火，或食滞痰浊，临床特点为心烦易怒，口苦咽干，便秘溲赤。•次辨病位•肝火内扰：急躁易怒而不寐。宿食痰火：脘闷苔

腻而不寐。肾虚火旺：腰酸耳鸣，烦热健忘而不寐。脾虚不运：肢倦神疲而不寐。胆气虚怯：胆怯恐惧，遇事易惊而不寐。辨证论治•治疗原则——以补虚泻实，调整脏腑阴阳为原则•实证泻其有余，如疏肝泻火，清化痰热，消导和中；•虚证补其不

足，如益气养血，健脾补肝益肾。在此基础上安神定志，如养血安神，镇惊安神，清心安神。•虚实夹杂，标本先后，或补泻兼顾[证候]多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，神疲，食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。[证候分析]心主血，脾为生血之源，心脾亏虚，血不养心，心

神不宁，故多梦易醒，醒后不易再睡，心悸；脾失健运，气血生化乏源，则食少，面色少华，神倦乏力。舌淡，脉细弱均为心脾两虚之象。[治法]补益心脾，养血安神。[方药]用归脾汤（人参、白术、黄芪、炙甘草、远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉、当归、木香、大枣、生姜）加减

。如不寐较重，可加柏子仁、夜交藤、龙骨、牡蛎等。归脾汤《济生方》大龙草原牧猪，奇人神算将归。大枣，龙眼肉，甘草，远志，木香，白术，黄芪，人参，茯神，酸枣仁，生姜，当归*1．心脾两虚[证候]心烦失眠，心悸不安，头晕耳鸣，五

心烦热，口干津少，腰膝酸软，舌红，脉细数。[证候分析]肾阴不足，水不济火，心火独亢，神不内敛，故心烦失眠，心悸；肾精不足，髓海空虚，故头晕、耳鸣；腰为肾之府，肾精血不足，则腰膝酸软；口干津少，五心烦热，舌红，脉细数均为阴虚火旺之象。[治法]滋阴降火，养心安神。[方药]黄连阿胶汤（黄连

、阿胶、黄芩、鸡子黄、白芍）或天王补心丹（人参、玄参、丹参、茯神、桔梗、远志、五味子、当归、天冬、麦冬、柏子仁、酸枣仁、生地黄）加减。若面热微红，眩晕、耳鸣可加牡蛎、龟板、磁石等。2．阴虚火旺[证候]心烦不眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇事善惊，气

短乏力，自汗，舌淡，脉弦细。[证候分析]心虚则神摇不安，胆虚则善惊易恐，故心烦不得眠，易于惊醒，心悸多梦，善惊易恐；气短乏力、自汗为气虚之象。舌淡，脉弦细均为气血不足的表现。[治法]益气镇惊，安神定志。[方药]安神定志丸（人参、龙齿、茯苓、茯神、石菖蒲、远志）加减。若血虚阳浮，虚烦不寐者，

可加酸枣仁、五味子等。3．心虚胆怯[证候]失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口苦，目赤耳鸣，甚或头晕头胀，便秘溲黄，舌红，苔黄，脉弦滑数。[证候分析]五志过极，恼怒伤肝，肝郁化火，上扰心神，则不寐而易怒

；肝火上扰，故口干口苦、目赤耳鸣，头晕头胀；火热灼津，故便秘溲黄。舌红，苔黄，脉弦滑或数皆为肝火内盛之象。[治法]清肝泻火，佐以安神。[方药]龙胆泻肝汤（龙胆草、生地黄、木通、泽泻、车前子、当归、柴胡、栀子、黄芩、甘草）加减。如肝胆实火上扰，彻夜不眠，头痛欲裂，大便秘结，用当归龙荟丸（当归

、龙胆草、黄芩、黄连、黄柏、大黄、栀子、青黛、芦荟、木香、麝香）。4．肝火扰心[证候]心烦不眠，胸闷痰多，脘痞纳呆，口苦，头重目眩，舌苔黄腻，脉滑数。[证候分析]宿食停滞，土壅木郁，肝胆疏泄不利，聚湿生痰化热，痰热上扰则心

烦不眠，口苦，头重目眩；痰食停滞，气机不畅，胃失和降，故见胸闷痰多，脘痞纳呆。舌苔黄腻，脉滑数均为痰热扰心之象。[治法]化痰清热安神。[方药]温胆汤（半夏、陈皮、枳实、竹茹、生姜、甘草、茯苓、大枣）加黄

连、栀子加减。若心悸惊惕不安，可加珍珠母、远志、龙骨、牡蛎等。5．痰热扰心证型证候治法方剂心脾两虚多梦易醒，醒后不易再睡，心悸，健忘，神疲，食少，面色少华，舌淡，苔薄，脉细弱。补益心脾养血安神归脾汤阴虚火旺心烦失眠，头晕耳鸣，五心烦热，口干津少，或有心悸，腰膝酸软，

舌红，脉细数。滋阴降火养心安神黄连阿胶汤或天王补心丹心虚胆怯心烦不眠，心悸多梦，易于惊醒，胆怯易恐，遇事善惊，气短乏力，自汗，舌淡，脉弦细。益气镇惊安神定志安神定志丸肝火扰心失眠，甚则彻夜不眠，急躁易怒，口干口苦，目赤耳鸣，甚或头晕头胀，小便短赤，大便秘结，

舌红，舌苔黄，脉弦滑数。清肝泻火佐以安神龙胆泻肝汤痰热扰心心烦不寐，痰多胸闷，脘痞纳呆，口苦，头重目眩，舌苔黄腻，脉滑数。化痰清热安神温胆汤黄某，男，46岁，干部。1991年5月4日就诊。患者有高血压病

史10年，近一月来自觉心烦不寐，噩梦纷扰，有时彻夜不寐，心悸，颜面潮红，头痛头晕，潮热盗汗，腰膝酸软。经服用心痛定、夜宁糖浆等药物，上症无减轻。血压55/100mmHg。心电图：窦性心动过速，左心室肥厚。舌质红、少苔红，脉细数。诊断及证型，确定治则治法和方药。案

例1诊断：不寐证型：阴虚火旺治则：补虚泻实，调整阴阳。治法：滋阴降火，清心安神。方药：朱砂安神丸合左归饮加减。茯神、麦冬、当归、枸杞、山芋肉、各10克；制首乌、山药、生地、熟地各15克，龙骨、牡蛎、龟板各20克连进一月，夜寐安稳，诸

症悉除，血压正常。魏某，女，36岁，1991年9月12日初诊。入院前1个月因所住宿舍楼前砖堆倒塌，误认为发生地震，遂惶惶不能入睡。此后整夜不眠，尿频，每日10-30分钟1次，尿清而长，大便溏泄，间隔2-3小

时1次，汗出，心慌胸闷，乏力，舌质红，苔薄白，脉沉细数。诊断及证型，确定治则治法和方药。案例2证属：心胆气虚，心肾不交。予安神定志丸合交泰丸加金缨子、芡实煎服，每日1剂。3剂后病人睡眠3-4小时/日，尿频改善，大便正常。6剂后，诸症基本消失，连服10剂完全治愈。何某，男，63岁，自

诉一年前因家庭矛盾而出现入睡困难，梦多易醒，辗转一年求医未果。现每日最多睡眠2-3小时，恶梦频频，乏力，精力明显下降，纳呆，恶心泛恶，心烦口苦，舌红苔黄腻，脉滑数。查心电图，脑电流图、血压、心率均正常。诊断及证型，确定治则治法和方药。案例3•

证属痰热内扰型。•治宜清化痰热，和中安神。•中药：半夏12，竹茹12，枳实12，陈皮10，茯苓8，白术8，菖蒲10，黄芩8，郁金10，远志12，炒枣仁12，合欢皮10，佛手12，夜交藤10，生地10，香附8，生姜3片，大枣5枚，甘草6。秦某，女，25岁。主诉：失眠1年，

加重1月。病史：1年前因事思虑过久，出现失眠多梦。经治疗时好时犯。近1个月来，每晚最多睡1个小时，再难入睡。心急心烦，纳呆，常有嗳气。有时头两侧掣痛。耳中偶有隐痛。小便黄赤，尿时灼热，次数多。月经基本正常。检查：舌红，苔黄腻，脉弦。化验血尿常规未见异常。案例4诊断：不寐（肝郁化火）治法：清肝

泻火利湿，佐以安神。方药：龙胆泻肝汤加减。龙胆草10山栀15木通10车前子12（包）柴胡12川芎10香附15当归10生地10白芍15珍珠母30（先煎）。每日1剂。服5剂后，头痛心烦减轻，小便正常，苔薄黄，余症如前。重用疏肝柔肝、养心安神之品。服5剂

后已能入睡5—6个小时，嗳气已除，胃纳好转。加减续服12剂，诸症悉除。王某，女，39岁。主诉：失眠、心烦1个月。病史：1个月前，因家庭琐事气恼难平，思虑难眠，焦躁不安。心烦口干，胸中郁闷，口角唇内糜烂疼痛，不欲饮食。小便短赤有灼热感，大便稍干。月经正常，平时月经来潮时易患口腔溃疡。检查：舌尖红

，苔薄黄，脉弦数。案例5诊断：不寐（心火炽盛）治法：清心泻火，安神舒郁。方药：朱砂安神丸合导赤散加减。黄连10当归10生地12白芍10香附12焦山栀10川木通10朱砂0.5（冲）生甘草10每日1剂。服3剂后诸症减轻，夜能眠二三个小时。原方加白芍15、山栀15、生甘草12、加细辛3、夜交藤20

、瓜蒌20。6剂。三诊惟余夜寐不实，稍不动静即醒，小便仍有灼热感。去木通，加扁蓄15、阿胶11（烊）、滑石15，服用6剂，诸症悉除。胃痛概述：病证特征：胃痛，又称胃脘痛，是以上腹胃脘部经常发生疼痛为主症的病证。多由外邪犯胃、情志不畅、饮食劳倦及脾胃虚弱所致。胃

痛与肝、脾两脏的关系最为密切。现代医学范围：西医学中的急性胃炎、慢性胃炎、消化性溃疡、胃神经官能症、胃粘膜脱垂症、胃癌等疾病以上腹胃脘部疼痛为主症者，可参考本节进行辨证论治。◆胃脘痛之名最早记载于《黄帝内经》。并首先提出胃痛的发生与

肝、脾有关。◆张仲景《金匮要略》涉及到胃痛的论治，提出“按之不痛者为虚，痛之为实”的辩证要点。创立了大建中汤、小建中汤、黄芪建中汤、理中汤、吴茱萸汤、芍药甘草汤等治疗胃痛有效的方剂。历史沿革◆金元时代，李杲在《兰室秘藏》中首立“胃脘痛

”一门，将胃脘痛的证候、病因病机和治法明确区分于心痛，使胃痛成为独立的病证。◆张景岳在《景岳全书》中着重强调了“气滞”这一病机并主张治以“理气为主”。◆叶天士《临证医案指南》指出“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”。认为胃病不仅与气滞有密切关系，而且“久病入络

”必然导致血行不畅，在治疗上施以理气活血之法。◆林佩琴《类证治裁·胃脘痛》则概括了胃痛之寒、热、虚、实及在气、在血的病机、主症、治法。从而使本病的辨证论治更加完善。寒邪客胃外感寒邪，内客于胃饮食伤胃饮食不节，过饥过饱肝气犯胃忧思恼怒，情志失调脾胃虚弱禀赋不足，脾胃受损◆病机：脾胃受损

，和降失司，气机阻滞，不通则痛。脾胃虚弱，胃失濡养，不荣则痛。久病入络——瘀血◆病位：在胃，涉及肝、脾。病因病机病因病机1．寒邪客胃外感寒邪内客于胃，寒主收引，气血凝滞而致胃痛。2．肝气犯胃忧思恼怒，情志不遂肝郁气滞，横逆犯胃，胃失和降

不通则痛。病程日久气滞导致血瘀，瘀阻络脉则痛有定处，甚者可见吐血，便血等症。3、饮食伤胃•饮食不节，饥饱无常损伤脾胃胃痛。•或恣食肥甘，嗜酒过度湿热中阻壅滞胃脘胃脘作痛。4、脾胃虚弱•禀赋不足，或劳倦

内伤，或久病不愈，或用寒从内生虚寒胃痛药不当损伤脾胃胃阴受伤阴虚胃痛诊断•上腹胃脘部疼痛及压痛。•常伴有食欲不振，胃脘痞闷胀满，恶心呕吐，吞酸嘈杂等胃气失和的症状。•发病常由饮食不节，情志不遂，劳累，受寒等诱因引起。上消化道X线钡餐透视、胃镜及病理组织学等检查，可见胃、十二指肠粘膜炎症、

溃疡等病变，有助于诊断。辨证论治辨治要点寒证：遇寒则痛甚，得温则痛减。辨寒热热症：遇热则痛甚，得寒则痛减。实证：痛剧，固定不移，拒按，脉盛。辨虚实虚证：痛势徐缓，痛处不定，喜按，脉虚。在气：胀痛或连胁或走窜不定

，脉弦，多为初病辨气血在血：刺痛、痛有定处或夜间痛多，多为久病在胃：胀痛、闷痛、痛无休止、嗳气，多属初发辩脏腑在脾：胃中隐痛，进食可缓，劳倦则重，属久病在肝：与情志有关，胀痛连胁、走窜不定、太息治疗原则◆基本治疗法则——理气和胃止痛。◆须审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以养正为先

。虚实夹杂者，则又当邪正兼顾。◆根据病因的不同，分别使用散寒、消食、理气、泄热、化瘀、养阴、温阳等法。实者祛邪使通，虚者助之使通。◆用药应做到：祛寒勿过于辛燥，养阴谨防滋腻，补脾注意运脾，化瘀宜兼理气。[证候]胃痛暴作，恶寒喜

暖，得温痛减，口不渴或渴喜热饮，苔薄白，脉弦紧。[证候分析]寒邪客胃，阳气被遏，气机阻滞，故胃痛暴作；寒邪得阳则散，遇阴则凝，故得温痛减，遇寒痛增，喜热饮。苔薄白，脉弦紧为寒邪客胃之象。[治法]温胃散寒，理气止痛。[

方药]良附丸（高良姜、香附）加减。若寒重者，可加吴茱萸、干姜等；气滞重者，可加木香、陈皮、香附、乌药等。1.寒邪客胃[证候]胃脘胀痛，攻撑连胁，每因情志因素而痛作，嗳气频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄

白，脉弦。[证候分析]肝郁气滞，横逆犯胃，气血壅滞，故胃脘胀痛；气之聚散无常，胁为肝之分野，故攻撑连胁；肝气犯胃，胃失和降，故嗳气泛酸；气滞则肠道传导失常，故大便不畅。脉弦为肝气郁滞之象。[治法]疏肝理气，和胃止痛。[方药]柴胡

疏肝散（柴胡、香附、枳壳、川芎、芍药、甘草）加减。疼痛甚者可加川楝子、延胡索、佛手等；泛酸嗳气可加瓦楞子、乌贼骨、沉香等；胀甚于痛者可加木香、厚朴等。2．肝气犯胃[证候]胃脘刺痛，痛有定处，按之痛甚，痛时持久，食后痛剧，或伴有呕血，黑便，舌质紫暗或有

瘀斑，脉涩。[证候分析]胃痛反复发作，气滞血瘀，瘀血阻络，脉络不通，不通则痛，故胃痛如针刺；瘀血为有形，故痛处固定，痛甚于胀且拒按；食与瘀并，故食后痛甚；瘀痛日久，损伤经脉，血不循经，上溢则吐血，下溢则便血。舌质紫暗，脉涩为瘀血阻络之

象。[治法]活血化瘀，理气止痛。[方药]失笑散（五灵脂、蒲黄）加味。疼痛甚者可加丹参、延胡索、枳壳、青皮等；反复呕血、便血，可加白及、大黄炭等；久病体虚，气虚血少者，可加党参、黄芪、炮姜等。3．瘀血停胃[证

候]胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后则舒，舌苔厚腻，脉滑。[证候分析]食滞中焦，脾胃纳运失常，胃失和降，故胃脘胀痛，拒按；食积胃脘，浊气上逆，故嗳腐吞酸，呕吐不消化食物，不思饮食；腑气不畅，故大便不

爽。舌苔厚腻，脉滑均为食积内阻之象。[治法]消食导滞，和胃止痛。[方药]保和丸（茯苓、半夏、陈皮、山楂、莱菔子、连翘、神曲、泽泻）加减。胃脘胀痛甚者，可加香附、枳实等；食积化热者，可加大黄、芒硝等。4．饮食积滞[证候]胃脘隐痛，喜温喜按

，空腹痛甚，得食痛减，呕吐清水，畏寒肢冷，大便稀溏，舌质淡白，脉虚或细弱。[证候分析]脾失健运，中寒内生，胃失温煦，故胃脘隐痛，喜温喜按；得食则寒气稍散，故空腹痛甚，得食痛减；寒聚中焦，升降失常，浊阴上逆则呕吐清水；脾胃虚寒运化失职，湿浊下注则大便稀溏；脾主四肢，脾胃虚寒，阳气不能达于四肢，故畏寒

肢冷。舌质淡白，脉虚或细弱均为脾胃虚寒之象。[治法]温中健脾，和胃止痛。[方药]黄芪建中汤（黄芪、白芍、桂枝、炙甘草、生姜、大枣、饴糖）加减。胃寒痛甚，可加高良姜、香附等；呕吐清水多者，可加陈皮、半夏、茯苓等。5．脾胃虚寒[证候]胃痛隐隐，烦渴思饮，大便干结，舌红，少苔，脉细数或弦细。[证候分

析]胃痛日久，或寒邪化热，或气郁化火，或胃热素盛，或长期使用温燥之药，灼伤胃阴，胃失濡养，故症见胃痛隐隐，阴虚津亏，无以上乘，故烦渴思饮；阴伤肠燥则大便干结。舌红，少苔，脉弦细数亦是阴虚内热的征象。[治法]养阴益胃[方药]益胃汤（沙参、麦

冬、冰糖、生地黄、玉竹）加减。如肝胃火燔，劫炼肾阴，肾水不足，治疗上则宜滋肾养肝为主，佐以清胃，可选用一贯煎（生地黄、枸杞子、沙参、麦冬、当归、川楝子）；疼痛较甚，可加白芍、甘草等；兼有瘀滞者，可加丹参、桃仁等。*6．胃阴亏损益胃汤《温病条辨》玉帝卖砂糖。玉竹，生地，麦冬，沙参，冰糖胃脘痛患

者，要重视饮食与精神方面的调摄。饮食以少食多餐，营养丰富，清淡易消化为原则，不宜饮酒及过食生冷、辛辣食物，切忌暴饮暴食,或饥饱无常。保持精神愉快，避免忧思恼怒及情绪紧张,注意劳逸结合。预防与调摄证型证候治法方剂寒邪客胃胃痛暴

作，恶寒喜暖，得温痛减，口不渴或渴喜热饮，苔薄白，脉弦紧。温胃散寒理气止痛良附丸肝气犯胃胃脘胀痛，攻撑连胁，每因情志因素而痛作，嗳气频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦。疏肝理气和胃止痛柴胡疏肝散瘀血停胃胃脘刺痛，痛有定处，痛时持久，或只痛不胀，拒按，食后痛增，或伴有呕血，黑便，

舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。活血化瘀理气止痛失笑散饮食积滞胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后较舒，不思饮食，大便不爽，舌苔厚腻，脉滑。消导行滞和胃止痛保和丸脾胃虚寒胃脘隐痛，喜暖喜按，饿时痛增，得食则减，呕吐清水，畏寒肢冷，神疲

乏力，大便稀溏，舌淡，脉虚或细弱。温中健脾和胃止痛黄芪建中汤胃阴亏虚胃痛隐隐，烦渴思饮，大便干结，舌红，少苔，脉细数或弦细。养阴益胃益胃汤病案分析◆黄某，女，53岁，公务员，已婚。2011-05-22上午初诊。◆主诉：反复胃脘部疼痛2年◆现病史：患者自绝经二年来

，情绪不稳，容易发火，心烦焦虑，面部烘红，口干口苦，夜寐不安，早醒梦多，时觉胃脘灼痛，痛势急迫，伴嗳气泛酸，喜喝冷饮，胃纳尚可，大便偏干，三、五日一行。◆既往史：有“高血压”病史五年，常服降压药物。◆体格检查：T：37℃，P：96次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg。面红目赤，腹

软，中上腹剑突下压痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（—)，舌质红，苔黄腻，脉弦数。未见其它阳性体征。◆实验室检查：血常规：白细胞总数9.5×109/L，中性53%。大便常规：大便隐血：阴性胃镜检查提示为“胃

角溃疡，幽门螺杆菌阳性”，腹部B超检查提示为“胆囊结石”。请回答该患者的中医诊断、证型、治法、方药诊断：胃痛证型：肝胃郁热治法：疏肝理气泄热和胃方药：丹栀逍遥散加减丹皮12克栀子12克柴胡12克陈皮12克白术12克茯苓15克白芍15克甘草19克黄连9克吴茱

萸6克7剂水煎服参考答案：辩病辩证依据：•肝主疏泄而喜条达，患者自绝经二年来，情绪不稳，心烦易怒，肝气郁结，日久化热，邪热犯胃，故胃脘灼痛，痛势急迫；•肝胃郁热，逆而上冲，故嗳气泛酸；•肝胆互为表里，肝热夹胆火上

乘，则口干口苦；•肝火上扰心神，则夜寐不安，早醒梦多；•大便干结，喜喝冷饮，舌质红，苔黄腻，均为里热之象；•脉弦数，乃肝胃郁热之征。周某，女，41岁，工人。患者有胃病史2年余，曾反复发作胃脘部胀痛，经治疗后近半年来未有明显胃部不适感。三天前因贪食柿子，而出现胃部疼痛难忍，热敷可减轻，受凉加

重，时有恶心，并伴有脘腹胀满不适，嗳气较多，身重，精神不振，食欲较差，无发热，无呕吐，无腹泻。舌淡红，苔白腻，脉弦小滑。病案分析证型分析：患者虽有两年反复发作胃痛病史，但近半年来未有发作，临床又无症状

，目前也无虚象，故判断为实证。从病因分析，患者贪食生冷柿子，以致寒湿阻遏，胃气郁滞，故胃痛发作，脘腹胀满；寒得温则散，遇寒则增，故热敷痛减，受凉加重；湿阻中焦，脾失健运，胃失和降，故恶心、身重、神萎、纳差；寒凝湿遏而气滞，故嗳气频作，并见苔白腻，脉弦小滑。辨证当为寒

湿阻胃，兼有气滞。立法处方：温中散寒燥湿，理气和胃止痛。厚朴温中汤加减。厚朴9克陈皮9克甘草6克蔻仁（后下）4.5克茯苓12克木香6克香附9克高良姜6克藿香9克苍白术（各）9克◆胃痛多由外感邪气、饮食所伤、情志不畅和脾胃素虚等病因而引发。◆主要病变脏腑在胃，常与肝脾等脏腑有关。◆不通则痛和不荣则痛

是胃痛的主要病机。◆胃痛初期，病变脏腑单一，久则累及多个脏腑。寒邪、食停、气滞、热郁、湿阻、血瘀等多属实证；脾胃虚寒、胃阴不足多为虚证。虚实之间，可相互转化，由实转虚，或因虚致实，虚实夹杂；可由寒化热，寒热错杂。胃痛日久可发生吐血、便血、呕吐、反胃、癥瘕积聚等变证，可参照有关章节进行辨证治疗。总

结消渴概述：现代医学范围：西医的糖尿病、尿崩症，可参考本节辨证论治。病证特征：消渴是以多饮、多食、多尿、身体消瘦或尿有甜味的病证。主要的病理变化是阴虚燥热，与肺、胃、肾三脏关系较为密切。病名—《内经》消渴、消瘅、肺消、膈消、消中。病因—《素

问·奇病论》“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热，甘者令人中满。”后期变证—《诸病源论》“其病变多发痈疽。”《圣济总录》“消渴者……久不治，变为痈疽。”《河间六书》“可变为雀盲和内障。”《儒门事亲》“夫消渴者，多系聋盲、疮癣、痤疿之类”或“肺

痿劳嗽”。古代文献古代文献《外台秘要·消中消渴肾消》：“渴而饮水多，小便数，有脂，似麸片甜者，皆是消渴病也。”，“每发即小便至甜”；“焦枯消瘦”。《证治准绳》分为三消“渴而多饮为上消，消谷善饥为中消，渴而便数有膏为下消。”1.饮食不节长期过食肥甘

，醇酒厚味，损伤脾胃，致脾胃运化失职，积热内蕴，化燥伤津，发为消渴。“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”。-------《素问·奇病论》病因病机2

.情志失调长期的情绪异常，导致肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，消烁肺胃阴津，发为消渴。“……怒则气上逆，胸中蓄积，血气逆流……转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”-----《灵枢·五变》3.劳损劳欲过度，房室不节，肾精亏损，虚火内生，上蒸肺胃，致肾

虚与肺燥、胃热俱现，发为消渴。“盛壮之时，不自慎惜，快情纵欲，极意房中，稍至年长，肾气虚竭……此皆由房室不节所致也。”------《备急千金要方·消渴》消渴的病机，主要在于燥热偏盛，阴津亏虚，其中阴虚为本，燥热为标，且两者往往互为因果，燥热甚则阴愈虚

，阴愈虚则燥热愈甚。•肺主治节，为水之上源，肺受燥热所伤，治节失职，水液直趋下行，故小便频数；•肺不布津，则口渴喜饮。•胃为水谷之海，胃为燥热所伤，胃火炽盛，胃津不足，致消谷善饥，大便干结。•肾主水、藏精，燥

热伤肾，气化失常，故小便量多；•肾失固摄，精微下注，则小便混浊而有甜味。•三脏虽有所侧重，但往往又相互影响，终致肺燥、胃热、肾虚同时存在，多饮、多食、多尿常相互并见。在病变过程中，其虽可伤及五脏，但主要与肺、胃、肾三脏关系密切，尤以肾最为重要。病因病机饮食不节过食肥甘嗜食无度情志失调气郁化火劳

欲过度素体阴虚积热伤津郁火伤阴阴虚火旺阴虚燥热气阴两伤阴阳俱虚血瘀肺燥上消胃热中消肾虚下消多饮多食多尿消瘦尿甜变证百出消渴病日久病机转化：•阴损及阳，阴阳俱虚•病久入络，血脉瘀滞消渴病日久常见变证：痈疽---燥热内结，血络不

畅，蕴毒成痈雀盲---精血不能上承肺痨---肺燥阴伤，痨虫侵入中风---阴虚阳亢，痰瘀阻络水肿---脾肾阳衰，水湿内聚（一）辨三消主次多饮为主——上消——肺燥；多食为主——中消——胃热；多尿为主——下消——肾虚。（二）辨燥热与阴伤标本主次发病初起——燥热为主，兼有阴虚；病程较长——阴虚燥热

互见；病久——阴虚为主，或兼燥热；后期——阴阳两虚，或肾阳虚衰。辨证论治治疗本病应从养阴入手，燥热较甚时，则佐以清热，下消日久，阴损及阳者宜阴阳并补。诊断依据1.口渴多饮、多食易饥、尿频量多、形体消瘦或尿有甜味等具有特征性的临床症状，是诊断消渴病的主要依据。2.有的患者初起

时“三多”症状不显，但若于中年之后发病，且嗜食膏粱厚味、醇酒炙肥，以及病久并发眩晕、肺痨、胸痹心痛、中风、雀目、疮痈等病症者，应考虑消渴的可能性。3.由于本病的发生与禀赋不足有较为密切的关系，故消渴病的家族史可供诊断参考。口渴症：口渴症是指口渴

饮水的一个临床症状，可出现于多种疾病过程中，尤以外感热病为多见。但这类口渴各随其所患病证的不同而出现相应的临床症状；不伴见多食、多尿、尿甜、消瘦等消渴的特点。瘿病：瘿病中气郁化火、阴虚火旺的类型，以情绪激动，多食易饥、消瘦，类似消渴病的中消，但眼球突出，颈前生长肿物则

与消渴有别，且无消渴病的多饮、多尿、尿甜等症。鉴别诊断：相关检查（一）查空腹、餐后2小时血糖和尿糖，尿比重，葡萄糖耐量试验等，有助于确定诊断。（二）病情较重时，尚需查血尿素氮、肌酐，以了解肾功能情况；查血酮

，以了解有无酮症酸中毒；查二氧化碳结合力及血钾、钠、钙、氯化物等，以了解酸碱平衡及电解质情况（三）对各种系统的检查，有助于并发症的诊治。糖尿病诊断标准空腹血浆葡萄糖随机血浆葡萄糖OGTT2h血浆葡萄糖Mmol/

l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)Mmol/l(mg/dl)糖尿病≥7.0(126)≥11.1(200)≥11.1(200)IGT（糖耐量减低）＜7.0(126)≥7.8(140)和＜11.1(200)IFG（空腹血糖调节受损）≥6.1(110)和＜7.8(140)＜7.0(

126)[证候]烦渴多饮，口干舌燥，尿频量多，舌边尖红，苔薄黄，脉洪数。[证候分析]肺热炽盛，耗伤津液，故口干舌燥，烦渴多饮；燥热伤肺，肺失治节，水不化津，直趋下行，则尿频量多。舌红，苔黄，脉洪数是内热炽盛之征。[治法]

清热润肺，生津止渴。[方药]消渴方（花粉末、黄连末、生地汁、藕汁、人乳汁、姜汁、蜂蜜）治疗。若烦渴不止，小便频数，脉洪无力，乃肺肾气阴虚，可加天冬、麦冬、党参。若烦渴引饮，舌苔黄燥，脉洪大，为肺胃炽热，气阴两伤，可加党参、石膏、知母。一、上消（肺热津伤）[证候]消谷善饥，口干欲饮，大

便秘结，形体消瘦，舌苔黄燥，脉滑实有力。[证候分析]胃火炽盛，腐熟水谷力强，故见消谷善饥；火热灼耗胃津，致口干欲饮；津枯肠燥，传导失职，则大便秘结；水谷精微受损，生化乏源，肌肉失养，故形体消瘦。舌苔黄燥，脉滑实有力是胃热炽盛之象。[治法]清胃泻火，养阴生津。[方药]玉女煎（石膏、

熟地黄、知母、麦冬、牛膝）加黄连、山栀子。大便秘结者，加玄参以清热生津通便。二、中消（胃热炽盛）*三、下消（一）肾阴亏虚[证候]尿频量多，混浊如脂，或尿有甜味，口干舌燥，腰膝酸软，头昏耳鸣，或皮肤干燥

瘙痒，舌红，脉沉细数。[证候分析]肾阴亏损，固摄失常，气化失司，津液直趋下行，故尿频量多；水谷精微下泄，故小便混浊如脂，或尿有甜味；腰为肾之腑，肾阴亏虚，精血不足，筋脉失养，则腰膝酸软；不能上濡清窍，则头昏

耳鸣；不能营养滋润肌肤，则皮肤干燥瘙痒。阴虚生内热，故见舌红，脉沉细数。[治法]滋阴固肾。[方药]六味地黄丸（熟地黄、山茱萸、怀山药、丹皮、泽泻、茯苓）治疗。若出现烦躁、失眠、遗精等症，为虚火偏盛，可加黄柏、知母、龙骨、牡蛎、桑螵蛸。六味地黄丸《小儿药证直诀》渔夫单要

熟蟹。山茱萸，茯苓，丹皮，山药，熟地，泽泻（二）阴阳两虚[证候]小便频数，混浊如膏，甚则饮一溲一，面色黧黑，耳轮焦干，腰膝酸软，形寒畏冷，甚则阳痿，舌淡苔白，脉沉细无力。[证候分析]阴阳两虚，肾失固摄，气化失司，不能约束水液，精微下泄，故

小便频数，混浊如膏，甚至饮一溲一；水谷精微下注，不能熏肤充身，致面色黧黑，耳轮焦干。腰为肾之府，肾虚则致腰膝酸软；命门火衰，宗筋弛缓，则阳痿。舌淡苔白，脉沉细无力为阴阳两虚之象。[治法]温阳滋肾固涩。[方药]《金匮》肾气丸（熟地黄、山茱萸、怀山药、茯苓、泽泻、丹皮、附子、肉桂）加金樱子、覆盆子、

桑螵蛸。证型上消中消下消:肾阴亏虚下消:阴阳两虚主症烦渴多饮,口干舌燥多食易饥尿频量多,混浊如脂膏,或尿甜小便频数,混浊如膏,甚则饮一溲一兼症尿频量多形体消瘦,大便干燥口干唇燥,形体消瘦面色黎黑,耳轮焦干,腰膝酸软,形寒畏冷

,阳萎不举临床表现苔脉舌边光红,苔薄黄,脉洪数舌红苔黄,脉滑有力舌红,脉沉细数舌淡,苔白,脉沉细无力病机肺热炽盛,津液耗伤胃火炽盛,消谷耗液肾阴亏虚,肾失固摄肾阳虚衰,肾失封藏治法清热润肺,生津止渴清胃泻火,养阴增液滋阴固肾

温阳滋阴固摄例方消渴方玉女煎六味地黄丸《金匮》肾气丸常用药天花粉.川连.生地.藕汁.茅根.麦冬.沙参.芦根.地骨皮石膏.知母.生地.麦冬.黄连.栀子.牛膝.玄参.石斛山药.萸肉.茯苓.熟地.泽泻.丹皮.花粉.玄参.麦冬.川连.金樱子附子.肉桂.山萸肉.熟地.山药.茯苓.泽泻.丹皮.仙灵脾.

桑螵蛸加减1.肺肾气阴两虚;2.肺胃热盛阴伤1.肠燥便秘;2.脾胃气虚1.阴虚火旺;2.肾失固摄;3.气阴两虚1.阴阳气血俱虚;2.脾肾气虚1.消渴是以多饮、多食、多尿及消瘦为临床特征的疾病。前三个症状，其病位主要与肺、胃（脾）、肾有关，尤与肾的关系最为密切。2.治疗以清热润燥、养阴生津为基本治

则，对上、中、下消有侧重润肺、养胃（脾）、益肾之别。3.由于消渴易发生血脉瘀滞、阴损及阳的病变，及发生多种并发症，故应注意及时发现、诊断和治疗。小结临证备要1.本病的病理虽然以阴虚燥热为主，但亦有初起即见脾气亏虚证候者。在整个病程中既

要注意有无并发症的出现，同时要注意有无血瘀的病理因素。2.各型消渴出现血瘀之证，可加入丹参、山楂、红花、桃仁等活血化瘀。3.对于尿甜之消渴病（糖尿病），在辨证施治的基础上可选用黄芪、党参、山药、生地、玄参、苍术、麦冬、茯苓、葛

根、天花粉、枸杞、泽泻、石斛等药物，有较好的降糖作用。饮食护理•饮食护理是中医的特色，也是防治糖尿病的关键问题。中医学认为，过食肥甘，致脾胃积热，灼伤肺肾之阴，也可发为糖尿病。根据“食药同源”和“食药同治”逻辑关系，糖尿病患者的饮食宜清淡、凉性有营养，忌吃肥甘厚味和醇酒炙烤、辛辣刺激之品

，禁食含糖较高之物。•口渴甚者，可用鲜芦根和天花粉、麦冬、淮山、葛根等煎水代茶饮。•若并发痈疽、疮疡、皮肤瘙痒等症，则忌食鱼、虾、蟹、竹笋、牛肉、猪头肉、公鸡肉等荤腥发性食物。痹证概述：病证特征：痹证是指人体肌表、经络因感受风寒湿热之邪引起的，以肢体、关节等

处疼痛、酸楚、麻木、重着，以及关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形、活动障碍为主要症状的病证，临床上具有反复发作或逐渐加重的特点。主要病机是邪气痹阻经络，气血运行不畅，筋脉肌肉关节失于濡养。现代医学范围：风湿性关节炎、类风湿性关节炎、反应性关节炎、肌纤维炎、强直性脊柱炎、

痛风等出现痹证的临床表现时，可参考本节内容辨证论治。文献摘要1.《内经》提出了痹之病名，而且对其病因病机、证候分类以及转归、预后等均作了较详细的论述。《素问·痹论》指出：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹。其

风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。”2．张仲景《金匮要略》有湿痹、血痹、历节之名，其中历节病的特点是遍历关节疼痛，所创桂枝芍药知母汤、乌头汤等方，至今仍为临床常用。3．巢元方《诸病源候沦》又称为“历节风”；朱

丹溪《格致余沦》又称“痛风”；王肯堂《证治准绳》对膝关节肿大者称为“鹤膝风”，手指关节肿大者称为“鼓槌风”；李中梓《医宗必读·痹》阐明“治风先治血，血行风自灭”的治则；叶天士对痹久不愈，邪入于络，用活血化瘀法治疗，并重用虫类药剔络搜风

，对临床均有较大指导意义。病因病机1.体虚感邪患者素体虚弱，卫外不固，腠理空虚，风寒湿邪则易乘虚而入，留连于肌表关节、筋骨血脉，致气血运行不畅，经络阻滞，筋脉关节失于濡养而为痹证。2.外邪入侵风、寒、湿邪是引发本病的外在因素。若久居潮湿或严寒之地而又缺乏防潮保暖措施，或长期冒雨涉水，或水中作业，日

久则致风、寒、湿邪入侵肢体，或在卫外功能低下情况下，感受风、寒、湿邪，阻滞经络筋脉，致气血痹阻不通，而成行痹、痛痹、着痹。或风、寒、湿邪郁久化热，与气血相搏，气血壅滞，筋脉拘急而转为热痹。邪气痹阻经络，气血运行不畅

，日久水液停滞而为湿，血液瘀滞而成瘀，瘀血、水湿不化而生痰浊。瘀血、水湿、痰浊痹阻经脉，留滞关节从而表现为疼痛、酸楚、麻木、重着以及关节屈伸不利，甚至关节周围结节。内有瘀血、水湿、痰浊留滞，外复感受风、寒、湿邪，经络闭阻不通，导致关节肿胀、僵硬、变形，新旧病邪胶着缠绵，而致病程漫长

，顽固难愈。•风、寒、湿、热、痰、瘀等邪气滞留肢体筋脉、关节、肌肉，经脉闭阻，不通则痛，是痹证的基本病机。•痹证受病有浅深轻重的不同，大抵皮肤、肌肉受病者，其病浅而轻，筋脉、骨节受病者，其病深而重。病因病机小结

•痹证的发生与体质因素、气候条件、生活环境及饮食等有密切关系；•正虚卫外不固是痹证发生的内在基础；•感受外邪是痹证发生的外在条件；•邪气痹阻经脉为其病机根本；•病变多累及肢体筋骨、肌肉、关节，甚则影响脏腑。诊断依据•1．临床表

现为肢体关节、肌肉疼痛，屈伸不利，或疼痛游走不定，甚则关节剧痛、肿大、强硬、变形。•2．发病及病情的轻重常与劳累以及季节、气候的寒冷、潮湿等天气变化有关，某些痹证的发生和加重可与饮食不当有关。•3．本病可发生于任何年龄，但不同

年龄的发病与疾病的类型有一定的关系。痿病：肢节痹病久治不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。其鉴别的关键在于痿病表现为肢体痿弱，羸瘦无力，行动艰难，甚至瘫软于床榻，但肢体关节多无疼痛，而痹病却以疼痛突出。临床上也有肢体肌肉萎缩无力，又伴有肌肉关节疼痛者，是为痿痹并病，可按

其病因病机特点，辨其孰轻孰重进行论治。鉴别诊断：•病变相关部位的骨关节X线和CT等影像学检查常有助于本病的诊断和了解骨关节疾病的病变部位与损伤程度。•实验室检查如抗溶血性链球菌“O”、红细胞沉降率、C一反应蛋白、黏占蛋白、血

清免疫球蛋白、类风湿因子、血清抗核抗体、血清蛋白电泳、血尿酸盐以及关节镜等检查，有助于西医相关疾病的诊断与鉴别诊断。•心电图、有关血清酶及心脏彩色超声多普勒等检查可提示痹证是否内舍人心。相关检查风盛，痹痛游走不

定——行痹湿盛，酸痛重着，关节漫肿——着痹寒盛，疼痛明显，痛有定处，遇寒加重——痛痹热盛，关节肿胀，肌肤灼热疼痛——热痹关节疼痛日久，肿胀局限，或见皮下结节者为痰；关节肿胀，僵硬，疼痛不移，肌肤紫暗或瘀斑等

为瘀。辨证论治痹证以肢体、关节等处重着、酸楚、麻木、疼痛游走不定以及关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形、活动障碍为主要临床表现。临床中，由于体质及感受外邪偏盛不同，又有不同的临床表现。实——痹证新发，风、寒、湿、热之邪明显者；虚——痹证日久，耗伤气血，损及脏腑，肝肾不足；虚实夹杂——病程缠

绵，日久不愈，常为痰瘀互结，肝肾亏虚之证。•以祛邪通络为基本原则，根据邪气的偏盛，分别予以祛风、散寒、除湿、清热、化痰、行瘀，兼顾“宣痹通络”。•痹证的治疗，还宜重视养血活血，即所谓“治风先治血，血行风自灭”；•久痹正虚者，应重视扶正

，补肝肾、益气血是常用之法。治疗原则[证候]肢体关节疼痛，游走不定，多见于腕、肘、踝、膝等处关节，屈伸不利，初期可见有恶风、发热等表证，舌苔薄白，脉浮或浮缓。[证候分析]风邪兼夹寒夹湿，客于肌肤腠理，留滞于经络筋脉关节，阻滞气血运行，不通故痛，表现为肢体关

节疼痛；行痹是风邪偏盛，而“风性善行而数变”，故关节疼痛表现为游走不定；外邪侵袭，经脉痹阻，气血失于濡养，故关节屈伸不利；外邪入侵，正邪相争，正气卫外不固，则表现为恶风、发热。[治法]祛风通络，散寒除湿。[方药]防风汤（防风、甘草、当归、茯苓、杏仁、肉桂、黄芩、秦艽、葛根、麻黄）加减

治疗。若寒湿较甚者，可加制川乌、细辛。若自觉关节发凉，痛势剧烈，遇冷加重者，可加制附子、桂枝、干姜、白芥子。若风寒湿偏盛不明显，可选用蠲痹汤（羌活、独活、桂枝、秦艽、海风藤、桑枝、当归、川芎、乳香、木香、甘草）加减治疗。一、行痹[证候]肢体关节疼痛剧烈，痛如锥刺，部位固定，得热则疼痛缓解，遇寒则

疼痛加重，关节屈伸不利，痛处皮肤不红并有寒冷感。舌质淡，舌苔薄白，脉弦紧。[证候分析]寒邪偏盛，侵犯机体，寒为阴邪，其性凝滞，气血运行痹阻不通，运行不畅，不通则痛，故见肢体关节疼痛剧烈，痛如锥刺，部位固定；得热则气血运行顺畅，痹阻得以缓解，遇寒则气血运行阻滞更甚，痹阻不通加重，故得热则疼痛缓解

，遇寒则疼痛加重；寒性收引，气血运行不畅，经脉拘急，故关节屈伸不利，痛处皮肤不红并有寒冷感。舌淡苔薄白，脉弦紧是寒邪内盛的征象。[治法]散寒通络，祛风除湿。[方药]乌头汤（麻黄、白芍、黄芪、甘草、制川

乌、蜂蜜）加减治疗。若关节冷痛，遇冷或天气变化疼痛明显的，可加附子、桂枝、细辛、当归。若疼痛以肩肘部关节为主，可加羌活、独活、姜黄。若疼痛以膝踝部关节为主，可加木瓜、牛膝。若疼痛以腰部为主，可加杜仲、桑寄生。二、痛痹[证候]肢体关节疼痛重着，肌肉酸楚，痛有定处，四肢沉重，甚则关节肿胀散漫，关节

活动不利，肌肤麻木不仁，舌质淡，苔白腻，脉濡缓。[证候分析]湿邪侵袭肌肤腠理，影响筋脉关节气血运行，故表现为肢体关节疼痛；湿为阴邪，其性重浊黏滞，故疼痛特点为疼痛重着；湿邪易留滞于肌肤腠理、筋脉关节，则见肌肉酸楚，痛有定处；湿邪留滞，痹阻气血，经络不和，失于濡养，所以

出现四肢沉重，甚则关节肿胀散漫，关节活动不利，肌肤麻木不仁等表现。舌淡苔白腻，脉濡缓为湿邪停滞的表现。[治法]除湿通络，祛风散寒。[方药]薏苡仁汤（薏苡仁、瓜蒌仁、川芎、当归、麻黄、桂枝、羌活、独活、防风、制川乌、甘草、苍术、生姜）加减治

疗。湿邪留滞筋脉关节，关节肿胀明显者，可加萆薢、木通、车前子。若痰湿盛者，可加半夏、胆南星。三、着痹[证候]关节灼热红肿，疼痛明显，可涉及多个关节，屈伸不利，局部痛不可触，常伴有发热汗出，烦躁口渴。舌红苔黄或黄腻，脉滑数。[证候分析]热邪壅滞，热为阳邪，热郁经脉关节，与气血相搏，气血闭阻不通，

故关节灼热红肿，疼痛明显；热邪其性属火，蔓延迅速，故往往涉及多个关节；风湿热邪壅滞经脉，气血不通，故屈伸不利，局部痛不可触。发热汗出，烦躁口渴，舌红苔黄或黄腻，脉滑数是热邪壅滞之表现。[治法]清热通络，祛风除湿。[方药]宣痹汤（防己、杏仁、滑石

、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆）加减治疗。若发热汗出明显，伴恶风、咽痛者，可加金银花、荆芥，薄荷、牛蒡子、桔梗。若热盛伤阴，症见口渴喜饮，舌红苔少者，可加元参、麦冬、生地。若皮肤有红斑者，可加丹皮、赤芍、生地、紫草。四、热痹[证候]痹

证日久不愈，肌肉关节刺痛，固定不移，关节肿胀，按之较硬，甚则关节僵硬变形，屈伸不利。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。[证候分析]痹证不愈，风寒湿邪留滞经脉关节，气血痹阻不通，日久酿湿生痰，痰瘀互结，痹阻气血，故肌肉关

节刺痛，固定不移；湿性重浊黏滞，痰瘀痹阻，故关节肿胀，按之较硬，甚则关节僵硬变形，屈伸不利。舌质紫暗或有瘀斑，乃瘀血痹阻，气血运行不畅之表现；舌苔白腻乃痰浊内生，阻滞气机之征；脉弦涩是气血痹阻，运行不畅的脉象。[治法]化痰行瘀，蠲痹通络。[方药]双合汤（当归、川

芎、白芍、生地、陈皮、半夏、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草）加减治疗。若皮下有结节者，乃痰浊留滞，可加胆南星、天竺黄、浙贝母。关节疼痛肿大，强直畸形，舌质紫暗，瘀血明显者可加莪术、三七、土鳖虫。痹证日久，久病入络，可用全蝎、蜈蚣、地龙。*五、久痹

证型证候治法方剂行痹肢体关节疼痛，游走不定处，多见于腕、肘、踝、膝等处关节，且屈伸不利，苔薄白，脉浮紧。祛风通络散寒除湿蠲痹汤（防风汤）痛痹肢体关节疼痛较剧，得热则痛减，遇寒则疼痛加剧，关节屈伸不利，苔薄

白，脉弦紧。温经散寒祛风除湿乌头汤着痹肢体关节疼痛重着，麻木不仁，手足沉重，甚则关节肿胀，活动不便，苔白腻，脉濡缓。除湿通络祛风散寒薏苡仁汤热痹关节红肿疼痛，屈伸不利，得冷则痛减，常伴发热汗出，口渴心烦，苔黄

腻，脉滑数。清热通络疏风祛湿宣痹汤久痹痹证日久不愈，肌肉关节刺痛，固定不移，关节肿胀，按之较硬，甚则关节僵硬变形，屈伸不利。舌质紫暗或有瘀斑，舌苔白腻，脉弦涩。化痰行瘀蠲痹通络双合汤预后与感邪的轻重、患者体质的强弱、治疗是否及时以及病后颐养等因素密切相关。痹证初发，正气

尚未大虚，病邪轻浅，采取及时有效的治疗，多可痊愈。若虽初发而感邪深重，或痹证反复发作，或失治、误治等，往往可使病邪深入，由肌肤而渐至筋骨脉络，甚至损及脏腑，病情缠绵难愈，预后较差。1．止痛药物应用：肢体关节疼痛是痹证的一个突出症状，其病机为经脉闭阻不通或筋脉失养

，即所谓“不通则痛”和“不荣则痛”。临证当根椐“标本虚实兼治”原则，在辨证用药的基础上，有针对性地选用具有止痛作用的药物，有助于提高临床疗效。祛风散寒止痛：常用药物如羌活、独活、白芷、威灵仙、秦艽、细辛、川椒、桂枝等。祛风药物

能发汗祛湿，多为辛温香燥之品，易伤阴耗血，用药当中病即止，阴血不足者当慎用或禁用。清热消肿止痛：常用药物如金银花、连翘、黄柏、丹皮、土茯苓、薏苡仁、泽泻、萆薤、木防己等。此类药物多苦寒，有伤阳败胃之弊，脾胃虚寒者当慎用。活血化

瘀止痛：常用药物如丹参、红花、赤芍、三七、川芎、三棱、莪术、桃仁、水蛭等。此类药物易耗血动血，有出血倾向者当慎用。补虚止痛：常用药物如鸡血藤、当归、熟地、丹参、芍药、甘草等。此类药物多属甘味滋补之品，有腻滞脾胃，妨碍脾胃运化之弊，脾虚便溏者，宜配合健脾助运药物。搜风止

痛法：常用药物如全蝎、蜈蚣、地龙、水蛭、穿山甲、白花蛇、乌梢蛇、露蜂房等。这些药物多偏辛温，作用较猛，也有一定毒性，故用量不可太大，不宜久服，中病即止。其中全蝎、蜈蚣二味可焙于研末吞服，既可减少药物用量，又能提高临床疗效。2．辨病位用药：痹在上肢：可选用片姜黄、羌活、桂枝以通经达络，

祛风胜湿；下肢疼痛：可选用独活、川牛膝、木瓜以引药下行；痹证累及颈椎：出现颈部僵硬不适，疼痛，左右前后活动受限者，可选用葛根、伸筋草、桂枝、羌活以舒筋通络，祛风止痛；痹证在膝：两膝关节肿胀，或有积液者，可用土茯苓、车前子、薏苡仁、猫爪草以清热利湿，

消肿止痛；痹证四肢小关节：疼痛、肿胀、灼热者，可选用土贝母、猫眼草、蜂房、威灵仙以解毒散结，消肿止痛。痹证在腰部：腰部疼痛、僵硬，弯腰活动受限者，可选用桑寄生、杜仲、巴戟天、淫羊藿、廑虫以补肾强腰，化瘀止痛；标准化病人培训中

医剧本（1）——胃痛某男，33岁，保安。就诊时间：2015.11.22（一青年男性步入诊室，观其面色不华，形体微胖）医生：您好，我叫××，现从事实习医生工作，请问您的姓名?患者：很高兴见到您，我叫××。医生：请问

您哪里不舒服？病人：哎，老毛病了，胃痛。思路：久病多虚，注意区分胃痛是急性发作还是慢性疾病。