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一体化ESRD治疗概述02040608010012006121824DeathDrop-outBothCAPD病人及技术存活率-1981早期的结果差-发病率高-退出率高-HD的竞争(ProcEDTA1982)“二流医生，二流病人的二

流选择”(Shaldon1980,1984)2905patientsmonths%一体化ESRD治疗概述2一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述3全球腹透病人增长*123,0

00患者1993-19977.3%年增长率Source:1997BaxterPatientReport(000’s)015304560759010512019811982198319841985198619871988198919901991199219931994199519961997一体

化ESRD治疗概述4亚洲国家透析病人一览4001007,5102,1001,3152,32039,0002,2704,7704,60014,5432,5131,97022,500010,00020,00030,00040,00050,000Vietna

mSriLankaIndiaIndonesiaBangladeshPakistanChinaPhillippinesThailandMalaysiaKoreaHongKongSingaporeTaiwanP

eritDialInt1999;19(Suppl.2):S423-S426一体化ESRD治疗概述5亚洲国家透析病人一览(每百万人口)55811161831327821031553063580402004006008001,000Vie

tnamSriLankaIndiaIndonesiaBangladeshPakistanChinaPhillippinesThailandMalaysiaKoreaHongKongSingaporeTaiwanPe

ritDialInt1999;19(Suppl.2):S423-S426一体化ESRD治疗概述6腹膜透析病人情况0046858815205,9005887705513,4682,0053351,33701,0002,0003,0004,0005,0006,0007,000Viet

namSriLankaIndiaIndonesiaBangladeshPakistanChinaPhillippinesThailandMalaysiaKoreaHongKongSingaporeTaiwanPeritDialInt1999;19(Supp

l.2):S423-S426一体化ESRD治疗概述7‘标准’的葡萄糖透析液Ca,Mg,Na19971992日益重视特殊溶液的重要性液体平衡生物相容性营养新型腹透液的使用增长情况Source:1997BaxterPat

ientReportEXTRANEAL病人月NUTRINEAL(000’s)病人月01000200030004000500060007000OctDecFebAprilJunAugOctDecCAPDAPD051015202530Q19

4Q494Q395Q296Q197Q497一体化ESRD治疗概述8一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述9一体化治疗•为什么要无休止地去证明一种透析方式优于另一种?•

为什么我们不能找到一种方法使不同的透析方式能够优势互补?一体化ESRD治疗概述10限制蛋白摄入?控制血糖ACEI类药物控制血压延缓病情恶化骨营养不良酸中毒营养不良贫血预防尿毒症并发症糖尿病并发症血管疾病心脏疾患高脂血症治疗合并症适时

开始肾脏替代治疗择期建立透析通路考虑选择透析方式教育准备进行透析或肾移植早期诊断慢性肾功能衰竭PereiraB.ASN1998一体化ESRD治疗：透前一体化ESRD治疗概述11透前教育的重要性•新PD患者的准备要求•患者透析前准备•客观的教育•方式选择•适时开

始透析•处方的制定2514223916112152HDPD患者%6040200503010<11-3月4-12月>12月透析开始时机与透析方式的选择USRDS1997一体化ESRD治疗概述12早期转入专科就诊的优点残

余肾功能肌酐清除率(ml/min)适时透析?253020101550早期转诊晚期转诊一体化ESRD治疗概述13ESRD患者处理的建议方案早期转诊至肾病专科病人教育计划如果临床情况许可，首选PD，允许病人自行选择PDHD移植ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998

一体化ESRD治疗概述14一体化治疗可以提高ESRD患者的长期生存率VanBiesenWE,ViltDE,VanholderR,LameireNH,PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56ESRD患者(n=417)腹透(n=194)血透(n=223)肾移植(n=53)改行

HD(n=32)肾移植(n=44)改行PD(n=35)一体化ESRD治疗概述15患者生存率的对数排列分析;“intentiontotreat”0.00.10.20.30.40.50.60.70.80.91.00102030405060708090100110120生存率月P=0.01VanBi

esenWE,ViltDE,VanholderR,LameireNH,PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56⎯开始时接受PD治疗，其后改行HD⎯开始时接受HD治疗（无论其后是否改变治疗方式）一体化ESRD治疗概述16一体化ESRD治疗：概述目前全球

透析使用情况一体化ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述1730405060708090100061218243036424854CAPD/CCPDHDFentonSA,etal,AmJKidneyDi

s,1997随访月可能性(%)首先采用CAPD/CCPD与HD患者生存率的比较(1990-94)p<.001n=10,633一体化ESRD治疗概述18定期随访下透析的死亡率率/随访1,000病人年050

1001502002503003500612182430364248CAPD/CCPDHDFentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997死亡率：PD组151人/1000个病人年，HD组229人/1000个病人年一体化ESRD治疗概述19随访每1000

病人年的死亡率(95%可信限）CAPD/CCPD血透年龄组(岁)0-1429(18-39)84(66-102)15-4446(33-59)77(60-94)45-64122(100-143)185(158-211)65+254(222-284)348(312-385)所有年龄组15

1(127-175)229(200-259)标化死亡率0.70(0.66-0.74)1.0CAPD/CCPD与HD不同年龄组患者死亡率相对危险性比较(1990-94)Source:FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997所有年龄

组患者，无论是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者一体化ESRD治疗概述20PD是否应当成为治疗的首选?•所有年龄组患者，无论是否伴有糖尿病，HD患者死亡率均高于PD患者•即使校正了年龄，原发病，透析中心规模和透前合并症等因素后，仍可见PD患者死亡率低于HD•PD患者的死亡率较低

，特别是在开始透析的前２年•透析５年后两者差异不明显FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997一体化ESRD治疗概述21“CAPD/CCPD死亡率较HD低,特别是在透析的前2年尤为显著。由于腹膜透析，如在加拿大，的治疗费用－效益比较佳,但使用尚不普及，因而提高CAPD/

CCPD的使用率可以增加患者的透析机会，从而挽救生命.”FentonSA,etal,AmJKidneyDis,1997PD是否应当成为治疗的首选?一体化ESRD治疗概述22对目前治疗方式的满意度88%10%3%77%18%5%0102030405

060708090100SatisfiedorVerySatisfiedNeitherSatisfiedorDissatisfiedDissatisfiedorVeryDissatisfiedPeritonealDialysisHemodialysisSource:NKFPatien

tSurvey,1996百分比一体化ESRD治疗概述23PD是否应当成为ESRD患者的治疗首选?CAPD经过25年的发展-预后显著改善，与血透一样，甚至好于血透-不再是病人治疗的第二选择-PD的优点使得PD成为治疗的第一选择

YES!一体化ESRD治疗概述24一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述2510090807060061218

24生存率百分比时间（月）p=0.0147GFR>=4ml/minGFR<4ml/min根据开始透析时的GFR患者的生存率ChurchillAmJKidDis1997,30:899一体化ESRD治疗概述26•“当每周肾K

t/V尿素降至2.0以下时应建议患者开始某种方式的透析治疗”•每周Kt/V尿素2.0约相当于GFR9～14mL/min/1.73m2NKFDOQIGuidelinesforPDAdequacy,AmJKidneyDis,1997NKF-DOQITM推荐：何时开始透

析一体化ESRD治疗概述27早期开始：剂量渐增残余肾功能肌酐清除率(L/week)7060504030透析时间开始透析腹膜透析传统的开始早期开始2x3x4xIcodextrin长时留腹8-16小时持续治疗减少AGE&CHO负荷一体化ESRD治疗概述29一体化ESRD治疗残余肾功能

血透肌酐清除率(ml/min)20151050透析时间透析开始腹膜透析移植腹透一体化ESRD治疗概述30一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余

肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述31残余肾功能•是总清除率的重要组成部分•有利于维持液体平衡•允许更自由地摄入饮食和液体•减少透析相关性淀粉样变的危险性•提高患者的生活质量RRF对透析患者的益处:一体化ESRD治疗概述32RRF和腹膜

清除率与总清除率随时间的变化00.511.522.506121824Kt/V(RRF)Kt/V(peritoneal)ModifiedfromChurchillDN,etal,JAmSocNephrol,1996;7:198-207月总Kt/V一体化ESRD治疗概

述33透析方式对残余肾功能的影响LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604治疗时间(t),月48CAPD(n=58)HD(n=57)012345061218

24303642残余肾肌酐清除率(ml/min)一体化ESRD治疗概述34CAPD对残余肾功能的保护优于HD最近的研究：•LameireN,VanBiesenW,PeritDialInt,1997;1

7(Suppl.2):S102-S110•MoistLM,etal,JAmSocNephrol,1998,9:155A•SlingeneyerA,deVecchiA,etal,JAmSocNephrol,1998,9:226A一体化ESRD治疗概述35“新

透析患者预示残余肾功能丧失的因素”•两期USRDS透析发病率与死亡率研究•1996年全国开始PD与HD成年患者随机抽样•2211名患者入选。取得1819(82%)名患者的尿量数据，这些患者均已接受透析8-18个月•尿

量<200ml/24hours定为残余肾功能丧失预示RRF丧失的危险因素RRF丧失的非相关因素RRF丧失的低危因素老年ESRD病因使用ACEI制剂女性白蛋白钙离子通道阻断剂非白种人EPO非甾体解热镇痛药PD(vsHD)利尿剂MoistLM,etal,JAmSoc

Nephrol,1998,9:155A一体化ESRD治疗概述36CAPD对RRF的保护优于HD的机制•避免了HD过程中渗透压的快速变化和循环血容量的减少而引起的缺血•体外循环时生成的炎性介质反复接触可

能损伤肾脏LysaghtMJ,etal,ASAIOTrans,1991;37(4):598-604一体化ESRD治疗概述37保护CAPD患者的RRF•在这些患者中应避免使用非类固醇抗炎药物•避免使用氨基糖甙

类药物•已确诊或疑诊为肾动脉狭窄的患者避免使用ACE抑制剂•髓袢利尿剂?AdaptedfromLameireN,VanBiesenW,PeritDialInt,1997;17(Suppl.2):S102-S110一体化ESRD治

疗概述38降低PD患者HCV感染危险性的因素•较HD患者的输血需要少•无需建立血管通路和体外循环，从而减少胃肠外接触病毒的机会•PD为居家治疗，并可提供一个更为独立的环境PereiraBJG,LeveyAS,KidneyInt,1

997;51:981-999一体化ESRD治疗概述39PD在肾衰一体化治疗中的地位?•较HD更好的保护RRF•Hb水平高•肾移植后预后较好•血制品感染病毒的危险性较低(丙肝病毒)•患者可以享有更灵活的假期和旅行，以及更高的就业率•

可以在资源有限和资金紧张的情况下增加透析中心的病人数•员工：病人比低于HD中心•费用较HD中心低腹透的优点:ColesGA,WilliamJD,KidneyInt,1998;54:2234-2240一体化ESRD治疗概述40一体化ESRD治疗：概述目前全球透析使用情况一体化

ESRD治疗-是什么?PD是否应当成为治疗的首选?早期透析保护残余肾功能的重要性结论一体化ESRD治疗概述41结论•腹膜透析的使用率在全球范围内逐步增长•肾衰的早期诊断最为重要•PD为一体化ESRD治疗中的重要组成

部分•PD应当成为治疗的首选•早期开始，首选PD利益良多•残余肾功能的保护具有临床益处一体化ESRD治疗概述42