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血液透析抗凝治疗提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程2血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的定义➢血液净化是目前治疗急、慢性肾衰竭最主要的治疗方法。➢血液净化作为一种体外循环治疗，实施血

液透析治疗，绝大多数情况下需要应用抗凝剂。➢抗凝治疗是指在评估患者凝血状态的基础上，个体化选择合适的抗凝剂和剂量，定期监测、评估和调整，达到充分、合理抗凝疗效。3血液透析抗凝治疗提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程4血液透析抗凝

治疗血液净化抗凝治疗的目的➢保持良好的体外循环状态➢避免体外循环凝血而引起的血液丢失➢预防因体外循环诱发的凝血活化导致的机体合并血栓栓性疾病的危险➢减少血液细胞与透析膜接触诱发的炎症反应提高生物相容性，保证血液透析的顺利进行5血液透析抗凝治

疗提纲血液净化抗凝的定义血液净化抗凝的目的血液净化抗凝的流程6血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量7血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确

抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量8血液透析抗凝治疗评估治疗前患者凝血状态为什么血液净化治疗前需要评估患者的凝血状态?➢因原发病、炎症反应、感染、应激等因素的普遍存在➢血管内皮细胞损伤、凝血活性亢进及血小板活化，

处于高凝状态➢接受各种手术和合并消化道出血等存在出血风险或表现➢尿毒症患者存在血小板功能障碍➢…血液净化抗凝是精细的治疗，治疗前必须正确评估患者的凝血状态9血液透析抗凝治疗评估内容评估患者出血性疾病发生的风险评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险➢有无血友病等遗传性

出血性疾病➢是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物➢既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病➢是否存在严重创伤或外科手术围手术期➢是否患有糖尿病、SLE、AASV等伴有血管内皮细胞损伤的基础

疾病➢既往是否存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性疾病➢有无有效循环血容量不足和低血压状态➢是否长期卧床或合并严重的创伤、外科手术、急性感染。10血液透析抗凝治疗ⅫaⅪaⅨaⅧ,PF3,Ca

2+ⅢⅦaCa2+ⅩaⅤ,PF3,Ca2+凝血酶原(Ⅱ)凝血酶(Ⅱa)纤维蛋白原(Ⅰ)纤维蛋白(Ⅰa)内源性（APTT）外源性（PT）11血液透析抗凝治疗评估相关实验室指标外源性凝血系统状态的评估凝血酶原时间（PT）凝血酶原活动度国际标准化比值（INR

）内源性凝血系统状态的评估部分凝血活酶时间（APTT）凝血时间（CT）活化凝血时间（ACT）凝血共同途径状态的评估纤维蛋白原（FIB）凝血酶时间（TT）12血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态

明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量13血液透析抗凝治疗明确抗凝剂的使用禁忌不宜选用肝素或低分子肝素➢肝素或低分子肝素过敏史➢肝素诱发的血小板减少症（HIT）➢合并明显出血性疾病➢血浆抗凝血酶III活性<5

0%不宜选用阿加曲班➢合并明显肝功能障碍的患者14血液透析抗凝治疗明确抗凝剂的使用禁忌不宜选择枸橼酸钠➢合并严重肝功能障碍➢低氧血症（动脉氧分压<60mmHg）和/或组织灌注不足➢代谢性碱中毒➢高钠血症的患者不宜使用

抗血小板药物➢血小板生成障碍或功能障碍15血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量16血液透析抗凝治疗常用抗凝剂种类➢普通肝素➢低分子肝素➢阿

加曲班➢枸橼酸钠➢无抗凝剂17血液透析抗凝治疗普通肝素➢临床上没有出血性疾病的发生和风险；➢血浆抗凝血酶III活性50%以上；➢血小板数量正常；➢血浆APTT、PT、INR、D-D、FN定量正常或升高。18血液透析抗凝治疗低分子肝素➢临床上没有活动性出血性疾

病；➢血浆抗凝血酶III活性在50%以上；➢血小板数量基本正常；➢脂代谢和骨代谢的异常程度较重；➢血浆APTT、PT和INR轻度延长具有潜在出血风险。19血液透析抗凝治疗阿加曲班、枸橼酸钠、无抗凝剂➢临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向，或血浆APTT、PT

、INR明显延长；➢合并肝素诱导的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶III活性在50%以下。20血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量21血液透析抗凝治

疗常用抗凝剂种类➢普通肝素➢低分子肝素➢阿加曲班➢枸橼酸钠➢无抗凝剂22血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---普通肝素血液透析、血液滤过或血液透析滤过➢首剂量0.3-0.5mg/kg➢追加剂量5-10mg/h➢间歇性静脉注射或

持续性静脉输注（常用）➢血液透析结束前30-60min停止追加➢依据患者的凝血状态个体化调整剂量23血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---普通肝素血液灌流、血浆吸附、血浆置换➢首剂量0.5-1.0mg/kg➢追加剂量10-20mg/h➢间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）➢血液透析结束前30min

停止追加➢实施前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充，保留20min，➢再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。24血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---低分子肝素➢治疗前给予60-80U/kg静

脉注射➢血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换无需追加剂量➢有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根据测定结果调整剂量。25血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---枸橼酸钠➢可用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT➢4%-46.7%枸橼酸钠滤器前持续注入，控制滤器

后的游离钙离子浓度0.25-0.35mmol/L➢静脉端给予氯化钙生理盐水，控制患者体内游离钙离子浓度1.0-1.35mmol/L➢直至血液净化治疗结束再停止➢考虑患者实际血流量，并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠和

氯化钙生理盐水的输入速度。26血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---阿加曲班➢血液透析、血液滤过、血液透析滤过首剂250ug/kg，追加剂量2ug/(kg.min)2ug/(kg.min)持续滤器前输注➢血液净化治

疗结束前20-30min停止追加➢依据患者血浆APTT的监测来调整剂量27血液透析抗凝治疗选择抗凝剂剂量---无抗凝剂➢适用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT➢治疗前给予4mg/dl的肝素生理盐水预充、保留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗➢治疗过程每20-60min，给予100

-200ml生理盐水冲洗管路和滤器28血液透析抗凝治疗监测凝血状态治疗前➢从管路动脉端或外周静脉采血➢检测指标同前治疗中➢分别从管路动脉端和静脉端采血管路动脉端采样评估患者体内的凝血状态管路静脉端采样评估体外循环的凝血状态➢检测PT、INR、APTT治疗后➢从管路动脉端采血➢检测额P

T、INR、APTT、血小板计数、D-D二聚体30血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量31血液透析抗凝治疗抗凝剂剂量的调整➢治疗过程中或结束后管路动脉端采集血样PT

、ACT和APTT>基础值的1.5倍（阿加曲班、枸橼酸）INR>1.5➢治疗过程中管路静脉端采集血样PT和ACT>基础值的2.5倍INR>2.5APTT>基础值的3.0倍抗凝剂剂量偏大，应适当减少或停止使用抗凝剂

32血液透析抗凝治疗抗凝剂剂量的调整➢治疗结束后管路动脉端采集血样血小板计数下降D-D二聚体水平升高➢治疗过程中管路静脉端采集血样PT、ACT和APTT<基础值的1.5倍INR<1.5抗凝剂不足，应适当增加抗凝剂剂量注意除外HIT

！33血液透析抗凝治疗监测凝血状态的时机➢对于第一次进行血液净化的患者◼治疗前、治疗过程中和结束后，全程监测凝血状态◼确立合适的抗凝剂剂量➢对于某个具体患者◼每次血液净化过程的凝血状态差别不大◼确定抗凝药物剂量后，无需每次监测，仅需要定期评估（1-3个月）

34血液透析抗凝治疗血液净化抗凝治疗的工作流程评估治疗前凝血状态明确抗凝剂的使用禁忌选择抗凝剂种类选择抗凝剂剂量监测凝血状态处理并发症透析治疗前透析过程中透析结束后调整剂量35血液透析抗凝治疗抗凝治疗

并发症➢抗凝不足引起的并发症➢抗凝过度引起的并发症---出血➢抗凝剂本身的药物不良反应➢高脂血症、骨质脱钙➢低钙血症、高钠血症和代谢性碱中毒36血液透析抗凝治疗➢透析器和管路凝血➢因凝血诱发的炎症反应增强➢透析过程中或结束后发生血

栓栓塞性疾病抗凝不足引起的并发症临床表现原因➢因患者存在出血倾向未使用抗凝剂➢透析过程中抗凝剂剂量不足➢抗凝剂选择不合适预防与处理➢合并出血或高危出血风险时，选择枸橼酸钠或阿加曲班抗凝➢重视治疗前凝血状态评估➢建议治疗前检测患者血浆抗

凝血酶III的活性，明确是否适用肝素或低分子肝素➢出现血栓性并发症的患者应给与适当的抗凝、促纤溶治疗37血液透析抗凝治疗抗凝过度引起的并发症---出血原因➢抗凝剂选择不合理➢抗凝剂剂量过大➢合并出血性疾病预防及处理➢治疗前充分评估患者的出血风险➢加强治疗中凝血指标检测，个体化抗凝治疗方案➢出血发

生后重新评估患者的凝血状态，调整抗凝剂种类或剂量➢不同的抗凝剂给予相应的拮抗剂治疗◼肝素或低分子肝素可给予适量的鱼精蛋白◼枸橼酸钠补充钙制剂◼阿加曲班可短暂观察，严重者可给予凝血酶原制剂或血浆38血液透析抗凝治疗肝素诱导的血小板减少症（H

IT）5%0.5%LMWHUFHincidence1962年:首次报道HIT性别：女性>男性肝素源性：牛>猪作用方式：静脉>皮下死亡率：20%-30%ThrombJ.2013Apr5;11(1):739血液

透析抗凝治疗HIT的发病机制肝素使用的剂量、疗程、肝素制剂的来源与HIT的发生有关目前研究认为HIT发生与PF4/heparincomplex介导的免疫反应密切相关PF4也称为趋化因子CXCL4，是由四个7.8Kd蛋白形成的阳离子四聚体P

F4由巨核细胞合成，储存于血小板的α颗粒中PF4在炎症、感染、糖尿病、心血管疾病、肾脏病时释放增加血管损伤，活化的血小板释放PF4与内皮细胞上的HS结合，拮抗局部AT，止血PF4除了止血作用，PF4可以与胞外GAGs结合，发挥其他生物学作用40血液透析抗凝治疗PF4在HI

T发生中的重要作用PF4/Heparin复合物诱导PF4/HeparinIgG抗体产生PF4与Hepain通过电荷间相互作用、以适当的比例结合形成ULCs,PF4/Heparinratio(PHR)3:1-0.7:1血循环中充足的PF4浓度、Heparin使用的

周期抗体识别PF4抗原，发生免疫反应介导血小板活化HITAb与PF4/heparin复合物结合，通过FcR活化血小板和HITAb的形成不同，即使停止使用抗凝剂仍然可以发生Antibodydevelopmen

tAntibodyfunction41血液透析抗凝治疗HIT的诊断与治疗诊断➢肝素治疗5-10日内血小板下降50%以上或降低至10万/ul一下➢合并血栓、栓塞性疾病（深静脉最常见）➢HIT抗体阳性➢停用肝素5-7日后，血小板数

可恢复正常治疗➢停用肝素或低分子肝素➢合并血栓、栓塞性疾病，需要抗血小板、抗凝或促纤溶治疗➢禁止再次使用肝素或低分子肝素，100天内再次应用可诱发伴有全身过敏反应的急发性HIT42血液透析抗凝治疗小结➢重视患者治疗前凝血状态的评估➢熟悉各种抗凝剂的特

点和禁忌➢加强治疗过程中凝血状态的监测➢实施个体化抗凝治疗43血液透析抗凝治疗谢谢！44血液透析抗凝治疗