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血液透析患者难治性高血压治疗精品（优选）血液透析患者难治性高血压治疗精品血液透析患者难治性高血压的治疗•难治性高血压概念•血液透析患者高血压的流行病学•血液透析患者高血压的病因•血液透析患者降压的靶目标值•血液透析患者难治性高血压的治疗难治性高血压的概念•

难治性高血压•—JNC7提出服全剂量的三种或三种以•上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压•药物，血压仍≥140/90mmHg•—发生率518%；HOT研究7%难治性高血压的概念•HD难治性高血压•HD患者在达到“干体重”后，经合理联用三•种以上降压药，血压仍未降

至靶目标水平•HD难治性高血压与死亡率密切相目前没有明确的定义、有人提出上述概念血液透析患者难治性高血压的治疗•难治性高血压概念•血液透析患者高血压的流行病学•血液透析患者高血压的危险因素•血液透析患者降压的靶目标值•血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者高血压的流行病学•2005年

日本透析调查，共191,707例•血透前BPs≥140mmHg或BPd≥90mmHg•患病率74.3%TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411透析开始时血压(mmHg)%收缩压舒张压140-

159或90-9932.5160-179或100-10926.9180或11014.9全部高血压74.3血液透析患者高血压的流行病学•美国一项调查，共2535例•透析高血压定义–血透前BPs>150mmHg或BPd>85mmHg，或正在服用降压

药物•透析高血压患病率86%–与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系AmJMed2003,115:291血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学平均动脉压增加10mmHg心

血管风险增加(%)44%0102030405039%48%新发心衰左室肥厚新发缺血性心脏病AmJKidneyDis2005;45(Suppl3):S1P=0.02P=0.05P=0.007减肥5–20mmHg/10kgweightloss5）medium(1.血液

透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者高血压的病因透后血压：<130/80mmHg体育锻炼4–9mmHgHD患者血管舒张功能受损健康饮食(中国式饮食)8–14mmHg血压测量误差所测血压明显高于实际血压上的

不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压血液透析患者难治性高血压治疗精品限钠2–8mmHg离子钙(mmol/L)血压测量误差所测血压明显高于实际血压血液透析患者高血压的病因Kidneyint,2010血液透析患者高血压的流行病学JAMA2002,287:1548收缩压

1年死亡率脉压透后收缩压及脉压与1年死亡率的关系Lancet.2009,373:100929%心血管死亡29%20%心血管事件全因死亡风险降低(%)3020010血压每降低4.5/2.3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降

低29%、20%和29%P=0·009P=0·014P=0·044血液透析患者高血压的流行病学荟萃分析共纳入8项临床研究、1679例透析患者，累计心血管事件达495例血液透析患者难治性高血压的治疗•难治性高血压概念•血液透析患者高血压的流行病学•血液透析

患者高血压的病因•血液透析患者降压的靶目标值•血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者高血压的病因•难治性高血压的病因(JNC7)•病人依从性差；摄盐过多；肥胖；酗酒；NSAIDs；避孕药•医生白大衣高血压；不恰当的测量方法；剂量不足；不合•理的治疗方案；

药物间反应•原发性高血压的某些阶段恶性高血压；并发肾功能不全；•原发性高血压继发肾动脉狭窄•继发性高血压肾血管狭窄；大动脉炎；嗜铬细胞瘤；原•醛；甲亢；甲减；甲旁亢；肌纤维营养排除上述原因后才可称为真正的难治性

高血压血液透析患者高血压的病因•HD患者难治性高血压的病因？•未达到透析干体重•HD患者血管舒张功能受损•降压药使用不当•血压测量不准确•动脉钙化，僵硬度增加•动脉血管狭窄或畸形•PTH增加•促红素2009,373

:1009Kidneyint,20103mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）疾病的益处原发性高血压的某些阶段恶性高血压；体育锻炼4–9mmHg离子钙(mmol/L)未达到透析干体

重01vslow#p<0.原发性高血压的某些阶段恶性高血压；建议透前血压:140160/7090mmHg无CKD的高血压患者SBP下降减肥5–20mmHg/10kgweightlossKidneyint,20105)m

edium(1.血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学左心室肥厚是HD患者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等8例透析液钙离子浓度:0.血液透析患者难治性高血压的治疗•难治性高血压概念•血液透析患者高血压的流行病

学•血液透析患者高血压的病因•血液透析患者降压的靶目标值•血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者降压的靶目标值•K/DOQI2005–透前BP<140/90mmHg–透后BP<130/80mmHg•血压与透析患者生存率的关系呈U型曲线U

型曲线透析前SBP<120mmHg、2年全因死亡危险度增加JAmSocNephrol.2006,17:513.U型曲线：透后收缩压与血透患者心脑血管死亡率关于U形曲线的解释•血压测量误差所测血压明显高于实际血压•“白大衣”效应•没有足够的静息时间，尤其是迟到时•血压计袖

带大小不合适•测量血压时谈话•来透析室前抽烟或饮用咖啡•与ABPM比较，41%患者偶测血压值高20/10mmHg•上，平均高25/13mmHg关于U形曲线的解释•血透患者的血压存在动态变化，与透析周期密切相关，透前血压最高（血容量最高）•心脏并发症血压与透析患者生存动态关系的假设•57

篇文献，针对透析患者•结论:•存在血压控制高限，即降压治疗可降低死亡率•建议透前血压:140160/7090mmHg•建议透后血压:135154/7090mmHgSeminDial.2007,20:510.血液透析患者降压的靶目标值•K/DOQI2005透前血压：<14

0/90mmHg透后血压：<130/80mmHgSKFellnerhypertension1989;13;213-218透前血压：<140/90mmHg是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活Ki

dneyint,2010血液透析患者高血压的病因—发生率518%；01vslow#p<0.动脉血管狭窄或畸形HD患者血管舒张功能受损建议透前血压:140160/7090mmHg血液透析患者难治性高血压的治疗尿素氮(mmol/L)健康饮食(中国式饮食)8–14mmH

g原发性高血压继发肾动脉狭窄继发性高血压肾血管狭窄；2009,373:1009血透前BPs≥140mmHg或BPd≥90mmHg57篇文献，针对透析患者血液透析患者降压的靶目标值心率（beats/min)血液透析患者难治性高血压的治

疗血液透析患者难治性高血压的治疗•难治性高血压概念•血液透析患者高血压的流行病学•血液透析患者高血压的病因•血液透析患者降压的靶目标值•血液透析患者难治性高血压的治疗血液透析患者难治性高血压的治疗•维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活

方式等•抗高血压药物治疗•透析处方与血液净化模式的调整血液透析患者难治性高血压的治疗•无CKD的高血压患者SBP下降减肥5–20mmHg/10kgweightloss健康饮食(中国式饮食)8–14mmHg限钠2–8mmHg体

育锻炼4–9mmHg•HD患者应特别注意当BMI<23时需要加强营养ISRNM,2009肥胖者需适当控制体重Hypertension,2001血液透析患者难治性高血压的治疗•维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等•抗高血压药物治疗•透析处方与血液净化模式的调整

降压药的选择原则•同时考虑降压效果与副作用•注意药物的透析清除率•选择剂型与给药时间•透析时血压是否下降•约15%患者出现透析中高血压•夜间血压是否降低•某些长效药物可每周3次透析后给药•参考非HD患者的降压治疗排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除

透析后补充剂量血透腹透乙酰唑胺阿米洛利呋塞米氢氯噻嗪安体舒通拖拉赛米肾无未知未知无肾无无无无肾、肝100%无无无肾无无无无肾、肝肝、肾无100%无无无无无无透析清除：利尿剂Kidneyint,2010透析清除β受体阻滞剂醋丁洛

尔倍他洛尔拉贝洛尔美托洛尔阿替洛尔索他洛尔肝、肾肝肝、肾肾、肝肾、肝肾30-50%50%100%100%25-50%15-30%30%无无无无无无无50%无50%无150mg无无50mg25-50mg50mg排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透Kidne

yint,2010透析清除钙离子拮抗剂氨氯地平非洛地平拉西地平尼莫地平硝苯地平尼群地平排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除透析后补充剂量血透腹透肝肝100%100%无无无无无无肝、肾100%无无

无肾、肝肝肝、肾100%100%100%无无无无无无无无无Kidneyint,2010透析清除ACEI排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量苯那普利肾、肝50%无无5-10mg卡托普利肾、50%50

%无12.5-25mg赖诺普利肾、肝25-50%50%无2.5-5mg依那普利肾、肝50%50%无2.5-5mg雷米普利肾、肝25-50%20%无2.5mg福辛普利喹那普利肾、肝肾、肝75%50%无无25%无无10

mg培哚普利肾、肝25-50%50%无2mgKidneyint,2010透析清除ARB排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量缬沙坦肝（肾）100%无无无氯沙坦肾（肝）100%无无无坎地沙坦肾（肝）100%无无无替米沙坦肝100%无无无厄贝沙坦肝100%无无无

Kidneyint,2010透析清除肾素抑制剂、中枢α阻滞剂、α受体阻滞剂、血管扩张剂排泄途径GFR<10ml/min时排泄剂量透析清除血透腹透透析后补充剂量阿利克仑肾不详不详不详可乐定利血平甲基多巴肾、肝肝肾、肝100%无无无无无无无无无无无哌唑嗪多沙唑嗪特拉唑嗪肝肝肝100%10

0%100%无无无无无无无无无二氮嗪肼苯达嗪硝普钠肝肝肝、肾100%100%100%无无25-40%25-40%无无无无无Kidneyint,2010降压药的选择原则•个体化原则•兼顾降压药对心血管及其它系统（如前列腺）

疾病的益处•是否存在高血容量、交感神经系统(SNS)兴奋、RAS激活•注意个体基因背景差异，可尝试各大类降压药；不同个体对同一大类药物（如钙离子拮抗剂或ACEI）的不同亚类，HD患者降压药的心血管益处•心血管疾病死亡率在ESRD患者中增加1020倍，是其主要死亡原因；左心室肥厚是HD患

者死亡的重要预测因子，因此，降压同时需考虑并存的CVD、心律失常等•RAS激活、SNS兴奋、细胞内钙增加的存在，提示HD患者使用RAS抑制剂、β受体阻滞剂、钙拮抗剂的合理性•降压药对HD患者心血管预后影响的RCT研究较少；两个meta研究认为

，降压可减少HD患者心血管事件发生血液透析患者难治性高血压的治疗•维持干体重，寻找、去除可纠正因素如高钠饮食、不良生活方式等•抗高血压药物治疗•透析处方与血液净化模式的调整透析液钠离子浓度•为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合

症•目前透析液钠浓度范围为138~145mmol/L，这一浓度常高于患者的实际血清钠浓度，也将导致高血压发生透析液钠浓度偏高容量负荷增加钠清除减少口渴血清钠增加高血压左心室肥厚充血性心衰卒中死亡透析液钙离子的浓度8例透析液钙离子浓度:0.5m

mol/L1.75mmol/L2.5mmol/L观察指标Low(0.5)medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)钙(mmol/L)钠(mmol/L)钾(mmol/L)氯(mmol/L)碳酸氢根(mmol/L)肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)镁(mm

ol/L)HCT(%)PHPo2(mmHg)透后体重(Kg)1.04±0.048.1±0.6136±14.0±0.2100±127±2699±17712.7±1.81.16±0.0527±27.44±0.0296±567±71.40±0.03*1

0.4±0.5*134±13.8±0.299±126±2690±177118±1.81.18±0.0729±27.44±0.0292±566±71.68±0.08*#11.9±0.8*#135±14.1±0.2100±127±2684±17712.1

±1.81.20±0.0928±27.43±0.0294±766±7*p<0.01vslow#p<0.05vsmediumSKFellnerhypertension1989;13;213-218Kidneyint,2010美国一项调查，共2535例透析高血压患病率86

%血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者降压的靶目标值透后BP<130/80mmHg原发性高血压的某些阶段恶性高血压；血液透析患者难治性高血压的治疗透析处方与血液净化模式的调整来透析室前抽烟或饮用咖啡HD患者降压药的心血管益处血液透析患者高血压的流行病学S

eminDial.维持干体重，寻找、去除可纠正因素维持干体重，寻找、去除可纠正因素HD患者血管舒张功能受损心率（beats/min)没有足够的静息时间，尤其是迟到时维持干体重，寻找、去除可纠正因素SeminDial.透析开始时血压(mmHg

)血液透析患者高血压的病因继发性高血压肾血管狭窄；血液透析患者高血压的流行病学透前血压：<140/90mmHg血透前BPs≥140mmHg或BPd≥90mmHg2006,17:513.心率（beats/min)血压测量误差所测血压明显高于实际血压透后收缩

压与血透患者心脑血管死亡率SeminDial.为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症血液透析患者难治性高血压治疗精品血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者高血压的流行病学血液透析患者降压的靶目标值血液透析患者高血压的病因原发性高血压继发

肾动脉狭窄血液透析患者降压的靶目标值透析清除钙离子拮抗剂TherapeuticApheresisandDialysis2007,11:411血液透析患者高血压的流行病学与普通人群不同，血透患者高血压患病率的上升与年龄不成线性关系透析开始时血压(mmHg)动脉血管狭窄或畸形血液透析患者高血压的流

行病学心率（beats/min)透析处方与血液净化模式的调整血液透析患者降压的靶目标值3mmHg，透析患者心血管事件、全因死亡和心血管死亡风险显著降低29%、20%和29%为减少钠潴留和高血压而使用低钠透析液，将导致肾素分泌增加，血压反而升高，且易发生失衡综合症药物，血压

仍≥140/90mmHg透析处方与血液净化模式的调整血液透析患者降压的靶目标值呼吸暂停综合症等减肥5–20mmHg/10kgweightloss离子钙(mmol/L)（优选）血液透析患者难治性高血压治疗

精品原发性高血压的某些阶段恶性高血压；限钠2–8mmHg观察指标Low（0.5）medium(1.75)High(2.5)离子钙(mmol/L)心率（beats/min)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)平均动脉压(mmHg)舒张末期直径(Cm)收

缩末期直径(Cm)每博量(ml/beat)心输出量(L/min)血管阻力-5)*p<0.01vslow#p<0.05vsmediumSKFellnerhypertension1989;13;213-2181.04±0.0481±4113±672±586±54.52±0.1

93.29±0.2249±53.9±0.31814±1471.40±0.03*81±5132±4*80±4*97±4*4.50±0.163.09±0.21*54±5*4.3±0.4*1892±1531.68±0.08*#74±4146

±5*#89±5*#108±4*#4.53±0.152.96±0.22*#62±5*#4.9±0.4*#1870±185透析液钙离子的浓度