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血液透析患者高血压的治疗探讨内容透析患者高血压的发生机制透析患者高血压治疗策略透析过程中高血压处理1234透析患者高血压流行病学调查小结52血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压流行病学调查❖国外资料，超过80%的血液

透析患者合并高血压,其中2/3以上的患者血压没有得到控制[1]。❖国内44家医院，血液透析患者中高血压的比率达85%以上[2]。❖普通人群高血压的患病率大约10%。0102030405060708090高血压发生率透析患者普通人群1.KDIGO，2009.032.中华内科杂志2010.073血液透

析患者高血压的治疗探讨心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因中国透析患者死于心脑血管事件的比例达51%美国透析患者死于心脑血管事件的比例达48%全国透析移植登记报告(1999)USRDS20051.中华肾脏病杂志2001

;17(2):77-78.2.USRDS2005AnnualDataReport4血液透析患者高血压的治疗探讨2009Lancet荟萃分析：降压治疗显著降低透析患者CV事件、CV死亡和全因死亡治疗组对照组RR(95

%CI)有利于对照心血管事件208/841287/838有利活性药物治疗1.01.1心血管死亡全因死亡121/618213/784165/622268/7870.71(0.55-0.92)0.71(0.50-0.99)0.80(0.66-0.96)

RR(95%CI)事件数/患者数Lancet20090.5P值0.0090.0440.014对8项RCT、1679例患者、495例心血管事件进行荟萃分析，活性药物治疗组较对照组显著降低血压4.5/2.3mmHg5血液透析患者高血压的治疗探讨目前透析现状⚫全球透析患者逐年增加⚫透

析患者合并高血压比例高⚫心脑血管疾病是透析患者主要死亡原因⚫心血管事件发生率和死亡率是普通人群的10~20倍透析患者新的治疗需求控制高血压保护心脏预防脑卒中血液透析患者控制血压的重要性6血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制❖水钠潴留/容量负荷❖RAAS紊乱❖交感神经

系统兴奋性增强❖血管活性物质(NO/ADMA/ET-1),外周血管阻力增加❖继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化❖透析液中钠离子/钙离子浓度❖肾血管疾病和肾动脉狭窄❖EPO的副作用❖降压药物的清除7血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制1.水钠潴留，容量负荷增加尿毒症患者由于少

尿或无尿致体内水钠潴留，细胞外液容量增加，心输出量增加，从而发生高血压。另外体内钠增加，可通过钠-钙交换，使血管平滑肌内钙离子增加，血管收缩性增加，外周阻力增加，血压升高。容量依赖性高血压约占血透高血压患者的50%，更多见于透析间期体重增加显著的患者。8血液透析患者高血压的治疗

探讨透析患者高血压发生机制2.肾素-血管紧张素-醛固酮（RAAS）激活肾素主要是由肾脏近球小体颗粒细胞分泌，是一种蛋白水解酶，水解血浆中的血管紧张素原，生成血管紧张素I，血液和组织中，特别是肺组织中有血管紧张素转换酶，可使血管紧张素I降解，生成血管紧张素Ⅱ，血管紧张素Ⅱ可刺激肾上腺皮

质球状带合成和分泌醛固酮。血管紧张素Ⅱ通过直接缩血管以及对中枢和动脉交感神经的兴奋作用等机制，引起外周血管阻力增加，致血压升高。肾素依赖性高血压是透析中高血压的重要机制。9血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制

❖3.交感神经系统兴奋尿毒症患者常有睡眠障碍，焦虑、恐惧等不良情绪，导致自主神经系统异常，交感神经兴奋，血管阻力增加。10血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制❖4.血管活性物质增加①尿毒症毒素非对称性二甲基

精氨酸（ADMA）、同型半胱氨酸等使血管内皮产生一氧化氮（NO）减少，内皮素（ET）增加②内源性洋地黄物质如哇巴因增多11血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制❖5.继发性甲状旁腺功能亢进-血管钙化12血液透析患者高血压的治疗探讨透

析患者高血压发生机制❖6.透析液中钠离子/钙离子浓度13血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制❖7.肾血管疾病和肾动脉狭窄14血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压发生机制❖9.降压药物的清除16血液透析患者高血压的治疗探讨降压目标KDOQI&KDIGO:❖透

前血压<140/90mmHg❖透后血压<130/80mmHg(C)❖降压达标率???17血液透析患者高血压的治疗探讨透析患者高血压治疗策略18血液透析患者高血压的治疗探讨治疗策略❖1.控制容量①限水：透析间期体重增长不超过2公斤，饮水量约为前一

天尿量加500毫升②限钠：食盐摄入量不超过3克③每次透析达到干体重④有残余肾功能者可试用袢利尿剂※干体重概念：指水平衡正常情况下体重，即临床上和X线上无水，钠潴留征象。理论上讲，再进一步脱水将引起低血压、肌肉痉挛时的体重。19血液透析患者高血压的治疗探讨治疗策略2.

调整透析处方①增加透析次数，达到充分透析②个体化透析序贯透析高、低钠透析低钠（132mmol/L)高钠（145-160mmol/L)低钙透析高钾透析选择合适的钠模式和超滤模式③血液滤过或血液滤过透析清除中分子物质及血管收缩的活性物质④促红素减量或停用或改皮下注射20血液透析患者高血压的

治疗探讨治疗策略3.降压药物的选择❖α受体阻滞剂、中枢降压药❖派唑嗪，特拉唑嗪（高特灵）❖抑制去甲肾上腺素的释放❖副作用：直立性低血压❖中枢降压药：❖属于此类药品有可乐定和甲基多巴。21血液透析患者高

血压的治疗探讨治疗策略❖降压药物的选择❖血管紧张素转换酶抑制剂ACEI❖尤为适用于肾素依赖型高血压。❖不良反应：干咳、Cr升高、高钾等❖常用的有卡托普利(开搏通)、贝那普利(洛汀新)、依那普利(依苏)、培哚普利(雅施达)

、雷米普利(瑞泰)、福辛普利(蒙诺)等。❖可被血透所清除22血液透析患者高血压的治疗探讨治疗策略❖降压药物的选择❖血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)❖适应症和疗效同ACEI，不良反应发生率低❖常用的有氯沙坦(科素亚)、缬沙坦(代文)、坎地沙坦(维尔亚)、

厄贝沙坦(安搏维)、替米沙坦(美卡素)。❖不被血透所清除23血液透析患者高血压的治疗探讨透析过程中药物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordi

alyisisBBCAmolodipine2.5-10mgqdNoneNoneNifedipine30-90mgqdNoneNoneFelodipine5-10mgqdNoneNoneVerapamil180-360mgqdNoneNoneβ-blockersMetopro

lol50-100mgbidNoneNoneAtenolol50-100mgqd50%25-50mgBisoprolol2.5-20mgqdNoneNoneα-blockersTerazosin1-20mgqdNoneNonePrazosin1-15mgbidNoneNone24血液透析患者高

血压的治疗探讨透析过程中药物的清除isoprolUsualdoseRemovalwithdialysisSupplementfordialyisisACEIBenazapril5-40mgqdNegligi

ble5-10mgCaptopril12.5-50mgtid50%12.5-50mgEnalapril2.5-10mgq12h50%2.5-5mgFosinopril10mgqdNoneNoneARBValsartan80-320mgqdNoneNoneLo

sartan50-100mgqdNoneNoneTelmisartan40-80mgqdNoneNoneVasodilatorsNitroprusside0.25-0.8mg/kg/minivNoneNone25血液透析患者高血压的治疗探讨循证医学资料❖

强调首选药物的降压观念已经过时，因为大多数患者都需要2种或更多的药物使血压达标❖慢性肾病高血压患者，为了达到目标血压，需要联合使用多种降压药物需要联合用药方案2007ESC/ESH高血压指南K/DOQI慢性肾病高血压和降压药物指南AmJKid

neyDis2004;43(5Suppl1):S1-290.JournalofHypertension2007,25:1105–1187.26血液透析患者高血压的治疗探讨降压药物的联合应用噻嗪类利尿剂ARBACEIα-阻滞剂β-阻滞剂钙拮抗剂27血液透析患者高

血压的治疗探讨透析过程中高血压处理1.血压大于180/110mmHg需药物干预2.个体化处理3.容量依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐降低，服药可导致低血压发生，使透析无法继续；下机回血需缓慢4.肾素依赖型高血压：随超滤进行，血压逐渐升高，可预防

性服用ACEI、ARB、β受体阻滞剂5.低钠透析6.低钙透析28血液透析患者高血压的治疗探讨小结高血压在血液透析患者中具有相当重要的地位，因此，充分透析，严格控制透析间期的水、钠摄入，尽量维持干体重，选择合适的透析净化方式，同时应用一种或多种其它降

压药，可最大程度地控制高血压，减少并发症。29血液透析患者高血压的治疗探讨30血液透析患者高血压的治疗探讨