【文档说明】血液科系统疾病的重症医学问题-课件.pptx，共(38)页，6.619 MB，由小橙橙上传

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血液科系统疾病的重症医学问题血液系统疾病的重症医学问题,criticallyillhematology——器官功能障碍的直截了当支持治疗,与ICU专科医师的沟通肺——呼吸支持白细胞肺瘀滞白血病胸膜侵犯重症肺炎肺泡出血蛋白沉积/淀粉变性心——导管监测心功能不全肺动

脉高压肾——替代治疗急性肾损伤肾功能不全失代偿严重电解质紊乱严重酸中毒脑——监测支持颅内出血代谢脑病周围/脊髓损害肝——替代治疗肝衰竭脓毒症——系统支持复杂混合感染去除循环抗体——血浆置换TTP病种分布

➢造血干细胞移植患者➢恶性血液病➢非恶性血液病病因分布➢重症感染➢脏器浸润➢出血/血栓➢肾替代➢循环抗体重症医学中的血液学问题——与血液专科医师的沟通贫血血小板减少HIT其他原因出血/血栓/DIC侵入性操作的风险输血相关血液组分适应症/目标值用法风险血浆置换血液科转IC

U分析——检索近10年转科病例共61例2007-201710年转ICU共61例数量变化病种分布病因分析转归情况卜声镝大夫统计数据血液科转ICU数量分析——近三年持续增长2125311111102042007200820092010201120122013

2014201520162017431012007-2017年度血液科转ICU患者数量转ICU患者数量转ICU趋势卜声镝大夫统计数据血液科转ICU病种分布及原发病状态——恶性血液病占91、8%ALL28%AML35%淋巴瘤20%浆细胞病4%MPN5%ITP3%TT

P2%造血停滞3%转ICU疾病种类分布比例缓解33%稳定26%进展41%转科时原发疾病状态卜声镝大夫统计数据血液科转ICU病因分析——各种感染所占比例为82%,移植后患者占1/3感染,51移植后,21浸润,5血栓,3出血,10102030405060例数坐标轴标

题卜声镝大夫统计数据血液科转ICU主要危重支持措施——机械通气占85%机械通气,52无创通气,2CRRT,5血浆置换,1外科引流等,30102030405060例数坐标轴标题卜声镝大夫统计数据血液科转ICU转归分析——除APL,在院生存不到30%生存29%死亡29%自动出院42%在院转归生存死亡

自动出院23%23.80%19.60%100%在院生存比例ICU支持后生存分析机械通气后生存移植后生存感染后生存APL分化综合症卜声镝大夫统计数据血液科转ICU转归分析——原发病状态是否影响转归24%30%43.75%36.10%0

%5%10%15%20%25%30%35%40%45%50%在院生存率原发病进展原发病缓解原发病稳定原发病缓解+稳定典型病例分享救治成功病例典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎周××,男,34

岁,因发热半月、发现血小板减少1周于2016-5-9入院血常规:WBC24、40G/L,Neu2、32G/L,Hb133g/L,Plt33G/L。诊断:急性淋巴细胞白血病(-B,P16基因缺失阳性,BCR/ABL融合基因阳性,复杂核型

)2016年5月9给予地塞米松预治疗,5月13日开始予VDLP诱导,5-17加用达沙替尼。化疗结束后第6天(2016年6月16日)患者发热、腹泻,当日血常规提示WBC4、94×10^9/L,NEU%62、4%,

Hb79g/L,PLT91×10^9/L。CRP49、8mgL。PCT1、89ng/ml。给予美罗培南、万古霉素、伏立康唑抗感染治疗,患者病情无好转,症状加重。郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE1ph+ALL

并ARF,CMV肺炎2016年6月22日患者出现胸闷、气促,伴干咳,监测指尖血氧下降为90%,查体双肺可闻及湿罗音及哮鸣音。胸片检查提示两肺纹理增粗、增多,模糊,见散在分布斑片点状密度增高影,边缘模糊,病灶以双下肺明显,考虑为双肺炎症。诊断肺部感染并心功能不全,予高流量给氧、

解痉平喘、利尿、强心等治疗,改为替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗真菌治疗。患者症状无改善,持续低氧血症,高流量给氧(20L/min)情况下SPO2波动在93%-95%之间,血气分析提示I型呼吸衰竭郭绪涛大夫整理

典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎于2016年6月24日转重症医学科,监测血气分析提示pO257mmHg,氧合指数72mmHg,予经口气管插管连接呼吸机辅助通气,接着替加环素、头孢哌酮舒巴坦、卡泊芬净抗感染,加强对

症支持等治疗,氧合无改善,2016年6月29日复查胸片肺部病灶较前无改善2016年6月27日查血巨细胞病毒定量FQ_HCMV1、73E+5IU/mLB2016年7月1日带呼吸机外出行胸部CT提示:双肺多斑片状密度增高影,边缘模糊,病变以双下肺为著;部分实变,以右肺下叶为著。双侧少量胸腔积液

,双侧胸膜增厚。郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016-7-1行纤支镜并肺泡灌洗液查CMVDNA阳性,同时血CMV仍阳性。诊断巨细胞病毒性肺炎,在原抗感染方案上加用更昔洛韦抗病毒、人免疫球蛋白等治疗。

患者氧合情况逐渐好转,于2016年7月8日停用呼吸机,拔除气管插管并转回血液科。转回后接着予更昔洛韦抗病毒治疗。2016年7月13日复查胸部CT示:双肺弥漫性炎症,部分实变,范围较前明显缩小;双侧胸腔积液

已吸收,双侧胸膜增厚。郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎2016年7月14日再次给予达沙替尼靶向治疗原发病。2016年7月11日复查骨穿示CR。FCM查MRD阴性。定量PCR查BCR

/ABL融合基因定量阴性。2016年7月12日、7月15日两次复查HCMVDNA转阴。2016年7月22日改为更昔洛韦口服并给予出院。2016年10月11日复查胸部CT双肺散在少许斑片状、条索状密度增高影,较前明显吸收,密度减度。此后多次

监测骨髓提示患者持续分子生物学缓解,并依照计划完成ALL治疗,2017-4行自体造血干细胞移植,移植后达沙替尼维持治疗。郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎2017-9-5因下肢酸痛再次住

院治疗中发现CMV血症,腹泻,血便,9-18发热,胸闷,气促进行性进展气管插管机械通气,因经济缘故未能转ICU,肺部影像改善,1周后死亡死因:重症肺炎(CMV,EBV,鲍曼,铜绿)CMV、EBV再激活,达沙替尼估

计郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE1ph+ALL并ARF,CMV肺炎经验教训早期识别•高危患者的CMV感染评估•移植患者•达沙替尼治疗患者，CMV再激活可能及时支持•抗病毒治疗•ARF的处理•尽早插管•尽早

转ICU•混合感染的处理诊断所需•影像•CMV血症•呼吸道分泌物病原典型病例分享——CASE2APL高危组并ARF,分化综合症男,61岁,因反复皮肤瘀斑3月,于2017-5-4下午急诊入院。2017-05-01外院就诊,查血常规示:WBC48、19×10^9/L

,HGB76g/L,PLT26×10^9/L,纤维蛋白原1、04g/L,为行进一步治疗就诊于我院急诊科,查骨髓涂片示AML-M3。遂急诊收治我科。入院后急查:血常规:WBC74、46×10^9/L,NEU66、19×

10^9/L,HGB79g/L,PLT33×10^9/L。凝血:PT13、2秒,APTT25、4秒,FDP72、3μg/mL,3P(+)。FISH查PML/RARa融合基因阳性经MICM检查诊断为急性早幼粒细胞

白血病(高危组)郭绪涛大夫整理d12345678910111213141516171819202122232425262728293031ATRA30mgIDA10mgATO10mgDex10mg舒+伏呼吸困难、咯血痰、持续低氧血症、II型呼吸

衰竭、心功能不全,转ICU气管插管并持续呼吸机辅助通气Hu20mg频发室早QT延长美平+米卡美平+替考+米替考+多西环素+舒+米脱机转回血液科,接着抗感染阿奇、伏立p、o反复多次痰培养出泛耐鲍曼不动杆菌5mgBM:CR61岁,男性,WBC74、46G/L,纤

溶亢进,诱导治疗,分化综合症,重症肺炎典型病例分享——CASE2APL高危组并ARF,分化综合症郭绪涛大夫整理典型病例分享——CASE2APL高危组并ARF,分化综合症5月4日胸片示双肺大致正常5月7日胸片两肺纹理增粗、增多,模糊,见散在分布斑片斑点状密度增高影,边缘模糊,病灶以两下肺明显5月8日

胸片两肺纹理增粗、增多,模糊,见散在分布斑片斑点状密度增高影,边缘模糊,两肺病灶较前范围增大,密度增高,双肺病灶呈以肺门为中心对称性分布5月24日胸片示肺部病灶较前明显吸收好转郭绪涛大夫整理疑似APL紧急诊疗流程→救治成功关键！•卧床•预防出血口服ATRA•神经系统

（头痛，呕吐）•心肺（呼吸困难/低氧）•出血体征（浅表，深部）特别关注体征•心电图•胸部X线检查•B超床边检查•急诊血常规/肝肾功能/生化•急诊凝血4项，FDP,D二聚体•即刻外周血涂片送形态学，POX染色，AKP•急诊PML/RARa(外周血或骨髓，

通常24h结果）急诊送检即刻口服ATRA;即刻外周血涂片诊断;急诊完成相关评估尽早确定诊断尽早开始预防分化综合症确定APL后诊疗流程→救治成功保障！依据血象的危险分层•低/中危组：诱导治疗前外周血WBC≤10×109/L•低

危组：PLT＞40×109/L•中危组：PLT≤40×109/L。•高危组：诱导前外周血WBC＞10×109/L依据危险分层的治疗方案•低/中危组：•ATRA+柔红霉素（DNR）或去甲氧柔红霉素（IDA）；•ATRA

+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物；•ATRA+亚砷酸或口服砷剂双诱导治疗•高危组：•ATRA+亚砷酸或口服砷剂+蒽环类药物•ATRA+蒽环类药物•ATRA+蒽环类药物±阿糖胞苷（Ara-C）中国急性早幼粒细胞白血病指南2014版分化综合症早期预防与积极支持治疗分化综合症早期预防积极支持治疗与WB

C持续增长有关。表现为发热、气促、低氧血症、胸膜或心包周围渗出10-20mg地塞米松/日至少1周,指南推荐2周紧密关注容量负荷与肺功能状态严密监测神经系统及胸部体征必要时停用ATRA或亚砷酸或者减量不推荐白细胞分离。充分水化,尽早化疗。出现呼吸衰竭尽早转ICU呼吸支持

输注单采血小板以维持PLT≥30×109/L输注纤维蛋白原维持Fg＞1500mg/L,PT与APTT值接近正常每日监测FDP,必要时可抗纤溶治疗(非指南推荐)如有器官大出血,可应用重组人凝血因子Ⅶ中国急性早幼粒细胞白血病指南2

014版Changesinadmissionpolicies:转ICU越多,生存率越高MoreICUadmissions,increasedsurvival,GrrrOH-affiliatedcentersIntensiveCare

Med2014;40:1106–14TemporaltrendsinsurvivalofsepticshockinpatientswithcancermanagedinGrrrOH-affiliatedcente

rs、Hospitalmortalityin1004patientswithARDSmanagedinGrrrOH-affiliatedcentersaccordingtoperiodofintensivecareunitadmissionG

rrrOH,GroupedeRechercheRespiratoireenRéanimationOnco-Hématologique、不同时期在院生存率不同年代在院死亡率DelayedadmissiontotheICUisassociatedwithlowers

urvival——转ICU越早,生存越好HospitalmortalityinpatientswithdelayedICUadmission、➢Lenglinéetal、paredpatientswithacutemyeloidleukemiaadmit

tedtotheICUwithorwithoutorgandysfunctionandfoundadifferenceof1dayintimetoICUadmission、➢Songetal、paredmortalityin199patientsadmittedtotheICU0、5hvs

、4、7haftertheonsetofshock、➢Azoulayetal、paredtimefromhospitaltoICUadmissionin1011unselectedpatientswithhematologicalmalignancies、

➢Mokartetal、andDeMontmolinetal、paredtimefromhospitaltoICUadmissioninpatientswithacuterespiratoryfailureo

rsepticshockfrompneumonia,respectively、血液恶性疾病急性呼吸衰竭,ARF:早期无创通气vs吸氧,哪个改善预后？——估计需要尽早插管➢lymphoid(n=162,42、6%)ormyeloid(n=141,37、1%)di

seases、➢ARFetiologies:pulmonaryinfections(n=161,43%),malignantiniltration(n=65,17%)orcardiacpulmonaryedema(n=40,10%)、➢Mechanicalvent

ilationwasultimatelyneededin94(24、7%)patients,within3[2–5]daysofICUadmission、➢Hospitalmortalitywas32%(123dea

ths)、➢AtICUadmission,142patientsreceivedfirst-linenoninvasiveventilation(NIV),whereas238receivedoxygenonly、➢Fifty-fivepatientsineachgroup(NIVoroxygen

only)werematchedaccordingthepropensityscore、➢NIVwasnotassociatedwithdecreasedhospitalmortality[OR1、5(0、62–3、65)]、➢

Conclusions:Inhematologypatientswithacuterespiratoryfailure,initialtreatmentwithNIVdidnotimprovesurvivalparedtooxygenonl

y、Lemialeetal、Ann、IntensiveCare(2015)5:28ICU免疫功能低下患者合并ARF,NIVvsOT,JAMARCT结果——不降低28天死亡率JAMA、2015Oct27;

314(16):1711-9、doi:10、1001/jama、2015、12402、ProbabilityofSurvivalatDay28Probabilityofsurvivalandsubgroupanalysesoftherisko

fday-28mortalityKaplan-Meierestimatesoftheprobabilityofday-28mortalityinimmunopromisedpatientswithacuterespiratoryfailurereceiving

eitherearlynoninvasiveventilationoroxygenonly、Statisticaltestusedthelog-ranktest、FlowofParticipantsThrough

StudyaThereasonsfortheexclusionwerenotavailableinallcenters、ConclusionsAmongimmunopromisedpatientsadmittedtotheICUwithhypoxemicacuterespiratoryf

ailure,earlynoninvasiveventilationparedwithoxygentherapyalonedidnotreduce28-daymortality、However,studypowerwaslimited、Hematologypatien

tsadmittedtotheICUrespiratoryfailure:Noninvasivemechanicalventilation(NIMV)orMV?——解决诱发ARF的病因是关键！TheEMEHUstudywasperformedin3

4ICUsinSpain、AllthehematologypatientsadmittedtooneoftheparticipatingICUsfromJune2007toSeptember2008,450patients,300require

dventilatorysupport、(67%)AdiagnosisofcongestiveheartfailureandtheinitialuseofNIMVsignificantlyimprovedsurvivalAPACHEIIscore,a

llogeneictransplantation,andNIMVfailureincreasedtheriskofdeath、TheriskfactorsassociatedwithNIMVsuccesswereage,congestivehe

artfailure,andbacteremia、PatientswithNIMVfailureexperiencedamoresevererespiratoryimpairmentthandidthoseelecti

velyintubated、CriticalCare201216:R133ConclusionsNIMVimprovestheouteofhematologypatientswithrespirato

ryinsufficiency,butNIMVfailuremayhavetheoppositeeffect、Acarefulselectionofpatientswithrapidlyreversiblecausesofrespiratoryfailuremayi

ncreaseNIMVsuccess、恶性血液病急性呼吸衰竭(ARF):病原不明增加住院死亡率Contejeanetal、Ann、IntensiveCare(2016)6:102exclusiveeti

ologicalcategorieshospitalmortalityrates(%)pneumonia(44、4%)40non-infectiousdiagnoses(32、6%)35opportunisticinfection(

10、1%)55undetermined(12、9%)59Multivariableanalysis,factorsassociatedwithhospitalmortality➢invasivepulmonaryaspergillosis(O

R7、57(95%CI3、06–21、62);p<0、005),➢useofinvasivemechanicalventilation(OR1、65(95%CI1、07–2、55);p=0、02),➢aSOFAscore>7(OR3、32(95%CI2、15–5、15);p<0、005)➢a

nundeterminedARFetiology(OR2、92(95%CI1、71–5、07);p<0、005)、Conclusions:InpatientswithhematologicalmalignanciesandARF,u

pto13%remainwithundeterminedARFetiologydespiteprehensivediagnosticworkup、UndeterminedARFetiologyisindependently

associatedwithhospitalmortality、Studiestoguidesecond-linediagnosticstrategiesarewarranted、ICU恶性血液病急性呼吸衰竭(ARF):多因素分析:MV,UD,SOFA>7,IPA

影响在院生存Contejeanetal、Ann、IntensiveCare(2016)6:102Survivalofpatientswithhematologicalmalignancyadmittedtotheintensivec

areunit:prognosticfactorsandouteparedtounselectedmedicalintensivecareunitadmissions,aparallelgroupstudy、147例配对研究,恶性血液病与非血液系统疾病比较,5个非专科ICU多因素分析影响转归

的独立预后因素恶性血液病年龄机械通气APACHEII评分恶性血液病患者有更差转归在院生存率:27%vs、56%;p<0、0016个月生存及1年生存分别为:21%,18%培养证实的感染,年龄,机械通气及正性肌力药物不影

响转归血液疾病本身因素如诊断,粒缺,缓解状态,是否SCT,疾病严重程度,诊断到转科时间不影响最终转归LeukLymphoma、2012Feb;53(2):282-8、ICU收治什么病人,不收治什么病人,何时转出第十六条重症医学科收治以下患者•急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭，经

过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。•存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。•在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到

原来或接近原来状态的患者。第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科•急性器官或系统功能衰竭已基本纠正，需要其他专科进一步诊断治疗；•病情转入慢性状态；•病人不能从继续加强监护治疗中获益。第十八条重症

医学科的患者由重症医学科医师负责管理,患者病情治疗需要时,其她专科医师应及时提供会诊。重症医学科建设与管理指南(试行)卫办医政发〔2009〕23号TenpatientsubgroupsunlikelytobenefitfromICUmanagementAzoulayE,etal,Managi

ngcriticallyIllhematologypatients:Timetothinkdifferently,BloodRev(2015),第十七条下列病理状态的患者应当转出重症医学科➢急性器官或系统功能衰竭已基本纠正,需要其她专科进一步诊断

治疗;➢病情转入慢性状态;➢病人不能从接着加强监护治疗中获益。——重症医学科建设与管理指南(试行)卫办医政发〔2009〕23号TheABCDEmanagementrulesforcriticallyi

llcancerpatientsandNewstrategiesofICUadmissionIntensiveCareMed(2017)43:1366–1382ImportantquestionsregardingtheICUmanagementofcriticallyillpatientsw

ithhematologicalmalignancies——危重恶性血液病人ICU管理的重要问题有确凿的证据证明ICU患者提供长期的生存利益不？死亡率的差异归因于转ICU时机？有血液科医生？每年收治容量？死亡率的差异归因于治疗的强度变化？不恰

当的延迟治疗？拖延转科？哪些因素会导致ICU延迟入院(例如,医疗准入、疾病的紧急性与严重性、最初进入的病房与急诊室、病房不适当的支持性治疗)？新诊断存在高风险的恶性血液病患者(急性呼吸衰竭,急性肾损伤,或心脏或

神经系统并发症)初始诱导化疗在IUC依然在血液科病房？什么样的选择标准是用于ICU科转诊？分流准则用于重症监护的有效性如何？早期转入ICU干预能够通过预防器官功能障碍的进展来优化生存与疾病控制不？完整剂量化疗的可行性？侵入性

与非侵入性干预的最佳位置是什么？无创通气vs有创通气？关于估计在ICU无法获益的患者人群(例如,异基因骨髓移植后移植物抗宿主病,侵袭性肺曲霉病或需要机械通气)什么是最好的ICU管理策略？结语——未来合作方向TheICUasacollabo

rativediagnostic,therapeutic,andsafetyplatform•有预见性•综合评分系统准确掌握转ICU的时机——器官功能障碍的直截了当支持治疗•权衡利与弊——判定可能转归•费用•伦理ICU是治愈并非姑息•建立长效交流合作机制•直接，紧密交流与合作成

立重症医学H亚专科感谢您的聆听！