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嗅神经母细胞瘤(ENB)诊断和治疗现状1临床特点2临床特点(一)•1924年首先由Berger报道•病因不明•发病占所有鼻腔肿瘤的3%-5%•至1997年全世界共报道约1000余例•可发生于任何年龄两个发病高峰：10~20岁、50~60岁•男女发病相似3临床特点(二)•最常见

临床表现:鼻塞和鼻出血–其他有头痛、溢泪、嗅觉丧失、眼球突出、视力障碍、颈部肿块等–有极少数病例出现内分泌异常，主要为抗利尿激素分泌增加和库兴氏综合征4临床特点(三)•临床检查:–位于鼻顶、上鼻甲或鼻中隔后上方–息肉样肿物，部分

肿物呈结节状–质地偏脆，触之易出血–就诊时病变常已累及筛窦，并可侵犯上颌窦、眼眶、视神经、颅底及颅内脑组织5临床特点(四)•颈部淋巴结转移较多见–累积转移率20%-33%–就诊时4%-16%–早期病例≤10%–KadishC期44%•累积远地转移率可

高达33%-40%–最常见部位为骨和肺–少数病人可发生乳腺、大动脉、脾脏、前列腺等的转移6诊断及分期7影像学表现•无特异性表现•MRI:–Ｔ1加权像肿瘤信号均匀,与肌肉信号相近,但低于脑灰质信号–Ｔ2加权像肿瘤表现为稍高或等于脑灰质信号–注射造

影剂后呈中等或明显强化,多数强化不均匀•ＣＴ：–侵袭性较强–表现为中等较均匀密度,轻至中度强化，也可明显强化–部分病例可有钙化8鉴别诊断•其他小圆细胞肿瘤：–淋巴瘤–小细胞癌–黑色素瘤–胚胎性横纹肌肉瘤–髓外浆细

胞瘤–Ewing’s瘤–……9病理（一）•较典型的肿瘤组织–均匀一致的小圆细胞–真菊形团或假菊形团–嗜酸性纤维背景菊形团10病理（二）•免疫组化检查–阳性标记：NSE，S-100，chromograninA，synaptophysin–阴性标记：EMA、L

CA、Keratin、HMB-45、desminNSES-100AE1/AE3CD5611病理（三）•Hyams病理分级(1988)———————————————————————１级２级３级４级—————

——————————————————小叶结构存在存在±±核分裂相无可见较多明显核多型性无较明显明显非常显著菊形团真菊形团±真菊形团±假菊形团±无坏死无无偶有常见钙化可有可有无无————————————————————————————————12病理（四）•低病理分级（I

/II级）5年生存率为56%~80%，高分级者(III/IV级)为25%~40%•S-100蛋白阴性及Ki-67标记指数超过10%与不良预后有关13染色体异常•Riazimand等应用比较基因组杂交检测3例ENB病人•15q,22q,和染色体8同时过表达可以作为诊断ENB的一个参考指

征Riazimand，etal.CancerGenetCytogenet.2002;136(1):53-714染色体异常•比较基因组杂交技术(CGH)检测22例ENB•100%有3p的缺失和17q的过表达•80%有1p,3

p/q,9p,10p/q的缺失伴17p13,20pand22q的过表达Bockmuhl，etal.BrainPathol.2004;14(2):158-6315神经生长因子受体•10ENB、5NPC和5正常鼻腔嗅神经上皮•所有ENB病例TrkA

和p75均阳性•NPC细胞及正常嗅神经上皮均无免疫反应•神经生长因子与ENB的发生有关，检测TrkA和p75可帮助ENB的诊断ZhaoSP.湖南医科大学学报.2003;28(1):50-5216分期（一）•Kadish分期系统（1976)–Ａ期：肿瘤

局限于鼻腔–Ｂ期：肿瘤侵及副鼻窦–Ｃ期：肿瘤超出鼻腔和副鼻窦范围•Foote改良分期（1993)–D期：颈部淋巴结或远处转移17分期（二）DulguerovTNM分期（1992）：–T1：肿瘤累及鼻腔和/或副鼻窦（不包括蝶窦），但筛窦最上筛小房未受侵–T2：肿瘤累及鼻腔和／或副鼻

窦（包括蝶窦），同时侵达或破坏筛板–T3：肿瘤侵入眶内或突入前颅窝，未累及硬脑膜–T4：肿瘤侵及脑组织–N0：无颈淋巴结转移–N1：任何形式的颈淋巴结转移–M0：无远处转移–M1:远处转移18治疗方法19手术Spaulding报道：2年生存率KadishC

期–颅外切除：70%（7/10）50%(2/4)–颅面联合手术：87%（13/15）88%(7/8)(P<0.05)•手术切除的彻底程度明显影响预后•颅面联合手术治疗效果相对较好20手术•颅面联合手术：–Smith1954年首次描述–Doyle等1971年首次用于

治疗ENB–面部瘢痕和畸形–围手术期及术后并发症高达26%21手术•前开颅联合内镜手术：AevaiahAKetal.Boston–KadishA3cases,B1cases,C3cases–T13cases,T22cases,T42cases–Allreceivedradiot

herapy–Averagefollow-up:62.3months–Twohaddiseaserecurrence–NonediedofdiseaseAnandK,etal.Laryngoscope2003;113:2086-90

22手术•游学俊等提出：–若病变没有浸润至颅内或框内，采用鼻内径路–若肿瘤主要向侧向生长已达翼腭窝，采用面正中掀开径路–肿瘤已浸润至脑组织，采用额下径路–肿瘤已经广泛浸润至眶内、需同期行框内容物剜除的病例，采用鼻侧切开径路游学俊等，中华耳鼻

咽喉科杂志.2003;38(3):206-20923放疗•ENB为放疗可治愈性疾病–Broich165例单纯放疗的病人：5年生存率53.85%–DulguerovMETA分析24篇文献：单纯放疗5年生存率37%•单纯放疗多为晚期不能手术的病人！！24放疗

•Stereotacticallyguidedconformalradiotherapy–Targetcoverageimproved(p<0.05)–Dosetocriticalstructuresreduced–V30andmeandoseofbrainste

mreducedsignificantly(p<0.05)ZabelA,etal.StrahlentherOnkol.2002Apr;178(4):187-91Germany25放疗IMRTvsSCRT:13ptswith

ENB(1)ZabelA,etal.ThebritishJournalradiology,2002;75:356-36126放疗*l-gland:lacrimalgland；#o-nerve:opticnerveIMRTvsSCRT:（2）ZabelA,etal.ThebritishJourna

lradiology,2002;75:356-36127手术加放疗(1)28手术加放疗(2)*:综述类文章未发现有统计学意义，病例数少？病例选择？29手术加放疗(3)•2000年Walch6例ENB–内窥镜下手术，术后+γ-刀治疗：平均随访38个月，均无病生存•2001年Ung

er6例ENB–内镜下手术加γ-刀治疗：放疗靶区周边剂量（45-85%）16-34Gy平均随访57个月，所有病例均无病生存30颈部预防治疗•颈部淋巴结转移较多见–累积转移率20%-33%–就诊时4%-16%–早期病例≤10%–KadishC期44%•颈部淋巴结转移是一个明显的预后不

良因素–Dulguerov复习文献报道390例ENB•有颈部淋巴结转移：5年生存率29%•无颈部淋巴结转移：5年生存率64%(P<0.05)31颈部预防治疗32化疗•常用药物–顺铂、阿霉素、长春新碱、环磷酰胺、足叶乙甙等•多

用于辅助治疗或术前新辅助治疗•单纯化疗–多为个案报道–多用于复发转移或对其他治疗抗拒病人•化疗在嗅神经母细胞瘤治疗中的地位尚不明确33化疗•1994年Eden22例ENB复发病人–大剂量化疗加自体骨髓移植5例3例5年无病生存–接受常规解救治疗者14例4例5年无病生存34化

疗11ptsVP-1675mg/m2IFO1000mg/m2DDP20mg/m2Days1~5Q3w×2~4CRPRSD2pts7pts2pts1,noRT,aliveat2ys1,withRT,aliveat3ys3ptsRTCR,allalive4pts,noRTPD,alldie

dSurgery+RTAllaliveCancer2004;101(15):2257-6035放疗加化疗•1997年Bhattacharyya5例ENB–2周期化疗＋质子加光子立体定向放疗＋2周期化疗–化疗药物：环磷酰

胺、足叶乙甙及顺铂–放疗剂量：68Gy–平均随访20.5个月，所有病例均无病生存36化疗加放疗2cyclesCTX+VCR+ADM+VP-16+DDPInvolvedfieldirradiation(40-60Gy)SurgicalresectionAuto-PBSCTResid

ualtumorCRorGoodPR<60yearsoldMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4437化疗加放疗•FromMar2000toDec2003•12ptsenrolled•After2cyclesofchemo:CR+PR75%•Aftercom

pletetreatment:CR67%•AllptsreceivedPBSCTobtainedCRMishimaY,etal.Cancer.2004;101(6):1437-4438预后90%29.2%P<0.05•中国医科院肿瘤医院(1958~1998)34例–5年生存率：47.1%–A期1

00%(1/1)–B期88.9%(8/9)–C期29.2%(7/24)•手术加术后放疗（国外资料）：–5年生存率55%～65%–10年生存率42%～45%•刘文胜，唐平章，徐国镇.中华耳鼻咽喉杂志.2004;

39(6)39本院资料40发病率•李晔雄，严洁华，徐国镇，等.嗅神经母细胞瘤10例临床分析.中华放射肿瘤学杂志1993;2(3):168-169•刘文胜，唐平章，徐国镇.中华耳鼻咽喉杂志.2004;39(6),34

例(1958~1998年)•1978年12月至2001年12月49例41一般资料•1978年12月至2001年12月•49例ENB病例•男32例，女17例•发病年龄12～82岁，中位年龄32岁4243症状•最常见的症状–鼻塞5

9.2%(29/49)–鼻衄53.1%(26/49)•其他常见表现–头痛36.7%(18/49)–突眼28.6%(14/49)–嗅觉减退24.5%(12/49)–视力下降16.3%(8/49)–颈部肿块12.2%(6/49)•部分病例–

溢泪、牙痛、面部麻木、面部肿胀等44体征–鼻腔肿块，89.8%(44/49)–突眼，26.5%(13/49)–颈部肿块，8.2%(4/49)4546Dulguerov1992年TNM分期•T112例（24.5%）•T29例（18.4%）•T319例

（38.8%）•T49例（18.4%）•N19例（18.4%）•N040例（81.6%）•M10047各期治疗情况分布48手术–鼻侧切开术13例–经内镜手术8例–颅面联合手术2例–其他手术方式7例（其中4例为姑息手术）49放疗•混合射线照射（X线和电

子线）•单前野、面前加面侧野或面前加两侧野照射•颈部转移淋巴结放疗8例，40-80Gy，中位65Gy•颈部预防照射17例，40-80Gy,中位50Gy•根治性放射治疗19例，60-84Gy，中位70Gy•术前术后放疗26例，49-80Gy，中位60Gy50化疗•16例病人接受了

化疗–含铂类、环磷酰胺、阿霉素或足叶乙甙方案的病例较多，占13例，其他药物应用较少–均为和手术或放射治疗联合应用–多为2-4周期51•全组病人的5年OS为60.7%，5年DFS为41.9%0306090120150180210240020406080100总生存

率无病生存率生存时间（月）生存率52年龄与生存率53改良Kadish分期与生存率5455T分期与生存率56N分期与生存率570306090120150180210240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移总生存时间（月）生存率5803060901

20150180210240020406080100无颈部淋巴结转移有颈部淋巴结转移无病生存时间（月）生存率%59综合治疗与生存率600306090120150180210240020406080100综合治疗组非综合治疗组总生存时间（月）生存率

610306090120150180210240020406080100综合治疗组非综合治疗组无病生存时间（月）生存率62手术与生存率•不同术式对生存率无影响•手术根治程度对生存率无影响630306090120150180210240020406080100未接受手术组接受手术组总生存时

间（月）生存率640306090120150180210240020406080100未接受手术组接受手术组无病生存时间（月）生存率65化疗与生存率66放疗与生存率（一）•单纯放疗11例（N1期3例）剂量60-84Gy–5年OS：47.7%–5年DFS：30.7

%67放疗与生存率（二）68失败原因•随访期内复发24例，占所有病例的49.0%•首次复发时间2-77个月，中位时间10.2个月6954.2%58.3%25%70远处转移部位–骨转移，7例，占所有转移病例的50%–

腹膜后淋巴结转移，4例–肺转移，3例–乳腺转移，1例–睾丸转移，1例71并发症•手术病人–出现创口感染、脑脊液鼻漏、创口不愈各1例•放射治疗–常见副反应：皮肤及粘膜反应，3级以上5例–严重的放射并发症•术后刀口经久不愈，最后出现颧骨坏死1例•失明4

例•化疗–白细胞下降，3级以上，2例72结论•ENB发病年龄较早•就诊时多已是局部晚期•颈部淋巴结转移明显影响预后•治疗以包括手术在内的综合治疗疗效较好•放疗在ENB的治疗中占有重要地位•化疗在ENB治疗中的地位有待进一步观察研究73治疗建议手术治疗为主KadishA-B期

：鼻侧切开术式或内镜下手术KadishC期：颅面联合手术或前开颅联合内镜手术术后治疗加用放疗KadishC期颈部预防照射KadishC、D期可考虑加用化疗不能或不愿手术：放化疗综合74展望微创手术加高剂量放疗？SCRT、IM

RT?大剂量化疗加自体骨髓移植？化疗药物及方案？放化疗综合治疗？7576