【文档说明】性早熟的临床诊断及治疗-课件共51页.ppt，共(51)页，868.500 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-254756.html

以下为本文档部分文字说明：

性早熟的临床诊断及治疗林汉华ppt课件[乳房发育年龄]•乳房发育年龄与初潮提前趋势不完全一致美国34个州3～12岁女孩的国家调查（PROS）白人平均9.96±1.82岁－2SD年龄6.3岁黑人平均8.87±1.93岁－2SD年龄5岁上海2001年调查平均10.2±1.8岁－2SD年龄

6.6岁对女孩性早熟界介年龄（8岁）的经典标准提出挑战。[性早熟诊断界定年龄的争议]美国弗吉尼亚公共事业大学医学院Kaptowtz教授1999年提出修改建议：1.白人女孩7岁前，黑人女孩6岁前呈现第二性征（乳房/阴毛）视为早发育。2.白人女孩7～8岁，黑人女孩6～8岁发育，有以下情

况需进一步随访和评估：骨龄超过年龄2年，预测FAH低于靶身高－2SD或低于150厘米，伴有CNS症状。3.男孩早熟年龄仍定为9岁，因器质性病变多，需详细评估。•对第一条争议较多是否适合其他西方国家？是否适合世界其他国家？•乳房发育年龄提前与初潮年龄的分离刺激乳房发育的因素可以

是外周的，不一定代表下丘脑－垂体－卵巢轴的成熟。•女孩6～8岁发育并非都是“良性”Midyett2003年212例第二性征早现女孩（6～8岁），其中26例（12.3％）有内分泌疾病。一、下丘脑−垂体−性腺轴（HPG轴）的功能下丘脑→促性腺素释放激素GnRH↓促滤泡生成素FSH垂体

→促性腺激素（Gn）↓促黄体激素LH卵巢→雌二醇（E2）、孕激素（P）或睾丸→睾丸酮（T）二、青春期的发动•青春期前小儿的HPG轴对性激素的敏感性较高，少量性激素已足以通过负反馈使Gn的释放处于较低的水平，HPG轴处于静止期。•临近青春发育期，敏感性

降低，性激素的负反馈作用随之减弱，下丘脑GnRH分泌开始增加。•HPG轴功能发动的迟早与种族、营养代谢和心理状况等有关。相关的代谢信号有胰岛素生长因子-I（IGF-I）、转化上皮因子、瘦素（leptin）和兴奋性氨基酸，青春期发动是GnRH神经元呈多种细胞因子

网络性激活的结果。•初潮的出现与必要的体重（脂肪含量）相关；•生殖中枢弓状核有Leptin受体mRNA的高度表达；子宫卵巢亦有Leptin受体mRNA的高度表达；•动物实验表明：正常鼠Leptin灌注可促进青春期发育；Leptin刺激离体大鼠下丘脑可释放GnRH，垂体释放

FSH和LH。Leptin可能是青春期发育的启动因子•GH－IGF1轴对卵巢功能有促进作用GH↑→IGF1↑→卵泡增大IGF1可能是青春期发动的代谢信号青春发育启动的关键基因－GPR54•该基因定位于19号染色体•GPR54基因缺陷－家系原发性性腺发育不全（沙特阿拉伯）

三、性早熟的分类和病因•真性性早熟中枢性性早熟（CPP）或GnRH依赖性性早熟•假性性早熟外周性性早熟或非GnRH依赖性性早熟•部分性性早熟或不完全性性早熟真性（GnRH依赖性、中枢性）性早熟1、特发性2

、中枢神经系统异常①感染、损伤（外伤、手术、化疗）②肿瘤（星形细胞瘤、胶质瘤）③先天畸形（脑积水、中隔神经发育不良、错构瘤、鞍上囊肿等）3、特殊疾病：先天性甲低等假性（非GnRH依赖性、外周性）性早熟1、性腺肿瘤（卵巢、睾丸肿瘤）2

、肾上腺肿瘤3、先天性肾上腺皮质增生4、外源性雌激素（误服避孕药、外用药）5、特殊疾病：McCune-Albight综合征（多发性骨纤维发育异常部分性（不完全性）性早熟•单纯性乳房早发育：非进行性，多发生于6m~2岁，

有“小青春期”一说。•单纯性阴毛早发育：又称单纯性肾上腺早发育。•单纯性月经早现：确切病因不明，可以是MAS综合征和儿童期甲低发生性早熟的首发症状四、性早熟的诊断（一）临床表现：CPP的性发育遵循正常的规律；女孩：卵巢小

滤泡—乳房发育—阴毛、外生殖器发育—初潮、腋毛；男孩：睾丸增大—阴囊变大—阴茎增长、增粗，阴毛—遗精、腋毛；身高和体重增长加速，骨骼成熟过快和骨骺提前融合。（二）相关的检查1、骨龄2、影像学检查①女孩盆腔B超：多个滤泡直径≥4mm，提示卵巢已开始发育；②CT或

MRI检查：对年龄较小或发育进展快的女孩以及性早熟的男孩均需进行下丘脑、垂体MRI检查。3、HPG轴激素检查①LH、FSH的测定：LH水平增高是CPP的重要诊断依据，需用超敏感的免疫化学发光法（ICMAS）测定。LH在0.1~0.3

IU/L提示进入青春期。②GnRH激发试验：仍是CPP诊断的重要手段，GnRH2.5~3µg/kg+NS2ml静脉注射（戈拉瑞林100ug/支）0,30,60分钟测LH,FSHLH峰值＞15IU/L（女），或25IU/L（男），LH/FSH＞0.

7或峰值/基值＞3时，其性腺轴功能已经启动。4、肾上腺皮质激素测定•皮质醇•尿17-OH，17-KS•血17-OHP等五、性早熟的治疗真性性早熟的治疗•ICPP的治疗目的：①改善成人最终身向；②控制和减缓第二性征的成熟度和速度；③预防初潮早现；④

恢复相应年龄应有的心理行为。药物：①甲孕酮：一般10~30mg/d；②GnRH类似物（GnRHa）：天然的GnRH第6位上的L-甘氨酸用另一氨基酸人工置换（如色氨酸、丝氨酸或亮氨酸），剂量50~60µg/kg，每

4周一次。③对生长速率＜２５ｔｈ，联合使用r-hGH：刺激GH-IGF轴的活性，促进生长。r-hGH推荐剂量：0.15-0.20IU/kg.d•ＧｎＲＨａ的临床应用药物曲谱瑞林（达菲林、达必佳）D-色氨酸亮丙瑞林（抑那通）D-亮氨酸剂量30kg↑3.75mg肌肉注射

或皮下注射，每4W一次30kg↓1.87mg肌肉注射或皮下注射，每4W一次首剂加倍首剂100ug/kg，2W后重复60-80ug/kg•目前尚有3个月缓释剂亮丙瑞林、曲谱瑞林：剂量11.25mg肌肉注射每3m一次另戈舍瑞林D-丝氨酸剂量10.8mg皮下埋植每3m一次12个

月缓释剂组氨瑞林50mg皮下埋植每12m一次•疗程：疗程与改善成人身高疗效正相关2年的疗程可使成人Ht提高5cm左右目前主张女孩BA12.0~12.5岁男孩BA13.0~13.5岁时停药或BA=CA对于开始治疗时年龄较小者•疗效：能有效改善CPP的成人身高637例CPP女

童Meta分析：75%的CPP达遗传靶身高范围；中山一院报道：96.6%（30个月）达遗传靶身高。•不良反应一过性HPGA轴兴奋，首剂后可发生撤退性阴道出血；头痛、潮热，持续短，不影响治疗；骨矿物质密度（BMD）减少或不变。•安全性不会导致体质量增加，不增加多囊卵巢综合征的发生

；停药后HPGA轴功能恢复，月经于停药后2~24个月出现。GH与GnRHa联合治疗（一）GnRHa临床应用结果•其使垂体促性腺激素分泌得到有效抑制，从而使性早熟临床症状得到控制。•由于性激素水平降低，生长速率亦随之降低，防止了骨骺过早愈合。•由于其使性激素水

平降低，同时可能存在GH－IGF－I轴的抑制。部分患者生长速率下降，其结果使最终身高仍得不到满意的改善。GH与GnRHa联合治疗（二）联合应用的临床意义：（1）可有效地抑制其垂体—性腺轴的功能，控制性早熟的症状发展，骨骺成熟速率减缓。（2）刺激GH-IGF1轴的活性。（3）弥补由于雌激素分泌过多

引起的内源GH的分泌不足。•GH推荐剂量：0.15-0.20IU/kg/d随诊：观测身高、B超、骨龄、性激素等。GH与GnRHa联合治疗（三）•已有人观察在用GnRH类似物与hGH联合治疗前，及治疗6个月和治疗12个

月时的效果显示：1．生长速率显著升高：治疗6个月时年均升高6.0cm±1.3cm／年，而联合治疗前年均升高为<4cm（P<0.001）。2．骨成熟进展减慢：与骨龄对照，身高增长更明显。3．血清IGF－l浓度明显增高。4．在联合治疗中，没有观察到不良反应，垂体—性腺轴仍处于抑制状态。假性性早熟的

治疗1、病因治疗2、药物治疗酮康唑：阻碍性甾体的合成。每日剂量4-8mg/kg，分二次服用。环丙睾酮：较强抗雄性激素作用。每日剂量75-150mg/m²，分二次服用。病例一患者：林**，女CA：9岁9个月就诊时间：2008年3月主诉：月经初潮后一周病史：

患儿一周前出现月经初潮。家长诉患儿7岁左右出现乳房发育，未出现明显身高增长加速史。曾在外院就诊，期间未进行干预治疗。否认外源性雌激素接触史。出生史无异常，无特殊既往史及类似家族史，一般情况良好。查体：身高：137.5cm按9岁(=75th)按10岁（25—50th）父：163cm母：1

53cm靶：152±4cm。心、肺、腹正常。双乳B4期。辅检：LH：9.24，FSH：8.3，E2：:23.73，LH/FSH>1,BA:11岁诊断：CPP处理：1、查子宫、卵巢B超2、下丘脑、垂体MRI检查20

08年3月10日复诊B超：左右卵巢分别为2.7x2.1、1.4x1.1，左侧可见卵泡为1.0x1.1垂体MRI示：垂体腺体稍增大，不排除垂体腺瘤。诊断：CPP处理：GnRHa干预治疗3.75mg肌肉注射Q4w2008年6月9日复诊一般情况可。CA

:10岁已用GnRHa3针，未来例假辅助检查：B超：卵巢：左2.3x1.1右1.9x1.0双侧卵巢可见卵泡，并可见陶氏腔积液查体：心、肺、腹正常。双乳B4期身高：139.2cm（25th-50th）ΔH:1.7

cm/3m处理：1、继用GnRHa3.75mg肌肉注射Q4w2、三个月后复查BA2008年9月15日复诊已用GnRHa6针CA=1O岁4个月BA=11—12岁体检：身高：139.5cm(≈50th)ΔH:0.3cm/3m一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B4期处理：1、继用GnRHa3.75mg肌

肉注射Q4w2、善存片1#poQd3、建议r-hGh干预2008年10月13日复诊已用GnRHa7针垂体MRI会诊意见：未见明显异常信号源，垂体隆起、增高，考虑垂体增生体检：身高：139.5cm(≈50th)体重：34.5kg一般情况可。心、肺、腹正常

。双乳B4期处理：1、继用GnRHa3.75mg+善存片2、加用r-hGh5U皮下注射Qd3、定期复查垂体MRI2008年12月19日CPP复诊已用GnRHa8针，加用r-hGh整2个月，期间无自觉不适，一般情况可。CA：10岁半体检：身高：141.3cmΔH:1.8

cm/2m心、肺、腹正常。双乳B3→B4期处理：1、继用GnRHa3.75mg+善存片2、加用r-hGh5U皮下注射Qd2009年2月23日CPP复诊已用GnRHa12针，一般情况可。CA：10岁8个月BA：12岁体检：身高：142cm（≈25th，按10半计算）ΔH:0.5cm/1

m体重：35kg心、肺、腹正常。双乳B3→B4期处理：1、建议停用GnRHa2、善存片1#poQd3、继续r-hGh干预治疗，方案同前患者，高**，女，就诊时间：2009年10月8号年龄：9岁10个月骨龄：11岁诊断：CPP治疗中GnRHa治疗6针后因为生长速率比较低，建议联合G

H一起使用，剂量：6.6IU/d,治疗后平均1cm/1m病例二2009年10月8日双乳增大2年余父：165cm母：160cm靶：156.5±4cm体检：身高：135.5cm（按9岁50th-75th；按10岁25th-50th）一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B

3→B4期LHRH刺激试验LH49.1（30分钟峰值）FSH16.50（60分钟峰值）盆腔B超：滤泡0.8*0.6cmBA=11岁R：建议GnRHa3.75mg2009年11月12日CPP复诊体检：身高：136cmΔH：0.5cm/1m一般情况可。心、肺、腹

正常。双乳B3期R:1、继用GnRHa3.75mg2、2个月复查2010年1月14日CPP复诊用GnRHa3针体检：身高：136.6cmΔH：0.6cm/2m一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期（较前缩小）R：1、盆腔B超：未见滤泡2、查FSH：1.49LH：0.

14E2：129.783、继用GnRHa3.75mg2010年3月18日用GnRHa5针体检：身高：137cm（25th-50th）ΔH：0.7cm/2mwt:38kg一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期R:1、继用GnRHa3.75mg2、

建议合并使用r-hGH6.6IU/d3、下月复查BA2010年4月22日CPP复查体检：身高：138cmwt:40kg一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期R：BA=11-12岁1、继用GnRHa3.75mg2、建议r-hGH治疗6.6IU/d2010年5月27日CPP复查已用r-h

GH2W体检：身高：139cmΔH：1cm/1m一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期R：1、继用GnRHa3.75mg2、r-hGH治疗6.6IU/d+善存2010年7月22日目前GnRHa+r-hGH治

疗体检：身高：140.5cmΔH：1.5cm/2m一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期R：1、继用GnRHa3.75mg2、r-hGH治疗6.6IU/d+善存2010年9月23日目前GnRHa+r-hGH治疗CA=10岁半体检：身高：142.3cm（≈50th）ΔH：1.8cm/

2m一般情况可。心、肺、腹正常。双乳B3期R:1、查T3、T4、TSH正常2、继用GnRHa3.75mg3、r-hGH治疗6.6IU/d+善存•谢谢！66、节制使快乐增加并使享受加强。——德谟克利特67、今天应做的事没有做，明天再早也是耽误了。——裴斯泰洛

齐68、决定一个人的一生，以及整个命运的，只是一瞬之间。——歌德69、懒人无法享受休息之乐。——拉布克70、浪费时间是一桩大罪过。——卢梭