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心力衰竭治疗进展心力衰竭定义◼心脏在足够静脉回流条件下，心搏量不能满足机体代谢需要，或有赖于充盈压升高的病理状态◼心力衰竭为一综合征，不同于心肌衰竭或循环衰竭2心力衰竭治疗进展心力衰竭患病率及病死率◼患病率有症状心衰：1.3%-1.5%LVEF<35%：3%或以上>65岁：4%-

6%◼病死率2年：30%以上（男37%女33%）6年：70%（男82%女67%）NYHAIV级：1年80%◼病因：冠心病（占2/3），风湿性瓣膜病，扩张型心肌病，高血压3心力衰竭治疗进展心衰时神经激素激活心脏损害神经激素激活RAAS

交感神经疾病进展心室重塑心肌细胞肥大心肌细胞凋亡心肌间质胶原增生4心力衰竭治疗进展心衰症状：气短乏力液体潴留NYHA心功能分级I级无心衰症状II级气短、乏力，轻度活动受限III级轻微活动出现症状，日常活动受限IV级休息时出现症

状5心力衰竭治疗进展心衰时神经内分泌调节变化◼儿茶酚胺去甲肾上腺素◼RAAS血管紧张素II醛固酮缓激肽前列腺素-NO◼抗利尿激素抗利尿激素（血管加压素）◼心房利钠肽心房利钠肽脑钠肽脑钠肽6心力衰竭治疗进展CHF时血浆去甲肾上腺素水平与死亡率关系7心力衰竭治疗进展RAA

S系统8心力衰竭治疗进展血管紧张素原(肝脏)血管紧张素I血管紧张素IIAT1AT2胃促胰酶肾素抑制剂ACEI缓激肽羧氨酸ARB阻断RAS9心力衰竭治疗进展心衰治疗目的◼改善血流动力学，改善症状◼提高生活质量及运动耐力◼减少反复住院◼提高生存率10心力衰竭治疗进展对心衰的认识过程◼40-

60年代心肾模式洋地黄利尿剂◼70-80年代血流动力学模式血管扩张剂正性肌力药◼90年代神经内分泌紊乱ACEI受体阻滞剂AAARB11心力衰竭治疗进展洋地黄◼洋地黄是传统的正性肌力药，还有神经内分泌作用，可恢复心脏压力感受器对交感神经的抑制作用，降低SNS和RAS的活性，增加迷走神经张

力◼正性肌力作用特点：作用弱，不耐药，唯一能保持EF持续增加的药物，可减轻症状，提高运动耐量◼是否降低死亡率？12心力衰竭治疗进展DIG试验(TheDigitalisInvestigationGroupStudy)◼评价地高辛对窦性心律的心衰患者死亡率的影响◼6800例心衰患

者，LVEF≤0.45988例心衰患者，LVEF<0.45◼随机、双盲、安慰剂对照、多中心试验◼随访平均37月（最长5年）◼结果：地高辛不降低心衰患者死亡率地高辛降低心衰患者住院率及因心衰恶化的住院率13心力衰竭治疗进展药物干预左室重塑及

心衰进展降低死亡率◼ACE抑制剂◼受体阻滞剂◼醛固酮拮抗剂◼其他14心力衰竭治疗进展醛固酮拮抗剂螺旋内脂◼醛固酮致水钠潴留，排钾◼醛固酮引起心脏及外周血管结构及功能改变◼长期ACEI治疗发生脱逸现象◼RALES试验(RandomizedAldactoneEva

luationStudy)1663例缺血性和非缺血性心肌病，NYHAIV级，随机安慰剂及螺旋内脂25mg/d（常规治疗基础上）随诊24月螺旋内脂组降低死亡率27%，因心衰的住院率降低36%，任何原因死亡

和住院危险降低22%（P均<0.0002)15心力衰竭治疗进展ACEI治疗心衰机制◼抑制RAAS(循环及组织内)血流动力学效应抑制心室重塑◼作用于缓激肽酶II，抑制缓激肽降解，提高缓激肽水平（前列腺素生成↑，

抗增生）16心力衰竭治疗进展ACEI临床试验◼CONSENSUSII试验(CooperativeNewScandinavianEnalaprilSurvivalStudy)(1992)6090例AMI发病24h内给Enalapril，与安慰剂比较不降低6个月死亡率，低血压发生增

多◼SOLVD试验(StudyofLeftVentricularDysfunction))(1991)2569例慢性CHF，EF≤35%,与安慰剂相比，enalapril显著降低慢性心衰伴EF低的病人死亡率（下降16%）

和死亡或心衰住院降低26%（P<0.0001)17心力衰竭治疗进展ACEI临床试验◼SAVE试验(SurvivalandVentricularEnlargement)(1992)2231例AMI后3-16天，EF≤40%（溶栓及常

规治疗基础上+captopril),随诊42月，与安慰剂相比，captopril降低死亡危险性19%（P=0.019),提高对地高辛和利尿剂的反应性◼AIRE试验(TheAcuteInfarctionRamiprilefficacy)(1993)1968例AMI后心衰，AMI后3-10天rami

pril或安慰剂治疗随诊15月，与安慰剂比较，ramipril降低死亡危险27%（P=0.002)18心力衰竭治疗进展ACEI临床试验◼V-HeFTII(VasodilatorHeartfailureTri

alII)(1991)比较enalapril和肼苯达嗪-二硝对慢性CHF的效果804例慢性CHF(M),心胸比例≥0.55,LVEDd>2.7cm/m2,EF<45%,运动耐力降低--平均随诊2.5年，与肼苯达嗪-二硝比较，enalapril显著降低2年死

亡率（18%vs25%,P=0.016)--NYHAI级及II级：1、2、3、4年猝死危险性下降33.6%、28.2%、14.0%、10.3%19心力衰竭治疗进展ACEI临床试验30多项7000多例，安慰剂，对照临床试验评价ACEI对心衰

的作用◼死亡率下降16%-28%◼显著改善AMI后心功能不全的预后◼缓解症状，提高运动耐力，减少心衰住院◼改善左室功能，EF升高◼减少利尿剂用量◼防止及延缓心衰发生20心力衰竭治疗进展ACEI用法◼用于所有左室收缩功能不全的患者LVEF<40%,NYHA心功能I、II、III、IV级均应

服用◼早用，终生用◼小剂量开始，逐渐加量至最大耐受剂量如enalapril10mg/dcaptopril150mg/dramipril10mg/d◼禁忌：（1）Cr>3mg/dl（2）血钾高（3）双肾动脉狭窄（4）有过ACEI引起的致命性不良反应，如血

管性水肿，声带水肿，肾功能不全21心力衰竭治疗进展ATLAS试验(AssessmentoftreatmentwithLisinoprilandSurvival)(1999)◼评价大剂量和小剂量ACEI治疗CHF在降低死亡和住院危险方面的效果及安全性◼3164例NYHAII-I

V级，LVEF≤30%◼随诊39-58月（中期45.7月），在降低死亡和住院危险性的联合终点方面，大剂量（lisinopril32.5-35mg/d)比小剂量（2.5-5mg/d)好，联合终点降低12%(P=0.002)任何原因住院降低13%(P=0.021

)心血管原因住院降低16%(P=0.05)因心衰住院降低24%(P=0.002)◼耐受性两组相同22心力衰竭治疗进展血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与ACEI比较◼阻滞AgII更直接、完全（阻滞ACE和非ACE途径产生的AgII与AT1受体结合）◼用ARB后，血清AgII水平上升

，和AT2受体结合加强，可能发挥有利作用◼对缓激肽代谢无影响，不增加血液中的缓激肽水平23心力衰竭治疗进展血管收缩血管增殖醛固酮分泌心肌细胞增殖交感神经活性增加血管舒张抗增殖细胞凋亡AT1AT2血管紧张素IIAT1和AT2受体的作用24心力衰竭治疗进展ARB临床试验EL

ITEII(EvaluationofLosartaninTheElderly)(2000)3152例>60岁NYHAII-IV级，EF≤40%随诊1.5年◼losartan与captopril比较，死亡和住院方面无差异

◼losartan咳嗽显著少于captopril25心力衰竭治疗进展ARB临床试验Val-HeFT(ValsartanHeartFailureTrial)(2000)◼5010例NYHAII-V级，EF<40%◼在强心、利尿、ACEI和受体阻滞剂治疗基础上比较v

alsartan（40mgBid增至160mgBid)和安慰剂的疗效◼应用ACEI93%，应用受体阻滞剂36%◼平均随诊>2年◼Valsartan：联合终点危险下降13.3%,住院下降27.5%◼已用ACEI和受体阻滞剂者，联合终点危险未下降◼单独用valsartan：联合终点下降44.5

%27心力衰竭治疗进展Val-HeFT结论◼缬沙坦能显著减少患者病死和病残率危险的联合终点达13.3%◆明显减少心力衰竭住院率达27.5%◆明显提高NYHA心功能分级,射血分数以及症状、体征◆明显提高生活质量◼亚组分析显示缬沙坦对未服

用ACEI或-受体阻滞剂的患者得益更明显。28心力衰竭治疗进展ARB在心衰治疗中的作用◼代文是唯一有效治疗心衰的ARB；◼ACEI和ARB均阻断RAS系统，联合应用增加疗效；◼用于不能耐受ACEI及治疗效果不满意的病人；◼不发生咳嗽；29心力衰竭治疗进展人体心脏肾上

腺素能受体介导的生物反应生物反应肾上腺素能受体介导◼心肌细胞生长121◼正性变力反应121（轻微）◼正性变时反应12◼心肌细胞毒性12（？<1)◼细胞凋亡130心力衰竭治疗进展长期交感神经系统激活NE水平升高受体兴奋心肌细胞心肌需氧心肌肥厚心律失常RAS激活凋亡

坏死增加心肌缺血心肌受损心衰恶化31心力衰竭治疗进展受体阻滞剂治疗CHF受体阻滞剂降低心降低血浆儿降低肾素血抗氧化损伤肌需氧茶酚胺水平管紧张素II扩张血管改善心功能延缓心衰进程32心力衰竭治疗进展受体阻滞剂◼第一代负性肌力，外周阻力增

加非选择性普萘洛尔CO降低阻滞1220%以上不能耐受◼第二代CO和血管灌注减少程度选择性美托洛尔较第一代小阻滞1比索洛尔小剂量79-100%耐受◼第三代阻滞121卡维地洛*降低后负荷，抵消负性肌力（受体阻滞—布

新洛尔血流动力学效应：CO↑扩血管剂）肺毛压↓外周阻力↓肺阻力↓90%以上耐受小剂量*卡维地洛具有抗氧化作用33心力衰竭治疗进展受体阻滞剂慢性心力衰竭多中心安慰剂对照试验试验药物主要终点获得主要终点其他结果MDC美托

洛尔发病率+死亡率否↓住院MERIT-HF美托洛尔缓释剂死亡率是↓住院CIBISI比索洛尔死亡率否↓住院CIBISII比索洛尔死亡率是↓住院PRECISE卡维地洛次极量运动否↓住院MOCHA卡维地洛次极量运动否↓死亡和住院MildC

arvedilol卡维地洛心衰进展是SevereCarvedilol卡维地洛生活质量否COPERNICUS卡维地洛死亡率是BEST布新洛尔死亡率否34心力衰竭治疗进展MERIT-HF美托洛尔缓释剂心衰随机干预试验◼3991例LVEF≤

0.40NYHAII-IV缺血和非缺血性心脏病◼美托洛尔缓释剂12.5mg/d→25mg/d→200mg/d平均随诊1年◼结果（与安慰剂比较）总死亡率↓34%（P=0.00009)心血管死亡率↓38%（P=0.00003)猝死↓41%

（P=0.0002)心衰恶化死亡↓49%（P=0.0023)35心力衰竭治疗进展CIBISII(TheCardiacInsufficiencyBisoprololStudyII)◼2647例NYHAIII-IVLVEF≤0.

35缺血和非缺血性心脏病◼比索洛尔1.25mg/d→10mg/d随诊16月◼结果比索洛尔死亡156/1327安慰剂死亡228/1320比索洛尔降低死亡率34%(P<0.0001)36心力衰竭治疗进展美国卡维地

洛试验(缺血和非缺血性心脏病)◼PRECISE(ProspectiveRandomizedEvaluationofCarvedilolonSymptomsandExercise)◼MOCHA(MulticenterOralCarvedilolHeartfailureAssessmentStudy

)◼MildHeartFailure◼SeverHeartFailure卡维地洛降低死亡危险65%(P=0.0001)37心力衰竭治疗进展COPERNICUS(CarvedilolProspectiveRandomizedCumulative

SurvivalTrial)◼随机、安慰剂、平行对照、多中心研究◼2289例缺血性和非缺血性心脏病，严重慢性心衰，LVEF<25%◼心衰常规治疗(ACEI及利尿剂)2月◼Carvedilol3.125mg/d→25mg/d或最大耐受剂量◼结果Carvedi

lol降低死亡率35%(P=0.00014)74%的患者可耐受目标剂量(50mg/d)38心力衰竭治疗进展受体阻滞剂目标剂量与效果关系目标剂量死亡率MetoprololMDC100-150mg/d不降低MERIT-HF200mg/d↓34%BisoprololCIBISI5mg/d↓20%(N

S)CIBISII10mg/d↓34%39心力衰竭治疗进展心衰时受体阻滞剂用法◼慢性病情稳定的心衰，NYHAII-III，LVEF≤40%◼治疗前心衰常规治疗(ACEI、利尿剂、地高辛)2-4w◼小剂量开始，每2w递增至目标剂量或

最大耐受剂量开始剂量：Carvedilol3.125mgbid,Metoprolol6.25mgbid,Bisoprolol1.25mg/d)目标剂量：Carvedilol25mgbid,Metoprolol50mgbidBisoprolol5mg/d◼递增期监测血压、心率

、液体潴留◼早期可能无症状改善，Carvedilol可引起低血压，5-10%发生心动过缓3个月后症状改善◼禁忌证：支气管痉挛，心动过缓(HR<60/min),II度以上AVB急性心衰不能用,有明显液体潴留，需大量利尿者，暂不用40心力衰竭治疗进展慢性心衰治疗原则心功能评价(超声、核素、

造影）EF≤0.40评估液体潴留液体潴留症状和体征无液体潴留利尿剂ACEI地高辛受体阻滞剂41心力衰竭治疗进展