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1心力衰竭患者CRT治疗适应证与时机万征天津医科大学总医院天津市心脏学会2013-07-27http://www.tha2011.com第16届中国心律学大会20132心力衰竭机械不同步：3个水平1,2房室不同步3心室间不同步4心室内不同步(左心室)3机械不同步最常见的传导异常4机械不

同步◆左心室收缩功能下降◆二尖瓣反流加重◆左心室重构→扩张心衰恶化死亡5心脏再同步化治疗(CRT)◆改善左心室重构◆提高左心室收缩功能◆减轻二尖瓣反流◆缓解症状◆降低死亡率6影响CRT获益的临床因素最大(有CRT反

应者)最小(无CRT反应者)宽QRS，LBBB，女性，非缺血性心肌病男性，缺血性心肌病QRS<120ms，非LBBBCRT获益程度BrignoleM,etal.EurHeartJ2013Jun24.[Epubaheadofprint]7BryantAR,et

al.JElectrocardiol2013;46:147-155.QRS≥150ms获益更大8LBBB获益更大(MADIT-CRT)ZarebaW,etal.Circulation2011;123(10):1061-72.9LBBB获益更

大(荟萃分析)SipahiIetal.AmHeartJ2012;163(2):260-7.10轻度心功能不全患者(NYHAI—II级)获益证据2004年2008年2009年2010年11MIRACLE-ICDII研究❑对所纳入患者随访6月后，与对照组相比，峰值氧耗量、6分钟步行距离及生活质量评分

无明显改变，但左心室重构指标，如左室舒张及收缩末期容积以及LVEF均明显改善（分别为P=0.04、P=0.01及P=0.02）12REVERSE研究13REVERSE研究14REVERSE研究15REVERSE-欧洲研究16REVERSE-欧洲研究17MADIT-CRT研究18R

AFT研究19RAFT研究20RAFT研究21有关CRT适应证的最新指南❑2012ACCF/AHA/HRS对2008心律失常器械治疗指南的更新❑2013ESC心脏起搏和CRT指南❑2013ACCF/HRS/AHA/AS

E/HFSA/SCAI/SCCT/SCMRICD和CRT适用标准22232012美国指南更新要点❑与2008美国指南比较，主要更新在以下几点✓Ｉ类适应证限定为QRS间期≥150ms✓Ｉ类适应证限定为传导阻滞仅限于LBBB✓Ｉ类适应证扩展至NYHAII级患者✓Ⅱb类适应证增加LVEF≤

30%，缺血性心衰，窦律，LBBB且QRS间期≥150ms，药物治疗后NYHAⅠ级症状患者EpsteinAE,etal.Circulation.2013;127:e283-e352.242012美国指南CRT适应证建议级别水平LVEF≤35%，窦律，LBBB且

QRS≥150ms、推荐药物治疗后NYHAⅢ级或可活动的Ⅳ级症状者IALVEF≤35%，窦律，LBBB且QRS≥150ms、推荐药物治疗后NYHAⅡ级症状者IB欧洲ALVEF≤35%，窦律，LBBB且QRS

120~149ms推荐药物治疗后NYHAⅡ级、Ⅲ级或可活动的Ⅳ级症状者IIa欧洲IBLVEF≤35%，窦律，非LBBB且QRS间期≥150ms，指南推荐药物治疗后NYHAⅢ级或可活动的Ⅳ级症状者欧洲纳入NYHAII级IIaA欧洲

B药物治疗基础上LVEF≤0.35Af患者，若需心室起搏或符合CRT标准;或者房室结消融/药物治疗后可达近乎100%心室起搏IIaB标准由基于NYHA分级修改为根据LVEF，证据级别由C上升至B252012美国指南CRT适应证建议级别水平药物治疗基础上

LVEF≤0.35、预期心室起搏比例＞40%的新置入或更换起搏器患者IIaC药物治疗基础上LVEF≤0.30、窦律、LBBB且QRS时限≥150ms、NYHAI级的缺血性心肌病患者IIbB药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦律、非LBBB且QRS时

限120～149ms、NYHAIII级、IV级患者欧洲纳入NYHAII级IIbB药物治疗基础上LVEF≤0.35、窦律、非LBBB且QRS时限≥150ms、NYHAII级患者IIb欧洲IIaB标准由基于NYHA分级修改为根据LVE

F，适应证由IIb升级为IIa262012美国指南CRT适应证建议级别水平心功能I～II级、非LBBB，QRS＜150ms的患者IIIB因合并症或其他原因导致预期寿命不足1年IIIC由此前心脏性死亡导致的预期寿命不足1年27绿：I类适应证黄：IIa类适应

证橙：IIb类适应证红：III类适应证2012美国指南28292013欧洲窦性心律患者CRT适应证建议级别水平1)LBBB且QRS>150ms最佳药物治疗，NYHAII、III、IV级，LVEF≤35%IA2)LBBB且QR

S120-150ms最佳药物治疗，NYHAII、III、IV级，LVEF≤35%IB3)非LBBB且QRS>150ms最佳药物治疗，NYHAII、III、IV级，LVEF≤35%IIaB4)非LBBB且QRS120-150ms最佳药

物治疗，NYHAII、III、IV级，LVEF≤35%IIbB5)QRS<120msIIIB302013欧洲永久性Af患者CRT适应证建议级别水平1)宽QRS且LVEF降低1A)最佳药物治疗，NYHAIII、IV级，LVEF≤35%，QR

S≥120ms，可达到近乎100%双心室起搏IIaB1B)如不完全双心室起搏，应行房室结消融IIaB2)心室率控制不佳拟行房室结消融LVEF降低IIaB312013ESC永久性Af患者CRT±房室结消融适应证32

2013欧洲有传统起搏指征和心衰的患者升级或从头(denovo)CRT适应证建议级别水平1)传统PM或ICD升级为CRT最佳药物治疗，NYHAIII、IV级，LVEF<35%,心室起搏比例高IB2)从头CRT心衰患者，LVEF降低

，预期心室起搏比例高，为了降低心衰恶化的风险IIaB332013欧洲CRT—D适应证建议级别水平1)当拟行ICD时，若存在CRT指征，应行CRT-DIA2)当拟行CRT时，CRT—D可用于临床情况：❑预期寿命>1年❑稳定性心衰，NYHAII级❑缺血性心脏病

(较低或中间的MADIT风险评分)❑无合并症IIaBMADIT:MulticentreAutomaticDefibrillatorTrial3435AppropriateUseScore(AUS)适用评分1-9分❑7-9分评定“

适用”(AppropriateA)❑4-6分“可能适用”(MayBeAppropriateM)❑1-3分评定“不适用”(RarelyAppropriateR)123456789RMA36适应证AUS评分LVEF≤30%，缺血

性心肌病NYHA分级ＩIIIII—IVQRS<120ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(5)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB窦律A(7)A(8)A(9)QRS120-149ms非LB

BB窦律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB窦律M(4)M(6)A(7)37适应证AUS评分LVEF31—35%，缺血性心肌病NYHA分级ＩIIIII—IVQRS<120ms窦律R(1)R(1)

R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(5)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB窦律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB窦律M(4)M(6)A(7)3839适应

证AUS评分LVEF≤30%，非缺血性心肌病NYHA分级ＩIIIII—IVQRS<120ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(4)A(7)A(8)QRS≥150msLBBB窦律M(6)A(9)A(9)QRS120-149

ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB窦律M(5)M(6)A(8)40适应证AUS评分LVEF31—35%，非缺血性心肌病NYHA分级ＩIIIII—IVQRS<120ms窦律R(1)R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律M(5)A(7)A(8)

QRS≥150msLBBB窦律M(6)A(8)A(9)QRS120-149ms非LBBB窦律R(3)R(3)M(6)QRS≥150ms非LBBB窦律M(5)M(6)A(7)4142适应证AUS评分LVE

F>35%，有ICD指征，任何病因NYHA分级Ｉ—IIIII—IVQRS<120ms窦律R(1)R(1)QRS120-149msLBBB窦律R(3)M(4)QRS≥150msLBBB窦律M(4)M(5)QRS120-149ms非LBBB窦律R(2)R(3)Q

RS≥150ms非LBBB窦律R(3)M(4)43小结❑新的询证医学证据拓展CRT适应证，但指标更细化和严格❑欧美指南都强调QRS≥150ms更能获益❑欧美指南都强调LBBB更能获益❑欧美指南都指出轻度心功能不全患者(II级)也是CRT适应人群，美国将I级患者纳入❑2013美国CR

T适用标准一定程度上弥补了当前CRT指南的空白，通过全面的量化评分，更有利于选择合适的患者44敬请指正！天津市心脏学会THAhttp://www.tha2011.com