【文档说明】心房颤动抗凝治疗实践培训课件.ppt，共(53)页，494.829 KB，由小橙橙上传

转载请保留链接：https://www.ichengzhen.cn/view-254627.html

以下为本文档部分文字说明：

心房颤动抗凝治疗实践房颤卒中危险分层心房颤动抗凝治疗实践2JAMA2003;290:1049-1056脑卒中危险分层(五年)FraminghamHeartStudy心房颤动抗凝治疗实践3▪近期心衰史CHF▪高血压病史HP▪≥75岁A

GE▪糖尿病DM▪脑卒中TIAStroke卒中危险分层(1年)CHADS2计分Gageetal.JAMA,2001,285:2864–287011112危险因素记分024681012141618200123456CHADS2计分年卒中率(%)CHAD

S2≥1华发林AFI:卒中史、高龄、高血压和糖尿病SPAF:卒中史、高血压、近期心衰、75岁以上女性+心房颤动抗凝治疗实践4ACC/AHA/ESC房颤指南(2006)－抗血栓高危因素：卒中史、TIA、栓塞，二尖瓣狭窄，人工机械瓣中危

因素：≥75岁、高血压、心衰、LVEF≤35%或FS<25%、糖尿病低危因素：女性、65~74岁、冠心病、甲亢无危险因素：不用华法林，ASA81~325mg每天1个中危因素：ASA81~325mg每天或华法林（INR2~3）1个高危或>1个中危因

素：华法林（INR2~3，机械瓣>2.5）妊娠、肥厚心、未控制甲亢：华法林（INR2~3）心房颤动抗凝治疗实践5传统危险因素的局限性---“低危定义”的相对性⚫113例房颤患者的病例资料，年龄<60岁

的孤立性房颤59例（52.2％）⚫孤立性房颤17%检出左房血栓,29%检出左房血栓或左房自发显影杜昕，刘晓惠，马长生中国医刊2005心房颤动抗凝治疗实践6INR参照值问题心房颤动抗凝治疗实践7最适INR⚫推荐INR为2

.0-3.0⚫机械瓣换瓣后>2.5⚫年龄≥75或有血栓栓塞中危因素，考虑出血风险INR1.6-2.5亦可⚫INR2.0-3.0仍有血栓栓塞，INR调整为3.0-3.5心房颤动抗凝治疗实践8华法林发生“缺血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.3

1.21.11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INR指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围AFASAKCAFASPAFIBAATAFSPINAF心房颤动抗凝治疗实践9华法林发生“出血性卒中”时的INR1.81.71.61.51.41.31.21.

11.0PT比值ISI2.44.03.02.01.0INRAFASAKCAFASPAFIIBAATAFSPINAF指南推荐INR：2-3不同研究INR的目标范围心房颤动抗凝治疗实践10日本房颤卒中二级预防试验0246810严重出血脑卒中INR2.2-3.0INR1.5-2.1Strok

e2000;31:817-21严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血心房颤动抗凝治疗实践11ICH风险亚裔是白人的4.06倍亚裔应用华法林颅内出血风险增加Shen.JACC.2007:309心房颤动抗凝治疗实践12Thromboemboliceven

tsinWarfarinCombinedEndpointOccurrence(%)02.01.51.00.52.53.0INR01.0-1.4<1.01.5-1.92.0-2.42.5-2.9>3.0N=15N=4Therewere19casesofthromboembo

licevents,mostofthemoccurredinINR<2.0.心房颤动抗凝治疗实践13Hemorrhageeventsinwarfarin108642%INR01.0-1.9<1.02.0-2.93.0

-3.94.0-4.95.0-5.9MinorbleedingMajorbleedingINRsof5majorbleeding:4.75,4.98,5.76,5.24,3.85心房颤动抗凝治疗实践14抗凝治疗溶解血栓⚫31例合并左心房血栓患者小剂量华

发林（2mg/d）⚫左心房血栓均由经食道超声心动图证实和随访⚫体积最大者3cm×4cm×6cm，最小者1cm×1cm×0.5cm⚫3例失访，28例随访到血栓消失⚫血栓消失的时间在2～12个月，85.7%血栓消失的时间<６个月马长生,刘旭,董建增,王乐丰,胡

大一.二尖瓣狭窄合并左心房血栓患者小剂量华法令抗凝溶栓作用评价.中华心血管病杂志,1996,24(4):285-287心房颤动抗凝治疗实践15抗凝治疗溶解血栓123例待复律房颤TEE，11例有左房血栓（9％）华发林抗凝(INR>2)治疗平均4周(4～9周)后9例血栓消失（8

1.8％）CHEST1999;115:140~143心房颤动抗凝治疗实践162006.04月华发林3mg/天，INR2～32006.10月华发林3.75mg/天，INR3.5病例INR达标的相对性45MPAF9年,CAF7月2005年7月MVRLA46mm

,LVED55mmEF50%心房颤动抗凝治疗实践17⚫54M⚫阵发房颤5年，持续性房颤1年⚫无高血压、糖尿病、卒中⚫2002年准备房颤导管消融时TEE发现LAA血栓⚫华法林3.75-4.75mg/d，

INR多在2-3之间病例2002年8月心房颤动抗凝治疗实践182005/11（TA消失）华法林3.75mg/dINR3.062006/2/09(春节)INR为4.09华法林3mg/d此后未化验INR2006/8LAA血栓(16×15)

INR1.02心房颤动抗凝治疗实践19HamerA,etal.Circulation1982;65:1025-9华发林＋胺碘酮心房颤动抗凝治疗实践20HamerA,etal.Circulation1982;65:1

025-9PT增加1/3-1/2，华发林应减量1/3-1/2华发林＋胺碘酮心房颤动抗凝治疗实践21INR值升高速度的意义---高敏人群的识别心房颤动抗凝治疗实践22华法林起始INR升高规律01020304050607080901003458010203040

50607080901003458杜昕，安贞医院房颤中心华发林3mgQN华发林5mgQN天INR<1.8INR1.8-2.4INR>2.4心房颤动抗凝治疗实践23病例⚫男性79岁，体检时发现房颤⚫第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mgQN，并告之3天后查INR⚫该患者遵医嘱服

药，3天后INR为2.3⚫患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每月复查一次INR⚫半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内出血，当时INR为13.8，昏迷10天

后，患者死亡升高速度反应敏感性，达标指稳定在目标值，而不是到达心房颤动抗凝治疗实践24“抗凝＋抗血小板”联合问题心房颤动抗凝治疗实践25抗血小板＋抗凝？心房颤动抗凝治疗实践26心房颤动抗凝治疗实践27抗血小板药物＋华发林---增加出血并发症率⚫FFAACS(French

Fluindione,FibrillationAuriculaire,AspirinetContrasteSpontane)⚫有卒中史、>65岁的房颤患者157例⚫华法林（INR2.0～2.6）＋安慰剂VS.华法林（INR2.0～2.6

）＋阿司匹林100mg/d⚫严重出血并发症的发生率华法林＋阿司匹林组：13.1%华法林组：1.2%⚫研究仅进行了0.84年提前结束Thérapie2000;55:681-9心房颤动抗凝治疗实践28复合抗血小板治疗（DualAn

tiplateletTherapy,DAT）心房颤动抗凝治疗实践29阿斯匹林＋氯吡格雷(ACTIVE－W)⚫入选6706例至少有一项卒中危险因素的房颤患者(>=75岁\高血压\卒中史\TIA\外周栓塞\LVEF<45%\外周动

脉病\55-74岁并有需要治疗的DM和CAD)⚫阿司匹林(75mg-100mg)＋氯吡格雷VS.华法林(INR2-3)⚫主要终点事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）▪双重抗血小板组：5.6%/年(事件率增加47%)▪华法林组：3.9%/年▪两组大出血发生率相同⚫2005年9月提前

中止AHA2005，DallasLancet2006;367:1903心房颤动抗凝治疗实践30病例⚫43M⚫阵发房颤4月，1月1次数小时，持续6天⚫高血压5年、冠心病4年⚫10月前PCI,波立维＋ASA⚫左房：52×5

9×62、LVED/LVSD：65/54EF：35%⚫TEE：LAA血栓波立维＋ASA不足以预防房颤血栓ACC/AHA/ESC指南冠心病需要华法林心房颤动抗凝治疗实践31需要抗凝的房颤+冠心病❖稳定性冠心

病＋房颤（需要抗凝）：单用华法林❖血管重建术后“ASA(<100mg/d)＋氯吡格雷(75mg/d)＋华法林”“氯吡格雷(75mg/d)＋华法林”（华法林起作用后），“监测”氯吡格雷(75mg/d)至少1月（裸支架）3月（cypher）6月（紫杉醇）9月（其它）“华法林”（长期）

心房颤动抗凝治疗实践32PCI后抗血小板治疗建议2007PCFoIcFuosceudseUdpUdaptdeaoteftheACC/AHA/SCAI2005GuidelineUpdateforPercutaneousCoronaryInterventionAReportofth

eAmericanCollegeofCardiology/AmericanHeartAssociationTaskForceonPracticeGuidelinesASA:165-325ASA:75-162氯吡格雷:75(mg/d)BMS1月长

期1月（至少2周）SES3月长期1年（FDA可3月）PES6月长期1年（FDA可6月）出血风险0月长期R/B比值Circulation2008;117;261-295心房颤动抗凝治疗实践33高龄房颤抗

凝问题心房颤动抗凝治疗实践34WolfPA,etAl.Stroke.1991;22:983-98860岁后房颤每10岁增加1倍9%0.5%年龄每增加10岁，房颤发生率增加1倍---Framingham心脏研究心房颤动抗凝治疗实践35ArchInternMed1994;15

4:1449–1457未抗凝房颤卒中与年龄的关系房颤年卒中率随年龄增加而增加心房颤动抗凝治疗实践36WolfPAetal.Stroke.1996;22:983-988房颤卒中和年龄的关系---Framingham研究年龄(岁)有

房颤卒中（%）卒中归因于房颤（%）心房颤动抗凝治疗实践37⚫出院高龄患者即使是卒中高危患者华发林应用率51－54%⚫一半患者有禁忌或不愿应用高龄房颤患者抗凝现状JAmCollCardiol.2005;46:1729–1736Stroke.2006;37:1075–1080心房颤动抗凝

治疗实践3813.1%4.7%HylekEM,Circulation.2007;115:2689高龄患者应用华发林第1年严重出血率高7.2%心房颤动抗凝治疗实践40CHADS2计分的两面性0246810121416182022240123456Ga

geetal.JAMA2001;285:2864–70HylekEM.Circ2007;115:2689–96.不抗凝---1年卒中率（％）抗凝---1年大出血率（％）02468101214161820222401234~6CHADS2计分心房颤动抗凝治疗实践41华发林出血率随年龄增加而增

加AmJMed1989;87:144–52.目的：确定门诊应用华发林严重出血率及危险因素方法：565例门诊用华发林患者结果：▪严重出血12%（65/562）致死性2%（10/562）▪累计严重出血率：3%（1月）,11%（12月）,22%（48月）▪月出血率逐

渐降低：3%每月（应用第1月），0.3%每月（1年后）▪独立危险因素：>65岁、卒中史、胃肠道出血史、严重合并症（近期MI、肾衰、严重贫血）、房颤▪48月累计严重出血率：2%（低危）、17%（中危）、63%（高危）心房颤动抗凝治疗实践42复律有关的抗凝心房颤动抗凝治疗实践43房颤（

>48ｈ）复律的抗凝治疗◼传统抗凝⚫至少需要前三后四，且INR2.0-3.0⚫电复律前后未抗凝者栓塞发生率为5.3％；抗凝组降低至0.8％◼TEE指导下复律⚫无血栓复律开始前，静脉普通肝素(APTT1.5-2.0倍)，用至华法林达标(INR2.0-3.0)停止肝素;复律后继续应用华法林

至少4周⚫有血栓：抗凝３周后TEE血栓溶解◼TEEVS前３后４抗凝卒中率0.81%VS.0.50%KleinAL,etal.UseofTEEtoguidecardioversioninpatientswithatrialfibrillation.NEnglJMed2001;344:1411–20.

心房颤动抗凝治疗实践44复律前应用华法林≠有效抗凝00.511.522.51-1.41.5-1.92-2.4>2.4栓塞率%栓塞率Gallagher.JACC.2002;926复律时INR心房颤动抗凝治疗实践45病例（51F，北京郊县市）ON“前3后4”2005年诊断为“HCM”（室间隔16m

m）2006年10月首次AF持续至48小时就诊，急诊静脉用可达龙３支，5小时后转窦性心律复律后次日住我科待行房颤导管消融术住院次日脑梗塞，并且经胸超声发现还有左房血栓，CT有梗塞灶，并且有灶周围出血，出院未用华发林，以后也没用2

007年7月第２次发作房颤24小时之后当地医院可达龙复律，48小时之后电复律心房颤动抗凝治疗实践4662岁男性阵发房颤５年近半年每1-2周1次每次持续1～9小时已持续21小时,HR:110BPMIVS/LPW14.1/12(高血压）病例不知不觉中违背指南精神可达龙+

ASA（W）普罗帕酮+ASA(W)Beta阻滞剂+H+W+CDBeta阻滞剂+W心房颤动抗凝治疗实践47房颤卒中预防不能孤立对待伴随着房颤的根治更多获益•症状，生活质量•心功能损害•栓塞•显著增加患者对起搏器的需求心房颤动抗凝治疗实践48导管消融减少脑卒中的风险⚫755名患

者,华发林术后３月⚫卒中/短暂脑缺血发作发生率1.1%⚫与没有房颤的对照人群发生率无差异⚫消融术后窦律的患者无栓塞事件Oral.Circulation.2006:759心房颤动抗凝治疗实践49Nadem

aneeK,JACC2008;51:843–95年卒中率恢复窦律，无华发林3%（=无房颤无卒中）未恢复窦律，用华发林23%导管消融恢复窦律降低卒中率P=0.004心房颤动抗凝治疗实践50病例扩张性心肌病＋房颤❖31M

、心慌、胸闷、气短（房颤）3个月、NPD❖白酒500g/d（>5次/周）×6年❖BPs80～90mmHg，抗心衰药物控制差，CV无效❖LA54×61×59mm，LVED61mm,EF40%，MR中◼扩张性心肌病◼酒精

性心肌病◼心动过速心肌病心房颤动抗凝治疗实践51随访6月心律LALVEDEFNYHANPD原房颤56mm61mm40%III有现窦性38mm55mm55%I～II无心房颤动抗凝治疗实践52心房颤动抗凝治疗实践5

3