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心包炎医学知识专题讲座概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。心包炎医学知识专题讲座2心包炎医学知识专题讲座3心包解剖及生理▪心包的生理功能•固定心脏在胸腔内的位置•限制心脏的急性扩张•调节双心室舒张期的耦连•防止邻近器官的波及，如炎症的

扩散心包炎医学知识专题讲座4▪定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症▪以胸痛、心包摩擦音为特征▪表现为纤维素性或渗出性心包炎症急性心包炎心包炎医学知识专题讲座5心包炎的主要病因1．特发性(非特异性)2．病毒感染：柯萨奇A,B病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋

病毒等3．细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4．真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5．其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎医学知识专题讲座6心包炎的主要病因6．自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7．邻

近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8．延迟性心肌—心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征9．代谢疾病：尿毒症、痛风10．肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎医学知识专题讲座7病理心包渗

液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少，其后渗液增多，可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不同而异。炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及

粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。心包炎医学知识专题讲座8开胸口从心外膜表面直到心包囊可发现细小的纤维素性渗出物沉积，早期可以纤维蛋白渗出为主，液量较少。心包炎医学知识专题讲座9化脓性心包炎打开的心包腔内微黄色的液体即为化脓性渗出物。渗出物内包含大量的

急性炎细胞。心包炎医学知识专题讲座10病理生理改变心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况心包炎医学知识专题讲座11渗液迅速增加心包渗液渗液积聚缓心脏舒张功能受限心脏排出血量急骤下降心脏尚可代

偿适应静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征阳性等心动过速，血压不升及休克心包炎医学知识专题讲座12病理生理改变▪急性心包填塞表现三大特点•心室舒张期充盈受阻，静脉压上升•心输出量减少，血压下降•心脏扩大不明显，

但搏动减弱▪亚急性及慢性心包填塞的特点•心脏增大明显•体、肺静脉瘀血明显心包炎医学知识专题讲座13临床表现▪症状：胸痛▪部位常局限于心前区、胸骨后及剑突下。▪性质为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。▪深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧

，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻。心包炎医学知识专题讲座14临床表现症状：心包渗液压迫症状心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。心包炎医学知识专题讲座15全身症

状：•常有发热、乏力、精神食欲减退及原发病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应表现。心包炎医学知识专题讲座16临床表现▪体征与渗液量多少有关•心包摩擦音－－特异性体征▪常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期▪如皮革摩擦声▪收缩期及舒张期均存在▪

部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显▪持续时间不定，短者数小时至数日▪常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变心包炎医学知识专题讲座17临床表现体征：心包积液征▪心界增大。▪心脏搏动减弱。▪听诊心音低钝、遥远。▪液量较多者于左肩胛骨下出现浊音，并可闻及支气管呼吸音（Ew

art征），因肺基底部受到压迫所致。心包炎医学知识专题讲座18临床表现▪体征：心包积液征▪动脉收缩压降低心排出量减少，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。▪奇脉因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象。也可用血压计测得

：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。心包炎医学知识专题讲座19奇脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少，动脉压下

降，产生奇脉。心包炎医学知识专题讲座20临床表现▪体征：心包积液征▪心包填塞征当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，血压不升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹

水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉反流征阳性等。心包炎医学知识专题讲座21颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心包炎医学知识专题讲座22心电图▪心电图约60～80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，

常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化•ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）•一至数日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常•QRS低电压，大量积液时可见电交替•无病理性Q波辅助检查心包炎医学知识专题讲座23心包炎医学知

识专题讲座24ST段上移心包炎医学知识专题讲座25QRS低电压T波改变心包炎医学知识专题讲座26交替电压心包炎医学知识专题讲座27超声心动图▪为确定心包积液最安全而可靠的方法▪检测到心脏与心包膜之间的液性

暗区，方法简便，敏感性高▪估计积液量及有无包裹及分隔▪引导正确的心包穿刺部位▪鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等辅助检查心包炎医学知识专题讲座28液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动图心包炎医学知识专题讲座29超声心动图心包炎医学知识专题讲座30X光胸片

▪心包积液量超过250毫升时•可显示心影增大•心腰平直或消失•心脏搏动减弱或消失•心影形状可随体位改变辅助检查心包炎医学知识专题讲座31辅助检查磁共振显像清晰显示心包积液的容量和分布，分辨性质非血性－低信号强度尿毒症性、外伤性

、结核性－中或高信号强度心包炎医学知识专题讲座32心包积液X光影像心包炎医学知识专题讲座33心包穿刺和心包积液的分析▪心包穿刺可证实心包积液▪观察其性状及送常规，生化和各种病原学检查▪有助病因诊断，尤其是感染

性辅助检查心包炎医学知识专题讲座34其他▪纤维心包镜－－直视、活检▪血液分析－－炎症表现、心肌损伤标记物等▪结核菌素皮试等辅助检查心包炎医学知识专题讲座35诊断及鉴别诊断▪急性心包炎早期主要有•心前区疼痛•心包摩擦音•积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全

身静脉瘀血的表现•心电图改变•可根据胸片及超声心动图快速做出诊断心包炎医学知识专题讲座36诊断及鉴别诊断▪病原学诊断必须结合临床及实验室资料，小儿急性心包炎很少单独存在，常为全身疾病一部分，病因鉴别诊断除

急性心包炎的临床表现外，必须注意原发病的表现，结合病史及心包穿刺液检查或心包活检可作出病原学诊断。▪与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超声心动图，是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功能状态等可作出鉴别。心包炎医学知识专题讲座37心包炎医学知识专题讲座38治疗▪治疗关

键：处理心包积液及治疗原发病•病因治疗▪化脓性针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程▪结核性抗结核，足剂量，足疗程▪肺吸虫吡喹酮75mg/kg·d，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可首选▪病毒性抗病毒

及对症治疗，有自限性•辅助治疗卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林心包炎医学知识专题讲座39治疗对症处理：•经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填塞。常用部位：剑突下区、心尖区。心包炎医学知识专题讲座40心包穿刺▪胸骨下穿刺:胸骨剑突与左

肋弓交点处为穿刺点,穿刺方向与腹前壁成45°角，针尖向上、后、中。▪心前区穿刺:左第五或第六肋间隙，心浊音界内侧2cm，针自下向上、后方刺入心包腔.心包炎医学知识专题讲座41心包穿刺心包炎医学知识专题讲座42经皮导管

心包引流术心包炎医学知识专题讲座43治疗•外科治疗(心包切开或部分切除）▪用非手术治疗不能解除心包填塞▪反复发作心包填塞▪已有心包增厚或形成缩窄心包炎医学知识专题讲座44缩窄性心包炎▪概念指心脏被致密厚实的纤维化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床征象心包炎医学知识专题讲

座45病理▪心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩▪心包增厚粘连、脏壁层融合钙化▪有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳▪心包透明样变性--非特异性▪结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性心包炎医学知识

专题讲座47▪此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭，这通常由于结核病或者急性化脓性心包炎治疗不彻底造成心包炎医学知识专题讲座48病理生理▪心室充盈异常，静脉压升高，心排量下降▪临床表现为心

率加快、呼吸困难和血压下降、肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水等▪Kussmaul征：吸气时颈静脉更明显扩张心包炎医学知识专题讲座49临床表现症状▪早期表现为心慌、劳力性呼吸困难▪后期表现为肝肿大、下肢浮肿、腹水和胸水

心包炎医学知识专题讲座50临床表现体征▪颈静脉怒张▪Kusmaul‘s征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小▪心浊音界正常或稍增大▪心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致▪心率较快、心房颤动、

心房扑动心包炎医学知识专题讲座51实验室和辅助检查▪化验检查轻度贫血▪心电图•QRS波低电压•T波低平或倒置心包炎医学知识专题讲座52实验室和辅助检查▪X线检查：心包钙化征象▪超声心动图：心包增厚，室间

隔在吸气时膨入左室、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等▪心导管检查：右心室压力曲线呈现舒张早期下陷和舒张后期的高原波即开方根号曲线心包炎医学知识专题讲座53心包炎医学知识专题讲座54心包炎医学知识专题讲座55实验室和

辅助检查▪CT与MRI•CT▪高特异性和分辨率▪可评估心包大血管和心脏的形态•MRI▪准确测定心包的厚度，判断累及范围▪显示大血管和心脏形态和内径的异常改变▪心导管心包炎医学知识专题讲座56CT心包炎医学知识专题讲座57诊断与鉴别诊断▪患者

有腹水、肝肿大、颈静脉怒张及Kussmaul’s征、静脉压显著增高等体循环淤血体征，而无显著心脏扩大或瓣膜杂音时，应考虑缩窄性心包炎；结合辅助检查更易确诊▪鉴别诊断限制性心肌病肝硬化、心力衰竭、结核性腹膜炎心包炎医学知识专题讲座58鉴别诊断鉴别要点缩

窄性心包炎限制性心肌病疲劳和呼吸困难吸气时颈静脉扩张触心尖搏动奔马律心包叩击音奇脉X线、CT、MRI示心包钙化血流动力学检查左右心室舒张末压左室充盈率心内膜心肌活检逐渐发生、后来明显有常不明显无有常有有一致80%在舒张期开始一半

正常一开始就明显无常扪及有无无无左室>右室40%在舒张期开始一半异常心包炎医学知识专题讲座59治疗与预后▪外科治疗：即心包剥离术或心包切除术▪预后缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡如

果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可取得满意的效果心包炎医学知识专题讲座60