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心包炎医学知识培训概述：心包由脏、壁层心包组成，二者间为心包腔，呈封闭囊袋状。心包腔内含少量（约50ml）液体。心包炎医学知识培训2心包解剖及生理▪心包的生理功能•固定心脏在胸腔内的位置•限制心脏的急性扩张•调节双心室舒张期的耦连•防止邻近器官的波及，如炎症的扩散心包炎医学知识培训3

概述心包炎是指由多种致病因素引起的心包脏层和壁层的炎性病变按病情进展分为急性心包炎慢性心包炎急性心包炎常伴积液和慢性心包炎常引起心包缩窄。心包炎医学知识培训4▪定义：各种原因引起的心包脏层和壁层急性炎症▪以胸痛、心包摩擦音为特征▪表现为纤维素性或

渗出性心包炎症急性心包炎心包炎医学知识培训5心包炎的主要病因1．特发性(非特异性)2．病毒感染：柯萨奇病毒、Echo病毒、腺病毒、腮腺炎病毒、乙肝病毒、艾滋病毒等3．细菌感染：结核分枝杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌、链球菌、革兰氏阴性杆菌等4．真菌感染：组织胞浆菌、球孢子菌、念球菌属、酵酶菌等5

．其他感染：弓形体、阿米巴、支原体菌属、放射菌属等心包炎医学知识培训6心包炎的主要病因6．自身免疫；风湿热、系统性红斑狼疮、风湿性关节炎、结缔组织病等7．邻近器官疾病：胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死8．延迟

性心肌—心包损伤后综合征：心肌梗死后综合征、心包切开术后综合征9．代谢疾病：尿毒症、痛风10．肿瘤：原发性、继发性如肺癌、乳腺癌、白血病、淋巴瘤等心包炎医学知识培训7病理心包渗液的性质可分为纤维蛋白性及渗出性二种，不同病因及病程中可重叠存在，早期可以纤维蛋白渗出为主，渗液量较少，其后渗液增多，

可为浆液纤维素性、浆液血性、出血性及化脓性，因病原体不同而异。炎症常累及心包膜下的表层心肌，并可导致心包增厚及粘连，若迁延不愈可引起心包缩窄。心包炎可波及邻近器官，常见为纵隔，横膈及胸膜。心包炎医学知识培训8病理生理改变心包渗液对血流动力学影响的程度取决于心包渗液

的速度渗液量心包顺应性心肌功能状况心包炎医学知识培训9渗液迅速增加心包渗液渗液积聚缓心脏舒张功能受限心脏排出血量急骤下降心脏尚可代偿适应静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝—颈静脉回流征阳性等

心动过速，血压不升及休克急性心包压塞亚急性心包压塞心包炎医学知识培训10病理生理改变▪急性心包填塞表现三大特点•心室舒张期充盈受阻，静脉压上升•心输出量减少，血压下降•心脏扩大不明显，但搏动减弱▪亚急性及慢性心包填塞的特点•心脏增大明显•体、肺静脉瘀血明显心包炎医学知

识培训11临床表现▪症状：胸痛▪部位常局限于心前区、胸骨后及剑突下。▪性质为剧痛，如刀割样，婴幼儿为烦躁不安。▪深吸气，咳嗽，体位转动时疼痛加剧，平卧时疼痛也较明显，坐位及前倾时可减轻。心包炎医学知识培训12临床表现症

状：心包渗液压迫症状心包渗液增多可压迫邻近器官，如上腹胀痛，恶心，压迫气管及喉返神经，则发生咳嗽、呼吸困难及声音嘶哑等。心包炎医学知识培训13全身症状：•常有发热、乏力、精神食欲减退及原发病的症状表现，如风湿热，结核中毒症，化脓性感染等的相应表现。心包炎

医学知识培训14临床表现▪体征与渗液量多少有关•心包摩擦音－－特异性体征▪常发生于急性纤维蛋白渗出为主的心包炎早期▪如皮革摩擦声▪收缩期及舒张期均存在▪部位常在心前区，胸骨左缘3-4肋最为明显▪持续时间不定，短者数小时至数日▪常随渗液增多消失，也可因体位变动而改变心包炎医

学知识培训15临床表现体征：心包积液征1、心脏体征：▪心界增大。▪心脏搏动减弱。▪听诊心音低钝、遥远、心包叩击音。2、左肺受压的体征：▪液量较多者可压迫左肺基底部，导致左肺下叶不张，出现实变表现。于左肩胛下区出现浊音，并可闻及支

气管呼吸音（Ewart征）。心包炎医学知识培训16临床表现3、心包填塞征当心包渗液迅速增加时，出现代偿性心动过速，血压不升及休克状态。如渗液积聚缓，心脏尚可代偿适应，静脉回流受阻，静脉瘀血比较明显，如肝脾肿大伴触痛，腹水，皮下水肿，颈静脉怒张，肝

—颈静脉反流征阳性等。心包炎医学知识培训17临床表现▪动脉收缩压降低心排出量减少，动脉收缩压下降，脉压变小，脉搏快速而细弱。4、奇脉因主动脉收缩压降低，桡动脉搏动在吸气时减弱或消失，呼气时复原的现象。也可用血压

计测得：吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg以上。心包炎医学知识培训18奇脉产生的机制正常吸气，胸腔及心包负压增加，右心室血液回流增加，左心室充盈减少。心包填塞吸气时，胸腔及心包负压明显增加，右心室血液回流增加，室间隔凸向左心室，使左心室血量进一步减少

，动脉压下降，产生奇脉。心包炎医学知识培训19颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿心包炎医学知识培训20实验室和其他检查1．化验检查▪取决于原发病，感染者常有白细胞计数增加，血沉增快等炎症反应。2.X线▪心界向两侧扩大，心尖搏动减弱，肺野清晰▪并对结核及肿瘤诊断提供线索。

心包炎医学知识培训21心包积液X光影像心包炎医学知识培训22三、心电图▪心电图约60～80%改变，心包积液压迫心外膜下心肌致暂时性缺血损伤，常于胸痛后数小时或几天内出现下列变化•ST段呈弓背向下抬高，T波高耸直立（除aVR）•一至数

日后，ST段回到基线，T波低平及倒置，数周后逐渐恢复正常•QRS低电压，大量积液时可见电交替•无病理性Q波心包炎医学知识培训23心包炎医学知识培训24ST段上移心包炎医学知识培训25QRS低电压T波改变心包炎医学知识培训26心

脏电交替现象简称电交替，是指来自同一起搏点的心搏的心电图形态和／或电压甚至极性呈交替性变化。心包炎医学知识培训27交替电压心包炎医学知识培训28四、超声心动图▪为确定心包积液最安全而可靠的方法▪检测到心脏与心包膜之间的液性暗区，方法简便，敏感性高▪估计积液量及有无包裹及分隔引导正确的心

包穿刺部位▪鉴别其他心脏增大疾患如扩张性心肌病等心包炎医学知识培训29液性暗区液性暗区及纤维条索超声心动图心包炎医学知识培训30超声心动图心包炎医学知识培训31五、磁共振显像清晰显示心包积液的容量和分布，能分辨积液的性质非血性－低信号强度尿毒症性、外伤性、结核性－中或高信号强度心包

炎医学知识培训32六、心包穿刺和心包积液的分析▪心包穿刺可证实心包积液▪观察其性状及送常规，生化和各种病原学检查▪有助病因诊断，尤其是感染性心包炎医学知识培训33七、其他▪纤维心包镜－－直视、活检▪结核菌素皮试等心包炎医学知识培训34诊断及鉴别诊断▪急性心包

炎早期主要有•心前区疼痛•心包摩擦音•积液量增多后，出现胸闷，呼吸困难，心动过速及心脏浊音界扩大，心音遥远及全身静脉瘀血的表现•心电图改变•可根据胸片及超声心动图快速做出诊断心包炎医学知识培训35诊断及鉴别诊断▪病原学诊断必须结合临床及

实验室资料，急性心包炎常为全身疾病一部分。故进行病因鉴别诊断除需重视急性心包炎的临床表现外，还必须注意原发病的表现，并结合病史及心包穿刺液检查或心包活检作出病原学诊断。▪与限制型或扩张型心肌病等鉴别，根据超

声心动图检查是否存在液性暗区，心腔大小及舒缩功能状态等可作出鉴别。心包炎医学知识培训36治疗▪治疗关键：处理心包积液及治疗原发病•病因治疗▪化脓性针对相应病原，应用有效抗生素，足剂量，足疗程▪结核性抗结核，足剂量，足疗程▪肺吸虫吡喹酮75mg/kg·d，分3次口服，连服2天，疗效较佳，可

首选▪病毒性抗病毒及对症治疗，有自限性•辅助治疗卧床休息，加强支持，心前区剧痛时，可给镇静剂或阿斯匹林心包炎医学知识培训38治疗对症处理：•经皮导管心包穿刺引流术：解除心脏填塞。常用部位：剑突下区、心尖区。心包炎医学

知识培训39治疗•外科治疗(心包切开或部分切除）▪用非手术治疗不能解除心包填塞▪反复发作心包填塞▪已有心包增厚或形成缩窄心包炎医学知识培训40缩窄性心包炎▪概念指心脏被致密厚实的纤维化或钙化心包所包围，使心脏舒张期充盈受限而产生一系列循环障碍的临床

征象。心包炎医学知识培训41病因▪缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。放射性心包炎和心脏直视手术后引起者逐渐增多。少数与心包肿瘤等有关。也有部分患者其

病因不明。心包炎医学知识培训42病理▪心脏大小正常，偶有缩小，心肌可萎缩、纤维变性、脂肪浸润和钙化。▪心包增厚粘连、脏壁层融合钙化▪有时被纤维组织完全填塞成为一个纤维疤痕组织外壳▪心包透明样变性--非特异性▪结核性肉芽组织或干酪样病变--结核性心包炎医学知识培训43病理生理▪心包缩窄使心室舒张

期扩张受阻，心室舒张期充盈减少，使心搏量下降。为维持心排血量，心率必然增快；同时上、下腔静脉回流也因心包缩窄而受阻，出现静脉压升高、颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿等。吸气时周围静脉回流增多，而已缩窄的心包使心室失去适应性扩张的能力，致静脉压增高，吸气时颈静脉更明显扩张，称Kus

smaul征。心包炎医学知识培训44临床表现症状▪劳力性呼吸困难▪大量腹水及肝大心包炎医学知识培训45临床表现体征▪颈静脉怒张▪Kusmaul征，肝脏肿大、腹水及下肢水肿、脉压变小▪心浊音界正常或稍增大▪心包叩击音：舒张期充盈血流因心包的缩窄而突然受阻并引起心室壁的振动所致▪心率较快、

心房颤动、心房扑动心包炎医学知识培训46实验室和辅助检查▪化验检查轻度贫血▪X线检查：心搏减弱或消失，约半数心影增大，心包钙化征象。▪心电图QRS波低电压T波低平或倒置▪超声心动图：心包脏层和壁层粘连且增厚，室间隔在吸气时膨入左室

、突出的舒张早期充盈以及肝静脉和下腔静脉扩张等心包炎医学知识培训47实验室和辅助检查▪CT与MRI•CT▪高特异性和分辨率▪可评估心包大血管和心脏的形态•MRI▪准确测定心包的厚度，判断累及范围▪显示大血管和心脏形态和内径的异常改变心包炎医学知识

培训48实验室和辅助检查▪右心导管检查：▪特征性表现是肺毛细血管压力、肺动脉舒张压力、右心室舒张末期压力、右心房压力均升高且都在同一高水平；右心房压力曲线呈M或W波形，右心室收缩压轻度升高，呈舒张早期下陷及高原形曲线。心包炎医学知识培训49诊断与鉴别诊断▪典型缩窄性心包炎根据临床表现及实验室

检查诊断并不困难。临床上常需与肝硬化、充血性心力衰竭及结核性腹膜炎相鉴别。限制型心肌病的临床表现和血流动力学改变与本病很相似，两者鉴别可能十分困难，必要时需通过心内膜心肌活检来诊断。心包炎医学知识培训50治疗与预后◼外科治疗：早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶

病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。预后：缩窄性心包炎多因衰竭、腹水及周围水肿或严重心脏并发症而致残或死亡如果能及早进行彻底的心包剥离手术，大部分患者可

取得满意的效果心包炎医学知识培训51