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心包疾病医学知识病例一•男，36岁，发热3天，胸痛2小时。•现病史：3天前，受凉后发热，T38.2度，伴鼻塞、无力，自服感冒药，2小时前心前区及左肩臂及肩胛间区刺痛，不敢活动，略气短。自服硝酸甘油不缓解。无咳喘。•查体：T38.2度,BP120/70mmHg,P106bpm,双肺呼吸音清，无啰音，

心界不大，无杂音，腹部无异常。•心电图：心包疾病医学知识2心包疾病医学知识3诊断：急性前侧壁心肌梗死？•心肌标志物：未升高•冠状动脉造影：正常修正诊断：？入院第二天胸痛持续不缓解，心电图无动态演变，听到心包摩擦音。

---急性心包炎心包疾病医学知识4第十一章心包疾病心包pericardiuml解剖•纤维性心包：坚韧的结缔组织囊，向上与出入心脏的大血管外膜相移行，底与膈肌中心腱愈着。•浆膜性心包：脏壁两层，脏层又叫心外膜，两层在大血管根部相移行。•心包腔心包的作用：保

护，防治心的过度扩大。？心包腔大量积液时---心包疾病医学知识5pericardialanatomy心包疾病医学知识6pericardialanatomy心包疾病医学知识7分类（按病情进展）•急性心包炎（伴或不

伴心包积液）(acutepericarditis)•慢性心包积液(chronicpericardialeffusion)•粘连性心包炎(adherentpericardium)•亚急性渗出性缩窄性心包炎(subacuteeffusive

constrictive~)•慢性缩窄性心包炎(chronicconstrictivepericaiditis)心包疾病医学知识8第一节急性心包炎acutepericarditis心包疾病医学知识9•心包脏层和壁层的急性炎症•可由多种病因引起•可单独存在，常是某种疾病表现的一部分或为并

发症，易被原发疾病掩盖。心包疾病医学知识10一病因pathogeny---7项•急性非特异性•感染：病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体•肿瘤：原发性、继发性•自身免疫：风湿热及结缔组织疾病、HIV、心梗后、心包切开后、药物(肼屈嗪、普鲁卡因胺、青霉素)•代谢疾病：尿毒症、痛风•物理因素：外伤、放

射性•邻近器官疾病：AMI、胸膜炎、主动脉夹层、肺梗死心包疾病医学知识11二病理pathology阶段渗出物液体量早期纤维蛋白性心包炎纤维蛋白、白细胞少许内皮细胞极少中期渗出性心包炎浆液纤维蛋白性黄而清

、混浊或血性100～3000ml晚期心脏压塞吸收或心包缩窄浆液纤维蛋白性粘连、增厚、缩窄不等极少•累及心肌为心肌心包炎，可累及纵隔、横膈、胸膜心包疾病医学知识12红棕色的纤维蛋白沉积，心包表面从正常的平滑发光变得粗糙。fibrinouspericarditis心包疾病医学知识13许多淡红色弯弯

曲曲的呈丝线状的物质为纤维蛋白的沉积物，它们从心外膜表面一直延伸到黄色分泌液中fibrinouspericarditis心包疾病医学知识14显微镜下可见心包的表面沉积的淡红纤维素向外延伸。并有炎症存在fibr

inouspericarditis心包疾病医学知识15三病理生理pathophysiology•正常时心包腔平均压力为负压或零•少量积液不影响血流动力学•液体迅速增多--心包无法伸展适应--压力急剧上升--心脏受压--舒张充盈受限--静脉压升高-

-心排量降低--急性心脏压塞心包疾病医学知识16四临床表现clinicalmanifestation•纤维蛋白性心包炎fibrinouspericarditis•渗出性心包炎effusivepericarditis•心脏压塞cardiactamponade心包

疾病医学知识17纤维蛋白性心包炎fibrinouspericarditis心包疾病医学知识18•症状symptom：chestpain急性非特异性及感染性，结核和肿瘤少见•体征signs:pericardial

frictionrub心包摩擦音心包疾病医学知识19Chestpain•location：位于心前区或胸骨后•character：尖锐或压榨性•duration：数秒钟或持续性•causativefactor：深呼吸、咳嗽、改变体位或吞咽、心跳•relievefactor：

变化体位•radiatingpain：可放射至颈部、左肩、左臂、左肩胛骨、上腹部心包疾病医学知识20pericardialfrictionrub•location：心前区，胸骨左缘第三四肋间明显•ch

aracter：抓刮样粗噪音，较心音更近耳•period：三相音（心房收缩、心室收缩、心室舒张）或两相音，与心动周期相关•position：坐位前倾、深吸气或听诊器加压听到心包摩擦音即可诊断心包炎心包疾病医学知识21渗出性心包炎effusiveperic

arditis心包疾病医学知识22•心包腔压力上升（呼吸困难）•心脏舒张受阻→周围静脉压升高→静脉回流受阻（静脉压升高表现，如颈静脉怒张、肝大、腹水）•压迫周围脏器（干咳、声音嘶哑、吞咽困难）•心排血量下

降（循环衰竭、休克）心包疾病医学知识23•symptom：–呼吸困难dysponea：端坐、前倾、呼吸浅速、–干咳、声音嘶哑、吞咽困难–发冷、闷胀、乏力•signs：面白、可发绀–心尖搏动弱或不能扪及–心脏绝对浊音界向两

侧扩大–心音低而遥远–心包积液征（Ewart征）★：左肩胛下出现浊音及支气管呼吸音（左肺受压）–脉压减小（收缩压降低）、脉弱或奇脉★–静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢肿）心包疾病医学知识24paradoxic

alpulse奇脉•Definaition：大量心包积液患者在触诊时桡动脉呈吸气时显著减弱或消失，呼气时恢复的现象。或吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmhg或更多•Mechanism：左室充盈减少–室间隔向左心移位–吸气胸腔内压

下降–心包腔压升高心包疾病医学知识25心脏压塞cardiactamponade心包疾病医学知识26•快速时：急性心脏压塞–明显心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压上升---急性循环衰竭、休克•较慢时：亚急性或慢性心

脏压塞–体循环静脉淤血、颈静脉怒张、奇脉等心包疾病医学知识27五辅助检查•Routineexam：取决于原发病（WBC,ESR）•X－ray：•eletrocarogram★心电图•Sonography超声可确定诊断（液性暗区）•Pericard

iocentesis心包穿刺心包疾病医学知识28成人超过200ml，儿童超过150ml心脏向两侧增大，心尖搏动减弱或消失肺部无明显充血现象,原发病X－ray心包疾病医学知识29ECG•弓背向下型ST段抬高，除aVR外，•一直数日，ST回到基线，出现T波低平及倒置•Q

RS低电压，电交替（大量积液）•除aVR.V1外P-R段压低，心房肌受损•无病理Q波，无QT间期延长•常有窦速心包疾病医学知识30Acutepericarditis心包疾病医学知识31Acutemyocardialinfarction心包疾

病医学知识32发病第1天发病第3天心包疾病医学知识33第18天第3个月心包疾病医学知识34electricalalternations电交替心包疾病医学知识35心包疾病医学知识36液性暗区液性暗区及纤维条索超声心包疾病医学知识37六常见病因类型、

诊断、鉴别诊断•急性非特异性心包炎•结核性心包炎•心脏损伤后综合症•肿瘤性心包炎•化脓性心包炎•非炎症性积液：心衰、甲减心包疾病医学知识38Dressler’ssyndrome心脏损伤后综合征•病因：多

于心脏手术、急性心梗、心脏创伤等疾病后出现，可能是心肌损伤后的自身免疫反应。多于损伤后2周或数月后出现，有自限性，可反复发作•临床表现：–心包炎多为纤维蛋白性或渗出性，积液为血性，可发展为心脏压塞–发热、心前区疼痛、干咳、

肌肉关节痛、白细胞增加、血沉加快•治疗：休息、对症，糖皮质激素，心包穿刺心包疾病医学知识39非特异结核性肿瘤性损伤后化脓性病因上感后结核杆菌转移癌白血病淋巴瘤间皮瘤心梗，手术，心脏创伤葡萄球菌症状急起、剧痛

、发热结核中毒症状渐进性呼吸困难胸痛，发热高热败血症、胸痛体征少量积液心包摩擦音中大量积液大量积液中量积液心包摩擦音中大量积液心包摩擦音性质淡黄色、血性草黄色、血性血性（暗红色）浆液性脓性治疗皮质激素抗结核原发

病皮质激素抗生素及引流术预后好、易反复易缩窄差好、易反复较好心包疾病医学知识40第二节缩窄性心包炎Constrictivepericarditis心包疾病医学知识41二病理•积液吸收、纤维组织增生、心包粘连增厚、心包壁层和脏层融合钙化•心包增厚可为全面性

或局部性•心脏大小正常，偶可缩小，心肌萎缩心包疾病医学知识43•此例为慢性缩窄性心包炎，这里心包脏层,壁层融合成一层厚，硬的纤维囊，限制心脏的舒张，充盈并且导致充血性右心衰竭心包疾病医学知识44三病生•心室舒脏期

扩张受限→心室充盈减少→心搏出量下降（劳力性呼吸困难、疲乏）•上下腔静脉回流受阻→静脉压升高（颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢水肿）•维持心排→心率加快心包疾病医学知识45四临床表现•症状：急性心包炎1年后或数年–心排量下降：呼吸困难、疲乏–静脉压升高：食欲不振、

上腹胀痛•体征–静脉压升高表现：颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿–心脏体征：心界不大，心尖搏动不明显；心率加快，脉搏细弱无力；脉压减小；心音低，可闻及心包叩击音–Kussmaul征心包疾病医学知识46Kussmaul征和心包叩击音

•Kussmaul征–定义：吸气时颈静脉明显扩张的现象–机制：吸气时胸腔压力下降，周围静脉回流增加，但已缩窄的心包使心室失去适应性扩张能力•心包叩击音–额外心音，在第二心音后–呈拍击性质：舒张期充盈血流因心包缩窄而突然受阻引起心室壁的振动所致心包疾病医学知

识47缩窄性心包炎腹水特点★•特点：量大、早于下肢水肿•机制：–静脉压缓慢、进行性持续升高–肝静脉回流受阻–肾血流量降低少，水钠潴留轻心包疾病医学知识48五辅助检查1X－ray心影大小正常、左右心缘变直、主动脉弓小

；上腔静脉扩张；可有心包钙化心包疾病医学知识49•四腔心切面示缩窄性心包炎、心房扩大，心室腔变形2超声可显示心包厚度、钙化和积液，可清楚显示其病变程度和部位，有助于鉴别诊断心包疾病医学知识503心电图：QR

S低电压、T波低平或倒置4右心导管：–肺毛压、肺动脉舒张压、右心室舒张压、右房压均升高且在同一水平–右心房压力曲线呈M或W波形–右心室收缩压轻度升高，成早期下降及高原形曲线心包疾病医学知识51六诊断依据临

床表现及辅助检查不难鉴别：•肝硬化•右心衰•结核性腹膜炎•限制型心肌病：心内膜心肌活检心包疾病医学知识52七治疗早期心包切除术•指征–心脏受压征象明显或心脏进行性受压，不能用单纯心包渗液解释–心包腔注气时发现心包壁层显著增厚，CT/MRI

显示心包增厚和缩窄–心包感染基本控制，结核活动已静止。心包疾病医学知识53八预后•影响预后的因素–病程长，心肌明显萎缩–心源性肝硬化•术后不能立即过重增加心脏负担，术后4-6月才能逐渐出现疗效心包疾病医学知识54思考题•纤维蛋白性心包炎的胸痛特点•急性心包

炎的心电图特点•奇脉的定义及机制•Kussmaul征及Ewart征•Dressler’s综合征•心包摩擦音和心包叩击音特点•急性心脏压塞的表现心包疾病医学知识55心包疾病医学知识56