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心瓣膜病医学知识培训心脏瓣膜病由多种因素引起，最常见是风湿性心脏病——属非感染性炎症。其余是：概述粘液样变性退行性改变先天性畸形缺血性坏死创伤等单个或多个瓣膜结构瓣叶瓣环腱索乳头肌功能或结构异常瓣口狭窄和/或关闭不全心瓣膜病医学知识培训2受累瓣膜：二尖瓣最易受累其次

是主动脉瓣、三尖瓣、肺动脉瓣。心瓣膜病医学知识培训3二尖瓣狭窄(MS)第一节二尖瓣疾病心瓣膜病医学知识培训4病因及发病情况1、二狭最常见的病因为风湿热，约2/3为40岁以下女性患者。2、50%患者无急性风湿热病史，但多有反复链球菌扁桃体炎或咽峡炎史。3、常常在急性风湿热后2年开始出现二

狭。4、单纯二尖瓣狭窄占风心病的25%。5、罕见病因心瓣膜病医学知识培训5病理改变1、瓣叶纤维化、增厚、僵硬、钙化；2、交界处或瓣叶游离缘粘连融合；3、腱索或乳头肌融合、增厚、缩短；以上三点均可造成二尖瓣开放受限。4、左房肥大、肺血管壁增厚→肺动脉压力↑→右室肥大。心

瓣膜病医学知识培训6正常二尖瓣腱索和乳头肌融合、增厚、缩短瓣叶纤维化、增厚、僵硬心瓣膜病医学知识培训7病理生理改变二狭主要累及左心房及右心室二尖瓣狭窄→左心房扩大、压力升高→肺静脉、肺毛细血管床、肺动脉压力升高；长期严重二狭可能导致肺血管床的器质性闭塞性改变。肺淤血→呼吸困难。右心室后负荷加重→

右心室肥大→右心衰。心瓣膜病医学知识培训8正常人二尖瓣口面积（MVA）是4~6cm2，当二尖瓣口发生狭窄时，按MVA可分：轻度狭窄：（MVA≤2.0cm2）中度狭窄：（MVA≤1.5cm2）重度狭窄：（MVA≤1.0cm2）在轻度二狭时开始出现较明显的血液动力学改变。心瓣膜病医学知识

培训9临床表现1、症状：一般MVA＜1.5cm2（中度狭窄）时开始有明显的症状。（1）呼吸困难：为最常见的早期症状，逐渐加重：劳力性呼吸困难→端坐呼吸→阵发性夜间呼吸困难→急性肺水肿。（2）咯血：可表现为：a.突然咯出大量鲜血，常见于严重二狭，可为首发症状。心瓣膜病医

学知识培训10b.血性痰或血丝痰，常伴咳嗽或阵发性夜间呼吸困难。c.急性肺水肿时，咯出大量粉红色泡沫痰。d.肺梗死伴咯血。（3）咳嗽：较常见，尤其在冬季。（4）声嘶：较少见，主要由扩大的左房和肺动脉压迫左喉返神经所致。临床表现心瓣膜

病医学知识培训112、体征：（1）二尖瓣面容：为重度二狭伴肺动脉高压多见。（2）心尖搏动正常或不明显。（3）左房、右室扩大→心界向左侧扩大。（4）心尖部第一心音（S1）亢进，可闻及开瓣音（OS），提示瓣叶弹性良好；如瓣叶钙化

僵硬则S1减弱、OS消失。（5）杂音：于心尖部闻及低调的、隆隆样的舒张中、晚期、递增型杂音，常可扪及舒张期震颤，为最具特征性体征。心瓣膜病医学知识培训12（6）房颤：合并房颤时，心尖部舒张晚期杂音消失。（7）肺动脉高压征象：P2亢进、分裂。（8）Graham-Steell杂音：为重度

肺动脉高压致肺动脉扩张时，于胸骨左上缘闻及短的收缩期喷射性杂音（喀喇音）和递减型高调哈气样舒张早期杂音。（9）右室扩大伴三尖瓣关闭不全时，于L4、5闻及全收缩期吹风样杂音，此杂音于吸气时增强。心瓣膜病医学知识培训13实验室和其他检查1、X线检查：主要表现为左房大，

后前位片见心影增大呈“梨型”，于右心缘见双房影，左前斜位片见增大的左房使左主支气管抬高。其他可见右室增大，主动脉结缩小，肺动脉干和次级肺动脉扩张、肺淤血等。心瓣膜病医学知识培训142、心电图：重度二狭有“二尖瓣型P波”，V1ptf负值增大，右室肥厚，房颤常见。心瓣膜病医学知

识培训153、超声心动图：为确定和量化诊断二狭的可靠方法。4、心导管检查：少用。心瓣膜病医学知识培训16诊断和鉴别诊断中青年患者心尖部典型杂音+X线检查+心电图+超声心动图一般不难诊断，应注意与下列情况鉴别：1、左房粘液瘤。2、AustinFlint杂音：见于

严重主闭。3、经二尖瓣口血管增加：严重二尖瓣返流、大量左→右分流的先心（如VSD、PDA等）、高动力循环（甲亢、贫血等）患者。心瓣膜病医学知识培训17并发症1、房颤：发生率>50%，为较早期的常见并发症。房早→阵发性房扑、房颤→慢性房颤。2、急性肺水肿：为重度二

狭的严重并发症。3、血栓栓塞：20%发生体循环栓塞，80%发生栓塞的患者伴有房颤，最常见为脑栓塞（占2/3），其次是外周动脉和内脏（脾、肾、肠系膜）动脉栓塞。心瓣膜病医学知识培训184、右心衰竭：为晚期常见并发症。5、感染性心内膜炎：少见。6、肺部感染：常见。心瓣膜病医学知识培训19治

疗包括以下几个方面：1、一般治疗：（1）预防风湿热复发：长效青霉素120万单位肌注.每月一次；长期甚至终身使用。（2）预防感染性心内膜炎；心瓣膜病医学知识培训20（3）无症状者应避免剧烈体力活动，定期复查；（4）有呼吸困难者应减少体力活动，限钠，口服利尿剂，

避免和控制诱发急性肺水肿的药物，不宜用正性肌力药。心瓣膜病医学知识培训212、并发症的处理：（1）大咯血处理：①取坐位；②镇静剂的应用；③静脉注射利尿剂；④紧急手术。心瓣膜病医学知识培训22（2）急性肺水肿：与急性左室衰竭所致的肺水肿处理大致相同。区

别：避免使用扩张小动脉为主、减轻心脏后负荷的扩血管药；仅当房颤并快速心室率时，才用西地兰静注以降低心室率。心瓣膜病医学知识培训23（3）房颤的治疗：原则上以控制心室率为主，争取恢复窦性心律，预防血栓栓塞。急性

发作伴快心室率可用西地兰静脉注射，无效可静注β受体阻滞剂、地尔硫卓，维拉帕米等。如血流动力学不稳定，出现肺水肿、休克、心绞痛或晕厥时，应立即行电复律。心瓣膜病医学知识培训24慢性者，如病程＜1年，左心房

直径＜60mm，无高度或完全性房室传导阻滞和病窦综合征者，用电复律或药物复律；如患者不宜复律或复律失败、或复律后不能维持，口服地高辛0.125~0.25mg.每天一次，控制休息时心室率在70次/分左右，

日常活动时心率在90次/分左右，心瓣膜病医学知识培训25（4）预防栓塞：除慢性房颤外，有栓塞史和超声检查见左房血栓者，无论有无房颤，只要无抗凝禁忌症，均应长期用华法林。（5）右心衰竭：A、限盐B、利尿剂C、地高辛。3、介入和手术治疗：是治疗本病的有效方法（

PBMV、闭式分离术、直视分离术、人工瓣膜置换术）心瓣膜病医学知识培训26二尖瓣关闭不全(MI)心瓣膜病医学知识培训27病因和病理一、慢性：1、我国最常见病因为风心病，男性多见。2、二尖瓣脱垂3、冠心病4、腱索断裂5、二尖瓣环和环下部钙化6、感染性心内膜炎7、左室显著扩大8、少见原因：先天性

畸形、SLE、类风湿性关节炎等。心瓣膜病医学知识培训28病因和病理二、急性：1、腱索断裂2、感染性心内膜炎3、急性心梗4、创伤损害5、人工瓣膜损坏心瓣膜病医学知识培训29病理生理：二闭主要累及左心房、左心室，最终影响右心。二尖瓣关闭不全→左房正常血流+左室部分返流血→左房、左室舒张末期容

量负荷增加→左房、左室肥大→左心衰→肺淤血、肺动脉高压→右室大→右心衰。心瓣膜病医学知识培训30临床表现1、症状：急性者：呼吸困难出现较早，很快发生急性左心衰竭。慢性者：轻度二闭可终身无症状；严重返流时，心排血量降低，疲乏无力为首先突出表现，而呼吸困难出现较晚。心瓣膜病医学知

识培训31（1）风心病：首次风湿热后无症状期常＞20年。（2）二尖瓣脱垂：多无症状或仅有胸痛、心悸、乏力、头晕等；严重MI晚期出现左心衰竭。心瓣膜病医学知识培训32临床表现2、体征：（1）心尖搏动：左室增大时，心尖搏动向左下移位

，呈抬举性。（2）心音：风心病时，S1常减弱，而二尖瓣脱垂或冠心病时S1多正常。严重返流时，心尖区可闻及S3。二脱者有收缩中期高调的喀喇音。心瓣膜病医学知识培训33临床表现（3）杂音：风心病者心尖部全收缩期吹风样高调、一贯

型杂音，3/6级以上可伴震颤，前叶病变为主杂音向左腋下和左肩胛下区传导，后叶病变则向胸骨左缘和心底部传导，呼气时增强。典型二脱者为收缩晚期杂音。（4）严重返流者，心尖部可闻随S3后的短促舒张期隆隆样杂音（相对

二狭）。心瓣膜病医学知识培训34实验室和其他检查1、X线检查：严重返流者常见左房、左室增大。左心衰竭时可见肺淤血和间质性肺水肿征。心瓣膜病医学知识培训352、心电图：左房大、部分有左室肥大和非特异性ST－T改变，房颤常见，少数有右室肥厚。心瓣膜病医学知识

培训363、超声心动图：诊断MI敏感性为100%。轻度返流：左房内最大射流面积<4cm2中度返流：左房内最大射流面积4~8cm2重度返流：左房内最大射流面积>8cm2心瓣膜病医学知识培训37实验室和其他检查4、放射性核素心室造影5、左心室造影心瓣膜病医学知识培训38

诊断和鉴别诊断：1、急性者：突发呼吸困难、心尖区出现收缩期杂音，X线心影不大而肺淤血明显和有病因可寻（如MVP、感染性心内膜炎、AMI、MVR术后或创伤），可诊断。2、慢性者：心尖区典型杂音伴左房室增大者可诊断。确诊主要靠UCG。3、鉴别诊断：TI、VSD、胸骨左缘收缩期喷射性杂音。心瓣膜病医学

知识培训39并发症：1、房颤：约3/4慢性重度MI患者有。2、感染性心内膜炎。3、体循环栓塞。4、心力衰竭。5、MVP的并发症为感染性心内膜炎、脑栓塞、心律失常、猝死、腱索断裂、严重二尖瓣关闭不全和心力衰竭。心瓣膜病医学知识培训40治疗：1、急性者：根据病情采取紧急、择期或选择性手术。内科治疗

以降低肺静脉压，增加心排血量为主，一般认为是手术前过渡措施。心瓣膜病医学知识培训412、慢性者：（1）内科治疗包括：预防感染性心内膜炎和风湿热；无症状伴心功能正常者只需定期随访；房颤处理同二狭；慢性房颤、有体循环栓塞史、UCG见左房

血栓者应长期抗凝治疗；心衰者以低盐、利尿、扩管、洋地黄强心治疗为主。（2）外科治疗：换瓣术、修复术。心瓣膜病医学知识培训42主动脉瓣狭窄（AS）第二节主动脉瓣疾病心瓣膜病医学知识培训43病因和病理：风心病：多

数伴AI和二尖瓣损害先天性畸形先天性二叶瓣钙化性AS先天性AS（15岁以下患者）退行性老年钙化性AS（65岁以上者）其他心瓣膜病医学知识培训44病理生理：正常成年人主动脉瓣口面积≥3.0cm2，当≤1.0cm2时，左室收缩压明显升高。1、AS→左室向心性、进行

性肥厚→左室顺应性降低↓→左室舒张末期压力升高→左房代偿性肥厚、左室功能衰竭（晚期）2、严重AS→心肌缺血。心瓣膜病医学知识培训45（三）、临床表现：1、症状：出现晚，常见典型主狭三联征。呼吸困难90%心绞痛60%晕厥或晕厥先兆30

%±心瓣膜病医学知识培训46实验室和其他检查：1、X线检查：左室饱满，升主动脉根部常见狭窄后扩张。左心房可能轻度增大。心瓣膜病医学知识培训482、心电图：可有左室肥厚，继发性ST-T改变，左心房大，心律失常等表现。心瓣膜病医学知识培训49

3、超声心动图：确定AS的重要方法。4、心导管检查：当超声心动图不能确定狭窄程度并考虑行人工瓣膜置换术时，应行心导管检查。心瓣膜病医学知识培训50诊断和鉴别诊断：有典型杂音者易诊断，注意与以下疾病鉴别：①MI，②TI，③VSD，④其他左室流出道梗阻疾病。心瓣膜病医学知识培训51并发症：1、心律

失常：10%发生房颤。2、心脏性猝死：发生率1~3%3、感染性心内膜炎：不常见4、体循环栓塞：少见5、心力衰竭6、胃肠道出血：见于老年患者，15~25%胃肠道血管发育不良致出血患者伴AS。心瓣膜病医学知识培训52治疗和预后出现症状后，平均寿命为3年。1、内科治疗：（1）措施包括预防感染性心内

膜炎和风湿热。（2）轻度AS且无症状者，每2年复查一次。中~重度AS者应避免剧烈体力活动，每6-12个月复查一次。（3）如有频发房性早搏应用药治疗，预防房颤。心瓣膜病医学知识培训53治疗和预后（4）心绞痛者可试用硝酸酯类。（5）心衰者以低盐、

洋地黄制剂为主，慎用利尿剂以防出现直立性低血压，避免使用小动脉扩张剂以防血压过低。2、外科治疗：人工瓣膜置换术为主要方法。3、经皮球囊主动脉瓣成形术。心瓣膜病医学知识培训54主动脉瓣关闭不全（AI）心瓣膜病医学知识培训55病因和病理2、主动脉根部扩张→瓣环扩大→舒张期瓣叶关闭不全。（

1）梅毒性主动脉炎（2）Marfan综合征（3）强直性脊柱炎（4）特发性升主动脉扩张（5）严重高血压和/或动脉粥样硬化。心瓣膜病医学知识培训57病理生理：脉压差增大→周围血管征舒张期血流从主动脉返流入左室左室容量负荷增加→心搏量增加→SBP升高DBP

下降→心绞痛左心室扩张→左心衰竭心瓣膜病医学知识培训58临床表现：1、症状：（1）急性者：轻——无症状；重——低血压、急性左心衰。（2）慢性者：最先主诉是与心搏量增加有关的心悸、心前区不适、头部强烈搏动感等症状。心瓣膜病医学知识

培训592、体征：（1）血管：SBP↑、DBP↓、脉压增大→周围血管征：包括枪击音、水冲脉、毛细血管搏动征、杜氏双重杂音、点头征（2）AI→左室肥大→心尖搏动向左下移位，常弥散而有力；心界向左下扩大。心瓣膜病医学知识培训60（3）心音改变：S1减弱，S2多为单一心音，心尖区

可闻及S3。A2减弱或消失。心底部可闻及收缩期喷射音。（4）杂音：于主动脉瓣听诊区闻及与第二心音同时开始的高调、叹气样递减型舒张早期杂音，坐位并前倾和深呼气时明显。心瓣膜病医学知识培训61a、轻度返流者，杂音限于舒张

早期；b、中~重度返流者，杂音为全舒张期且粗糙。c、杂音为乐性时，提示瓣叶脱垂、撕裂或穿孔。d、Austin-Flint杂音：重度返流者于心尖区闻及舒张中和/或晚期隆隆样杂音。心瓣膜病医学知识培训62实验室和其他检查：１、X线检查：急性者：心脏大小正常，常有肺淤血或肺水肿征。慢性

者：心影增大，以左室增大为主，可有左房增大，左心衰时可有肺淤血征。心瓣膜病医学知识培训632、心电图：急性者：窦速、非特异性ST-T改变。慢性者：左室肥厚伴劳损。心瓣膜病医学知识培训643、超声心动图4、放射性核素心室造影5、磁共振显像6、主动脉造

影心瓣膜病医学知识培训65诊断和鉴别诊断：有典型舒张期杂音伴周围血管征可诊断。超声心动图可助确诊。心瓣膜病医学知识培训66并发症：1、感染性心内膜炎：常见。2、室性心律失常常见，心脏性猝死少见。3、急性者左心衰出现早，慢性者心衰出现晚。心瓣膜病医学知识培

训67治疗1、急性者：外科手术治疗为根本措施。2、慢性者：内科治疗。（1）预防感染性心内膜炎和风湿热。（2）梅毒性主动脉炎应予一疗程青霉素治疗。（3）DBP＞90mmHg者应用降压药。（4）无症状的轻或中度返流者，限制重体力劳动，每1~2年随访1次。心瓣膜病医学知识培

训68治疗（5）心衰时应用血管扩张药，利尿剂、洋地黄类药物。（6）心绞痛可试用硝酸酯类药物。（7）抗心律失常。（8）抗感染。（9）外科治疗（换瓣术）。心瓣膜病医学知识培训69联合瓣膜病（多瓣膜病）：一种疾病同时损害几个瓣膜。心瓣膜病医学知识培训70