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支气管哮喘的诊断与治疗山东大学齐鲁医院董亮GINAGlobalInitiativeforAsthma(GINA)全球哮喘防治的创意(www.ginasthma.com),包括了8个部分：定义哮喘的负担危险因素哮喘的发病机制诊断和分级哮喘的教育哮喘

管理的六个部分研究的建议支气管哮喘的定义Asthmaisachronicinflammatorydisorderoftheairwaysinwhichmanycellsandcellularelementsplayarole.Thec

hronicinflammationcausesanassociatedincreaseinairwayhyperresponsivenessthatleadstorecurrentepisodesofwheezing,Breat

hlessness,chesttightness,andcoughing,particularlyatnightorintheearlymorning.Theseepisodesareusuallyassociated

withwidespreadbutvariableairflowobstructionthatisoftenreversibleeitherspontaneouslyorwithtreatment.[GlobalInitiativeforAsthma2003]2003GINA治疗和预防的更

新AsthmaPreventin:1.免疫治疗降低季节性鼻炎儿童的哮喘发展（P99)；2.吸烟可能降低糖皮质激素的抗炎活性（P101)；3.灭活的流感疫苗对患哮喘甚至严重的哮喘的儿童和成年人是安全的(P102)。[GlobalInitiativeforAsth

ma2003]2003GINA治疗和预防的更新AsthmaManagement:1.在MDI中CFCs将被hydrofluoro-alkanes(HFAs)所取代（P104)；2.Mometasone(莫米康松）被加入到吸入激素中（P105)；3.口服和高剂量吸入激素有患骨质疏松和骨折的危险，但在

推荐剂量的吸入激素下不确定有无此危险，医生应对有此危险的病人适当监测（P105)；4.同种免疫疗法(homeopathyimmunotherapy)对哮喘无效（P113)；5.对2－5岁的学龄前儿童，孟鲁斯特治疗有

益（P126)；6.无证据支持在严重哮喘治疗中用静脉的β2－受体激动剂疗效优于吸入制剂（P139)；7.一项研究显示，儿童致死性哮喘，加用静脉甲基黄嘌呤，增加疗效（P139)；8.对阿司匹林敏感哮喘，应用环氧化酶抑制剂应在医生监视下，并且病人的观察至少1

小时应用（P147)。[GlobalInitiativeforAsthma2003]2003GINA治疗和预防的更新Anti－IgEantibody2002GINA没有特别推荐应用Anti－IgE治疗哮喘.根据2002,10以后的文献,2003GINA建议

对已经应用过吸入激素和口服激素的严重的过敏性哮喘病人,Anti－IgE能够降低激素应用的剂量,改善哮喘的控制,如急性加重、症状减少，应用缓解药减少。今后的研究将为Anti－IgE的应用提供更多的证据。[GlobalInitiativeforAsthma2003]Worl

dwideVariationinPrevalenceofAsthmaSymptomsInternationalStudyofAsthmaandAllergiesinChildren(ISAAC)Lancet1998;3

51:1225支气管哮喘在中国的发病率1994年2000年全国0.11-2.03%0.5-3.4%上海1.75%4.63%急性炎症慢性炎症气道重塑支气管哮喘的发病机制平滑肌功能紊乱急性炎症慢性炎症•炎症细胞数量增多•上皮损伤•炎症细胞

募集/活化•炎症介质释放[Bousquetetal,2000]支气管哮喘的发病机制平滑肌功能障碍•过度收缩•平滑肌体积增大•炎症介质释放增多[Bousquetetal,2000]支气管哮喘的发病机制慢性炎症气道重塑增加炎症细胞数量

上皮损伤支气管收缩粘膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖细胞外基质增加支气管哮喘的发病机制急性炎症气道重塑•细胞增生-平滑肌细胞-粘液腺•增加基质蛋白沉积•基底膜增厚•血管生成支气管哮喘的发病机制嗜酸性粒细胞浸润机制

支气管哮喘的诊断反复发作的症状发作时有哮鸣音症状可经治疗或自行缓解症状不典型，有下列试验支持：（1）支气管激发试验或运动试验（2）支气管舒张试验（3）PEF变异率（日内或昼夜）除外其他疾病引起的类似症状关于诊断的几点解释支气管激发试验（Methacholine,histamine)(1)P

C20(provocativeconcentration)<8mg/ml(methacholine或histamine)(2)PD20(provocativedose)（见下一张）阳性时与下列情况鉴别：COPDcysticfibrosisallergicrhiniti

sNonespecificProvocationsubstances(PD20)RecommendedProvocationsteps:Steü1:Dose21.6ugStep2:Dose43.2ugStep3:Dose90.0ugStep4:Dose180.0ugStep5:Dose360.0u

gStep6:Dose720.0ugStep7:Dose1440.0ugNonespecificProvocationsubstancesc1998Recommendedresultdivision:P

D<45ugstrongPD<250ugmediumPD<800ugmildHighlightsoftheJAEGERAPSProUnitc1998关于诊断的几点解释支气管舒张试验：△FEV1=△FEV1>12%,FEV1增加绝对值>200mlFEV1<1L,可信度

差.吸药后15分FEV1-吸药前FEV1吸药前FEV1×100%关于诊断的几点解释PEF昼夜变异率的计算:PEF变异率=PEF晚间值-PEF早间值½(PEF晚间值+PEF早间值)×100%关于诊断的几点解释关于慢性咳嗽的鉴别诊断已用药哮喘病人严重度分级诊断标准间歇发作白天症状

<1次/周，短暂加重夜间症状<2次/月，发作间歇肺功能正常轻度持续白天症状>1次/周但<1次/日夜间症状>2次/月但<1次/周发作间歇肺功能正常中度持续每日有症状，发作可能影响活动和睡眠夜间发作>1次/周80%>

FEV1>60%预计值80%>PEF>60%个人最佳值重度持续每日有症状症状持续加重，夜间症状频繁FEV1≤60%预计值PEF≤60%个人最佳值一级二级三级四级用药后的临床症状和肺功能实际严重程度分级目前治疗用药级别间歇

发作用药轻度持续用药中度持续用药间歇发作轻度持续中度持续重度持续轻度持续中度持续重度持续重度持续中度持续重度持续重度持续重度持续支气管哮喘治疗的免疫学途径BCellTh1IFN-γIL-12Anti-IL-5MAbAnti-IL-4,Anti-IL-13IL-4REo

sinophilAnti-IgEIgEImmunomodulatorsPDEinhibitorsCyclosporineTh2AirwayInflammation&BHRp38MAPinhibitorsApoptosis免疫调节治疗哮喘的新药物联合吸入治疗：吸入激素+长效

的ß2-受体激动剂白三烯受体拮抗剂；PDE4的拮抗剂；M3受体阻断剂；抗IgE的单克隆抗体；抗IL-4的单克隆抗体（Pascolizumab)；可溶性IL-4Ra(Nuvance);抗IL-5的单克隆抗体（Mepo

lizumab)；抗IL-13的作用；TH1/TH2平衡的调节；NF-κB抑制剂；其他的治疗方法。Reliever:Rapid-actinginhaledβ2-agonistprnController:▪Dailyinhaledcorticoste

roidController:▪Dailyinhaledcorticosteroid▪Dailylong-actinginhaledb2-agonistController:▪Dailyinhaledcorticosteroid▪Dailylo

ng–actinginhaledb2-agonist▪plus(ifneeded)▪Whenasthmaiscontrolled,reducetherapy▪MonitorSTEP1:IntermittentSTEP2:MildPersistentSTEP3:ModeratePersist

entSTEP4:SeverePersistentSTEPDownOutcome:AsthmaControlOutcome:BestPossibleResultsController:None-Theophyll

ine-SR-Leukotriene-Long-actinginhaledb2-agonist-OralcorticosteroidStepwiseApproachtoAsthmaTherapy联合吸入治疗布地奈德+福莫特罗(Pulmicort+Oxis)布地奈德+福

莫特罗(Symbicort)起效快，作用时间短起效快，作用时间长起效慢，作用时间短起效慢，作用时间长吸入型特布他林吸入型沙丁胺醇吸入型福莫特罗口服型特布他林口服型沙丁胺醇口服型福莫特罗吸入型沙美特罗口服班布特罗起效速度持续时间快慢长短[PolitiekM

J,BoorsmaM,RespirMed1999;93:236-244]急救药物维持药ß2-受体激动剂分类BlockedbyCHARYBDOTOXINCellmembraneasasb2-Agonistb2ARGSG

SATPCyclic3’5’AMPCa2+-activatedK+channelactivation↓PIhydrolysis↑Na+/Ca2+exchange↑Na+/K+ATPase↓MLCK(磷酸化肌凝蛋白）PKGPKAACK+b2受体激动剂扩张气道平滑肌的机理[Anderson.,Lif

eSci1993]亲水的生物相细胞膜上的ß2受体沙丁胺醇高亲水性作用时间短快速起作用福莫特罗中度亲脂性作用时间长快速起作用沙美特罗高亲脂性作用时间长起效慢微动力学弥散理论微动力学弥散理论G蛋白偶联受体，具有共同结构，7折跨膜结构，肽链徘徊式穿越细胞膜7次，N段位于胞膜外侧，

C端位于胞浆侧，富含丝氨酸，是磷酸化位点。长效作用可能与其于气道平滑肌脂质双分子层内有关，二者可伸出脂质双分子层与受体相接触。皮质激素受体热休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反应靶基因X•细胞因子•诱导型一氧化氮合成酶•环氧酶－2(COX-2)•磷脂酶A2•NK2-受

体•内皮素-1•脂皮素-1•b-受体•内核酶•中性肽链内切酶GCSGRE糖皮质激素反应分子糖皮质激素(GCS)的抗炎作用机制TreatmentofAsthma:CellularEffectsAntigenVirus?AdenosineExerci

seFogMastcellBronchocontrictionPlasmaleakSensorynerveactivationLABAVirus?AIRWAYHYPERRESPONSIVENESSMacrophageEosinophilT-lymphocyteInhaledcorticoste

roidsRateofimprovementinmeasuresofasthmacontrolwithinhaledcorticosteroidtreatment024624（M）100无夜间症状FEV1mPEF不用SABA气道高反应性[WoolcockAJ,et.al.Aca

demicPress2001]STEAMSTUDY(EfficacyandSafetyofSymbicortTubuhalerasSingleTherapyinPatientswithMildtoModerateAsthma)临床研究方案研究设计：双盲、随机、活性对照、平

行分组、多中心/国家研究；诊断：轻、中度哮喘；试验药：Symbicort都保-布地奈德/福莫特罗（2×80/4.5μg）每天一次+Symbicort都保（80/4.5μg）必要时；对照药：普米克都保2×160μg每天一次+博利康尼都保400μg必要时；治疗期限：6个月临床研究方案研究者

：阿根廷、巴西、中国、丹麦、印尼、挪威、菲律宾、西班牙、瑞典（50个中心）研究期限：2000，1-2002，3总结时间：2002，9，19（斯德哥尔摩）目的：比较两者的临床疗效次要目的：安全性。临床研究方案入选标准：略排除标准：略主要变

量（疗效）：PEFFEV1临床研究结果编号：SD-039-0667入选病例（919）随机病例（697）Symbicort(355)Pumicort(342)完成311完成327临床研究结果晨间PEF改善Symbicort组优于Pulmicort

组（p<0.001)白天出现哮喘症状Symbicort组减少明显（p<0.001)夜间觉醒次数Symbicort组减少明显（p<0.001)需要的临时治疗symbicort组少（p<0.001)无症状天数Symbi

cort组长（p=0.0012)FEV1改善Symbicort组明显（p<0.001)ICS用量Symbicort组（243μg）少于Pulmicort组（320μg）.临床研究结果安全性试验两组均未发现异常。

结论Symbicort治疗轻-中度支气管哮喘安全有效SymbicortAdjustableMaintenanceDosing(AMD)Therapy适当的时间提供适当的剂量已经证明调节治疗在控制疾病活动的变化方面具有价值哮喘自我管理有以下因素构成：1.通过记录PEF或临床症状达到自我

监测；2.常规就诊；3.写活动计划；哮喘自我管理在成年人健康控制已经取得了成绩1.住院率和看急诊率下降到43%和29%；2.白天休息和不定期看医生已经下降了>40%。采用让病人写活动计划的方法来调节他们的给药方案显示比其他自我管理方法更有效。病人的一般资料FDAM

D总计随机（n）5175171034男性214（41）202（39）416（40）女性303（59）315（61）618（60）平均年龄(岁）43.743.943.8FEV1.0%95.495.895.6试验前吸入激素量(µg)601(400-

1000)607(300-1000)603(300-1000)对许多AMD治疗病人，每日一次剂量治疗是一种有效的将级选择研究显示，病人更喜欢简单的治疗方法；随着简单治疗方法的增加，病人的依从性增加；对于许多良好控制的哮喘病人，每日一次是一种有吸引力和有效的

给药方法；每日一次Symbicort治疗已经证明有效并且依从性好。SymbicortAMD旨在在正确的时间提供正确的治疗剂量SymbicortAMD与每日两次固定剂量治疗相比，降低了哮喘病人的急性发作病例数；在较低的平均剂量负荷下仍然有效；与

现在的哮喘治疗指南相吻合。SymbicortAMD结论SymbicortAMD旨在在正确的时间提供正确的剂量；AMD在针对哮喘控制的变化中，与FD相比较，能够在较低的总剂量负荷下，达到更好的结果；AMD与FD相比较，降低了哮喘急性发作的病例数；AMD在较低的剂量负荷下同样有

效；AMD与现在的哮喘治疗指南相吻合。个人观点供参考，欢迎讨论！