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哮喘的诊疗和规范化治疗哮喘概况◼哮喘是发达国家中发展最快,受累人群最多的医疗问题之一。其造成的社会负担超过爱滋病与肺结核的总和。◼世界范围哮喘发病率平均每10年增加50%。◼我国儿童哮喘发病率1990年约1.5％，有逐年增加的趋势,2000年升至近3％，◼全世界哮喘患者1-2.5亿,如按1-

2%计算,我国有1500-3000万,儿童有600万。◼由于误诊及治疗不当是造成COPD和哮喘的死亡的主要原因•WHO,BronchialAsthmaFactSheet2000•GINA,Guidelines1998哮喘的诊疗和规范化治疗2由于哮喘和束手无

策的医生而死于维也纳贝多芬1770-1827哮喘的诊疗和规范化治疗3邓丽君1953~1995因哮喘急性发作病逝泰国哮喘的诊疗和规范化治疗40.00%0.50%1.00%1.50%2.00%2.50%华北东北西北华东中南西南合计1990

年2000年我国1990年和2000年不同地区0-14岁城市儿童哮喘患病率比较(选自陈育智教授分别在1990年和2000年在全国不同地区所做的儿童哮喘流调结果报告)哮喘的诊疗和规范化治疗5为什么会患哮喘？◼遗传因素◼环境因素哮

喘的诊疗和规范化治疗6什么会诱发哮喘？◼尘螨、蟑螂等过敏原◼烟草烟雾◼动物毛发◼室外花粉和霉菌显微镜下的尘埃螨哮喘的诊疗和规范化治疗7◼运动◼紧张、兴奋或强烈情绪◼药物什么会诱发哮喘？哮喘的诊疗和规范化治疗8哮喘的危害有多大？◼哮喘突然发作引起气胸、呼吸衰竭甚至危及生命◼生长发育障碍◼阻

塞性肺疾患和慢性肺心病哮喘的诊疗和规范化治疗9哮喘的危害有多大？◼误工误学◼影响患儿的心理发育哮喘的诊疗和规范化治疗10得了哮喘应怎样防治？◼1994年，世界卫生组织制定了哮喘管理和预防的全球策略，即全球哮喘防治创议—GINA方案,2002年又做了修订。哮喘的

诊疗和规范化治疗11◼RecurrentasthmaneedslongtermICS反复发作的哮喘需要长期应用ICS◼ICSistheonlymedicationthatachieves:ICS是唯一能达到下列目标的药物：减少症状改善肺功能提高生活质量降低急性发作次数减少

住院次数降低死亡率AsiaAsthmaDevelopmentBoard关于哮喘治疗的共识哮喘的诊疗和规范化治疗12◼CombinationICS/LABAtherapyrepresentsthemosteff

ectivetreatmentavailabletocontrolasthma联合应用ICS+LABA已被证实是控制哮喘最有效的方法AsiaAsthmaDevelopmentBoard关于哮喘治疗的共识哮喘的诊疗和规范化治疗13◼ICSassepar

ateorcombinationtherapyis:Safe---Directtolungs(nottorestofbody)安全–直达肺部Preventive—treatstheunderlyingdisease预防性---治疗基础疾病

Effective—Takendailyoverthelongterm有效---长期规律用药Reducesmorbidity,mortalityandimprovesQOLAsiaAsthmaDevelopmentBoard关

于哮喘治疗的共识哮喘的诊疗和规范化治疗14哮喘控制的标准最少或没有症状，包括夜间症状最少的哮喘发作没有因急诊而去看病或去医院最低限度的需要缓解药物体力活动和运动不受限制肺功能接近正常最少或没有药物副作用哮喘指南2003哮喘的诊疗和规范化治疗15哮喘管理计划的六个部分◼教育患者在哮喘管

理中与医生建立合作伙伴关系◼通过症状和肺功能测量评价和监测哮喘严重度◼避免和控制哮喘的触发因素哮喘的诊疗和规范化治疗16哮喘管理计划的六个部分◼建立长期管理的药物治疗计划◼建立管理哮喘发作的方案◼提供规律性的随访护理哮喘的诊疗和规范化治疗17AsthmaInsight

&RealityInAsiaPacific◼亚太地区哮喘管理现状的研究◼由独立的市场调查公司ISIS公司进行◼亚太地区包括：中国大陆、香港、台北、韩国、马来西亚、菲律宾、新加坡、越南8个国家和地区◼目的：更好地了解哮喘患者的实际情况◼中国北京，上海，广州参加调查◼电话访问了26999

户家庭，对405户哮喘病人或家庭进行面谈哮喘的诊疗和规范化治疗18◼42%以上的患者从未进行过肺功能测试◼肺功能正常或接近正常◼在过去的四周中，68%的患者在进行体力活动时有过哮喘症状◼其中45%的患者感到日常生活受限◼维持正常活动水平◼33%的患者于去年

在医院接受急诊，其中15%的患者住院◼无需(或很少需要)医院急诊或住院◼22%的成年患者误工，49％的儿童患者耽误学习◼不因病耽误学习或工作◼高达27%的哮喘患者至少每周有一次影响睡眠◼不影响睡眠亚太地区哮喘现状研究结果哮喘控制目标（GIN

A）哮喘的诊疗和规范化治疗19哮喘中使用吸入糖皮质激素(ICS)的使用现状报告6%9%0%2%4%6%8%10%AIRIAPTotalChinaCurrentuser哮喘的诊疗和规范化治疗20目前美国使用吸入皮质激素患者的比率◼在美国，86%的

中度哮喘患者长期吸入皮质激素哮喘的诊疗和规范化治疗21患者面临的风险◼由于很少使用预防性疗法，患者的哮喘症状日益严重。◼尽管哮喘致死的病例相对少见，但仍有10%的哮喘患者由于治疗不力面临生命危险。哮喘的诊疗和规范化治疗22AIRIAP亚太地区哮喘现状研究给我们的启示◼目前对哮

喘患者的防治效果远未达到联合国世界卫生组织所提出的防治目标◼要继续加强对患者及医疗专业人员有关全球哮喘防治战略及哮喘防治指南的教育工作◼为了有效地控制哮喘，患者的自我监测及对于用药的正确理解和使用是关键哮喘的诊疗和规范化治疗2350-70年代对哮喘的认识-气道平滑肌痉挛平滑

肌收缩治疗策略支气管扩张剂解痉为主哮喘的诊疗和规范化治疗2480-90年代初对哮喘本质的认识--气道慢性炎症上皮脱落，受损炎症，水肿粘液，血浆渗出哮喘病人的气道治疗策略短效2受体激动剂快速缓解症状吸入激素长期抗炎提

倡高剂量哮喘的诊疗和规范化治疗25哮喘的本质--此“炎”非那“炎”◼Inflammation非特异性变态反应炎症嗜酸性细胞浸润为主◼吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗◼Infection特异性炎症：红，肿，

痛，热中性粒细胞浸润为主◼抗生素抗感染治疗为主哮喘的诊疗和规范化治疗26平滑肌功能异常气道炎症气道重塑哮喘的病理生理Bousquetetal.AmJRespirCritCareMed.2000;161:1720-1745.哮喘的诊疗和规范化治疗27Acuteonchron

icinflammation慢性炎症结构改变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程哮喘的诊疗和规范化治疗28哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞

组份（celluarelements）参与的气道慢性炎症疾患。这种慢性炎症导致气道高反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的

定义（2003哮喘防治指南）哮喘的诊疗和规范化治疗29这是哮喘吗?▪反复喘息发作▪夜间发生令人麻烦的咳嗽▪运动后喘息或咳嗽▪吸入空气中抗原或污染物后发生喘息、咳嗽或胸闷▪感冒“深入到胸部”或持续10天以上才消除症状哮喘的诊疗和规范化治疗30哮喘诊断中需要考虑的问题▪病人是否曾经有过或

反复有喘息发作?▪病人是否有令人生烦的夜间咳嗽?▪病人是否有运动时及运动后的咳嗽或喘息?▪病人在吸入抗原性物质或空气污染物后是否有咳嗽，喘息或胸闷的表现?▪病人是否经常有持续10天以上的感冒?▪病人每个月需吸入多少沙丁胺醇?NationalAs

thmaEducationandPreventionProgram(NAEPP).ExpertPanelReport2:GuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAsthma.NationalHeart,Lung,andBloodInstitu

te(NHLBI),NationalInstitutesofHealth(NIH).April1997.哮喘的诊疗和规范化治疗31哮喘的诊断家族史及症状特征体格检查肺功能检查过敏状况检查从而发现过敏原哮喘的

诊疗和规范化治疗32(一)诊断标准（成人）（2003哮喘指南）1、反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原等有关。2、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3、上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4、除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5、临床表现不典型者

（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项试验阳性：（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性一秒用力呼气容积（FEV1）增加15%以上，且FEV1增加绝对值＞200ML（3）最大呼气流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率＞20%。符合1－4条或

4、5条者，可以诊断为支气管哮喘。哮喘的诊疗和规范化治疗33儿童哮喘临床诊断和治疗过程中需要强调的几个问题（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：婴幼儿（<3岁）哮喘的诊断标准：1.年龄<3岁,咳喘发生3次；2.闻到呼气相为主哮鸣音；呼气延长;3.一级亲属中有哮喘病等过敏史；4.具有特应性体质，如

变应性鼻炎等5.除外其它喘息性疾病.哮喘的诊疗和规范化治疗34儿童哮喘临床诊断和治疗过程中需要强调的几个问题（二）婴幼儿哮喘的诊断标准：具有1，2，5条即可诊断哮喘若喘息仅2次，具有2，5条—可疑哮喘若同时具备3，4条，进行治疗性诊断，阳性者诊

断为哮喘哮喘的诊疗和规范化治疗35容易误诊的疾病◼哮喘◼咳嗽变异型哮喘◼喘息型支气管炎◼毛细支气管炎◼肺炎◼喉炎哮喘的诊疗和规范化治疗36(三)咳嗽变异性哮喘的诊断标准◼咳嗽〉1个月，夜间或清晨发作，运动或遇冷空气等加重，无感染

征象或长服抗生素无效；◼支气管舒张剂治疗可缓解咳嗽;(基本诊断条件）◼有个人或家族过敏史，（辅助诊断）◼气道呈高反应性，支气管激发试验阳性◼排除其他原因引起的慢性咳嗽哮喘的诊疗和规范化治疗37哮喘严重度分级目的：分级诊断，规范治疗用药分级治疗：指导用药分级标准：症状，肺功能，目前用药情

况分级指南：GINA，BTS，China哮喘的诊疗和规范化治疗38白天症状夜间症状FEF四级严重持续连续有症状体力活动受限频繁预计值的60%变异率>30%三级中度持续每日有症状每日应用2激动剂发作时影响活动>1次/周>预

计值的60%<预计值的80%变异率>30%二级轻度持续1次/周但<1次/日>2次/月预计值的80%变异率20-30%一级间歇发作<1次/周间歇发作2次/月无症状预计值的80%PEF正常,变异率<20%治疗前哮喘病情严重度分级(200

3哮喘防治指南)短暂出现可影响活动或睡眠睡眠每天有症状，频繁出现经常出现哮喘的诊疗和规范化治疗39治疗者得到控制后的严重程度再评价◼接受治疗时的哮喘严重程度评级◼得到控制的严重程度评级哮喘的诊疗和规范化治疗40治疗期间哮喘病情严重度分级

(2003哮喘防治指南)原设定治疗级别间歇发作中度持续重度持续轻度持续间歇发作中度持续重度持续轻度持续重度持续中度持续轻度持续重度持续重度持续间歇发作用药轻度持续用药中度持续用药中度持续重度持续重度持续目前患者的症状和

肺功能哮喘的诊疗和规范化治疗41哮喘分级时注意事项◼运动性哮喘属间歇性哮喘◼间歇性哮喘发作间期肺功能异常者属轻度持续◼间歇性哮喘出现严重哮喘发作者属中度持续◼咳嗽变异哮喘属轻度持续哮喘的诊疗和规范化治疗42⚫白天症状,夜间症状；肺功能只要有一项达到高一级即应将病人按高一

级方案治疗⚫一年内如有因哮喘发作而住院治疗，则应按重度哮喘治疗⚫询问病人使用短效2激动剂的次数可帮助正确分级⚫肺功能检测在哮喘分级中十分重要临床哮喘严重度分级的注意事项哮喘的诊疗和规范化治疗43哮喘的规范化治疗哮喘的诊疗和规范

化治疗44解痉、抗炎-哮喘治疗两步曲解痉抗炎哮喘的诊疗和规范化治疗45吸入疗法的地位◼吸入治疗是哮喘治疗(无论是急性发作治疗还是维持治疗)的首选方法◼吸入皮质激素是哮喘的基本治疗哮喘的诊疗和规范化治疗46吸入糖皮质

激素比全身性皮质激素更具安全性结构的改变给药途径的不同哮喘的诊疗和规范化治疗47全身循环全身性副作用微小Barnes,N.Eng.J.Med.1995全身生物活性80-90%咽下10-20%在肺部沉积胃肠吸收经“首过效应”失活吸入皮质激素的代

谢途径哮喘的诊疗和规范化治疗48哮喘药物给药途径血循环血循环肺肺口服注射吸入哮喘的诊疗和规范化治疗49全球哮喘防治创议(GINA2002年)•速效吸入型2受体激动剂•短效口服2受体激动剂•抗胆碱能药物•甲

基黄嘌呤•全身性皮质激素•吸入型糖皮质激素•吸入长效2激动剂•口服长效2激动剂•抗白三烯药物•甲基黄嘌呤•色甘酸钠/尼多克罗米哮喘的药物治疗缓解性药物控制性药物哮喘的诊疗和规范化治疗50哮喘病人的

治疗方案----（GINA2002/中国指南2002）加吸入长效ß2激动剂加倍剂量吸入激素加缓释茶碱加抗白三烯药物如控制不好:低剂量吸入激素哮喘的诊疗和规范化治疗51糖皮质激素的发展历史◼60年代初，口服糖皮质激素开始在急性和慢性支气管

哮喘治疗中使用，但副作用大◼70年代，最早开发的用于哮喘抗炎治疗的吸入糖皮质激素－必可酮(二丙酸倍氯米松)◼80－90年代，随着人们认识到吸入激素为哮喘抗炎治疗的首选药物而不断研发新产品，以提高局部抗炎活性，减少全身作用⚫80年代－普米克(布地奈德)⚫90年代

－辅舒酮(丙酸氟替卡松)⚫2000年—舒利迭（辅舒酮+沙美特罗）哮喘的诊疗和规范化治疗52吸入皮质激素的剂量哮喘病情中国(1997)GINA(1998)轻度持续<200ug/日200-500ug/日中度持续200-600ug/日>500ug/

日重度持续>600ug/日800-2000ug/日哮喘的诊疗和规范化治疗53各种吸入激素的等效剂量必可酮200-500ug500-1000ug>1000ug普米克200-400ug400-800ug>800ug辅舒酮100-250ug250-500ug>500ug舒利迭

50-100ug100-250ug250-500ug必可酮100-400ug400-800ug>800ug普米克100-200ug400-800ug>800ug辅舒酮100-200ug200-500ug>500ug舒利迭50-100ug100-250ug250-500ug成人轻度中度

重度儿童哮喘的诊疗和规范化治疗54关于联合用药的问题哮喘的诊疗和规范化治疗55GINA方案中、重度哮喘病人的治疗ICS+LABAGINA2002重度持续中度持续轻度持续轻度间歇按需使用短效2激动剂吸入激素联合治疗有利于简化治疗方案

哮喘的诊疗和规范化治疗56升级或哮喘控制不良的表现◼间歇哮喘，治疗>1次/周，持续>3月，升级治疗◼轻度持续，速效缓解药>4次/日，升级治疗◼轻度持续应用激素以外的控制性药物，症状持续>4周，加用吸入激素，◼中度持续，速效缓解药>4次/日，治疗不足哮喘的诊

疗和规范化治疗57降级治疗◼哮喘得到控制（控制标准）维持>3月◼逐渐减少激素量（每3-6月减量一次，每次减25%）◼或小剂量激素时，停用支气管舒张剂◼联合疗法者，先减吸入激素量，当相当剂量BDP500ug/d时，停用支气管舒张剂◼减量时，至少每3个月评价一次哮喘的诊疗和规范化治疗5

8达到哮喘的控制:(%改善)100Woolcock,ERS2000年月天周无夜间症状PEFamFEV1AHR无需应用短效B2激动剂哮喘的诊疗和规范化治疗59吸入装置的种类•pMDI(定量压力气雾剂)CFC;HFA（葛兰素

发明国外已上市）•pMDI+Spacer(气雾剂+储雾罐)•DryPowerInhaler(干粉吸入器)•Nebulizer(雾化器)哮喘的诊疗和规范化治疗60哮喘的诊疗和规范化治疗61气雾剂的四步吸入法(一)◼移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。哮喘的诊疗和规范化治疗62气雾

剂的四步吸入法(二)◼轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.....哮喘的诊疗和规范化治疗63气雾剂的四步吸入法(三)◼将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。哮喘的诊疗和规范化治疗64气雾剂的

四步吸入法(四)◼屏息10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。⚫若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三、四步骤。⚫用后，将盖套回喷口上。⚫漱口哮喘的诊疗和规范化治疗652个月中反复培训后正确使用pMDI技术的百分率48%71%83%89%02550751

001st2nd3rd4th正确率%陈荣昌广州呼吸病研究所哮喘的诊疗和规范化治疗66■优点不足使用快捷吸入技巧要求高携带方便需要抛射剂（氟里昂）多剂量装置口含咽部沉积率高价格便宜pMDI的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗67优点不足使用较pMDI方便体积较大，携带不便无严格协调性要求

需要抛射剂减少口咽部沉积量由于静电可影响吸入量，增加学龄儿童的压力pMDI+储雾罐的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗68优点不足与pMDI相似的优点吸气启动不适合<5岁及重症哮喘肺沉积率明显提高病人吸后无感

觉病人协调性要求低无准确计数装置不需要抛射剂对病人无刺激DPI干粉剂—都保的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗69优点不足使用方便，不需要治疗费用较贵病人的配合不含刺激物有动力要求携带不便吸入肺部的药量较高疗效受病人和装置药物沉积时间长的影响较高大雾化

器（Nebulizer）的优点和不足哮喘的诊疗和规范化治疗70气动雾化器超声雾化器体积小，耐用体积大，寿命短能雾化各种药物有些药物可被超声波或加热破坏(糖皮质激素、蛋白质)（包括糖皮质激素）提供药粒直径适宜提供的药粒直径较大不增加气道阻力气雾密度

高，增加气道阻力部件容易清洗消毒部件不容易清洗消毒气动雾化器与超声雾化器的区别哮喘的诊疗和规范化治疗71➢糖皮质激素（普米克令舒）：0.5—1mg/次➢短效ß2受体激动剂（5%全乐宁溶液、博利康尼溶液）：0

.03ml/kg➢抗胆碱能药（2.5%爱全乐溶液）：0.06ml/kg➢祛痰药（沐舒坦针剂）可以雾化吸入的药物哮喘的诊疗和规范化治疗73年龄（岁）5%舒喘灵溶液（ml）生理盐水(ml)博利康尼溶液1—40.251.75—80.51.5—120.751.25>121.

01.0全乐宁（沙丁胺醇）、博利康尼雾化溶液的剂量：哮喘的诊疗和规范化治疗74理想的吸入器应具备的特点•在不同吸气流速下输送药物效能高，重复性好•使用方便•体积小易于携带•可以储存多剂量•经济实用•有计数装置Wolffan

dNiven.JAerosolMed.1994;7:89-106.Schlaeppietal.BrJClinPract.1996;50:14-19.哮喘的诊疗和规范化治疗75各年龄适用吸入装置<2岁--雾化

吸入或pMDI+带面罩的储雾罐<4岁--雾化吸入或pMDI+储雾罐>4-6岁--可使用干粉吸入器(准纳器或都保)>7岁--pMDI，但常有技术错误，应详细指导吸入治疗哮喘的诊疗和规范化治疗76剂量的概念➢设定剂量≠输出剂量➢输出剂量≠吸入剂量（MDI80%经口，咽部，储雾罐损失掉等）➢吸入剂量

≠肺沉积剂量（吸入技术，雾化器有效颗粒的多少，吸气量深慢长，屏气好坏，吸入的方式，剂型等）哮喘的诊疗和规范化治疗77总之，吸入疗法如何才能发挥较好的作用，应是:不同病人选择不同的药物,，不同病人选择不同的装置.哮喘的诊疗和规范化治疗78◼诊断哮喘

、哮喘严重度，指导用药，预防复发◼评价气流受限，帮助诊断和监测哮喘疗程峰流速仪的应用哮喘的诊疗和规范化治疗79几种常见的简易峰流速仪哮喘的诊疗和规范化治疗80➢站立水平位握住峰流速仪，不要阻挡游标移动。游标放在刻度的最低位。➢深吸气，嘴唇包住口器，尽可能快的用力呼气。➢记录结果，将游标拨回零位，再

重复两次，取其最佳值。关于峰流速仪的使用：哮喘的诊疗和规范化治疗81最高PEF-最低PEF=———————————X100%1/2（最高PEF+最低PEF）PEF变异率哮喘的诊疗和规范化治疗82普遍存在的问题◼对吸入激素安全性的疑问导致使用剂量不足，减量过早◼对哮喘控制标准的理解及达到控制的艰难性

估计不足◼对吸入疗法在哮喘防治中的地位认识不够，对掌握吸入技术较差◼对长期管理教育的重要性认识不够◼需要建立良好的医患关系哮喘的诊疗和规范化治疗83哮喘的诊疗和规范化治疗84自由呼吸轻松生活哮喘的诊疗和规范化治疗85哮喘的诊疗和规范化治疗86