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小儿心力衰竭的治疗进展心力衰竭定义心力衰竭是指在有适量静脉回流的情况下，由于心肌舒张或/和收缩功能障碍，心排血量不足以维持组织代谢需要的一种临床综合征。2小儿心力衰竭的治疗进展一、病因◼继发于心血管疾病◼继发于肺部疾病◼继发于肾脏疾病

◼其他疾病3小儿心力衰竭的治疗进展二、发病机理心衰的基本血流动力学改变是心排出量的减低。心排出量决定于下述四种因素：①心肌收缩力②前负荷③后负荷④心率、心律4小儿心力衰竭的治疗进展三、病理生理◼神经体液机制◼心脏扩大◼心肌肥厚5

小儿心力衰竭的治疗进展四、临床表现◼心功能不全表现:心动过速心脏增大奔马律脉搏无力多汗乏力生长发育落后6小儿心力衰竭的治疗进展四、临床表现◼左心衰竭表现:烦躁不安、苍白无力、四肢湿冷频繁干咳、气促、端坐呼吸、泡沫痰左室奔马律哮鸣音、湿罗音紫绀肺间质水肿、心脏增

大7小儿心力衰竭的治疗进展四、临床表现◼右心衰竭表现:肝脏肿大颈静脉怒张右室奔马律皮下水肿8小儿心力衰竭的治疗进展四、临床表现◼全心衰竭表现:同时存在左、右心衰竭的表现9小儿心力衰竭的治疗进展五、心衰分类▪按发病的急缓急性心衰、慢性心衰▪按发生心衰的部位左侧心衰、右

侧心衰、双侧心衰▪按心排血量多少高排血量型、低排血量型▪按舒缩时相不同收缩功能不全、舒张功能不全、收缩舒张功能不全▪按心衰时血流动力学变化前向性心衰、后向性心衰、双向性心衰10小儿心力衰竭的治疗进展六、辅助检查◼

X线检查◼心电图◼超声心动图◼实验室检查11小儿心力衰竭的治疗进展六、辅助检查◼X线检查可见心影增大（C/T>0.5）；左心衰时可见肺静脉淤血、肺水肿征；可见心包积液、胸腔积液。12小儿心力衰竭的治疗进展

六、辅助检查◼心电图ST-T改变心律失常（以室性早搏常见）左室肥厚束支传导阻滞病理性Q波13小儿心力衰竭的治疗进展六、辅助检查◼超声心动图心脏收缩功能指标EF、SF、CI、STI心脏舒张功能指标E/A比值、IRT综合反映心室收缩及舒张功能指标Tei指数14小儿

心力衰竭的治疗进展六、辅助检查◼实验室检查常规检查血常规、血生化、心酶谱、肌钙蛋白激素水平监测甲状腺功能肾素、心钠素、白细胞介素6和脑利钠肽15小儿心力衰竭的治疗进展七、诊断◼诊断标准1985年4月中华医学会儿科学

会心血管学组在青岛开会，制订了《小儿心力衰竭的诊断治疗方案(试行)》，现仍沿用。16小儿心力衰竭的治疗进展七、诊断◼心功能分级（纽约心脏病学会）临床根据症状和活动能力，将心功能分为4级：Ⅰ级：体力活动不受限制；Ⅱ级：体力活动轻度受限；Ⅲ级：体力活动明显受限；Ⅳ

级：完全丧失体力活动能力。17小儿心力衰竭的治疗进展七、诊断婴儿不会行走，需根据临床表现、活动能力、吸吮能力、食欲及心衰体征和体重改变来判断心衰的轻重。（Ross评分）18小儿心力衰竭的治疗进展八、心衰治疗◼一般治疗◼病因及合并症的治疗◼药物治疗◼非药物

治疗19小儿心力衰竭的治疗进展㈠.一般治疗◼卧床休息：取半坐卧位，烦躁不安者应用镇静剂。Luminal、Valium、水合氯醛咪唑安定60~200ug/kg/h(首剂0.1~0.2mg/kgiv)吗啡

10~15ug/kg/h(首剂0.1~0.2mg/kgH)芬太尼10~20ug/kg/h(呼吸机)20小儿心力衰竭的治疗进展㈠.一般治疗◼环境：室内空气新鲜室温25~26℃新生儿置暖箱（31~32℃）环境湿度70％

±减少患儿热量消耗21小儿心力衰竭的治疗进展㈠.一般治疗◼饮食：限制水、钠入液量60~70ml/kg/d，保持血容量保证热量≮70Kcal/kg/d进食易消化食物，少量多餐难进食者，插胃管22小儿心力衰竭的治疗进展㈠.一般治疗◼呼吸管理：保持呼吸道通畅温湿化面罩给氧必要时机械通

气23小儿心力衰竭的治疗进展㈠.一般治疗◼纠正酸碱失衡及水、电解质紊乱防治低血糖纠正贫血24小儿心力衰竭的治疗进展㈡.病因及合并症的治疗◼大量左向右分流的先心病，易合并肺炎、心力衰竭，控制感染后，尽快根治先心病；◼高血压和肺动脉高压所导致的心

力衰竭，需要及时治疗病因；◼心力衰竭合并心律失常、心源性休克时，需及时纠正。25小儿心力衰竭的治疗进展㈢.药物治疗◼洋地黄类药物◼利尿剂◼β受体激动剂◼磷酸二酯酶抑制剂◼血管扩张剂◼血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)◼血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)◼β受体阻滞剂◼心肌

营养、保护◼及时纠正严重的心律失常26小儿心力衰竭的治疗进展⒈洋地黄类药物◼作用：加强心肌收缩力减慢窦性频率减慢房室传导◼缺点：增加心肌耗氧量易诱发心律失常对舒张功能不全者无效27小儿心力衰竭的治疗进展2.利尿剂◼安

体舒通◼速尿◼利尿合剂◼速尿持续泵入◼腹膜透析28小儿心力衰竭的治疗进展2.利尿剂◼尿量2.5~3ml/kg/h最为合适◼尿量≤1ml/kg/h为少尿◼注意保持适当的血容量29小儿心力衰竭的治疗进展3.β受体激动剂β受体激动剂↓β-R↓CAM

P↑↓加强心肌收缩力30小儿心力衰竭的治疗进展3.受体激动剂◼缺点：剂量↑→HR↑、BP↑、氧耗↑如β-R↓→作用差31小儿心力衰竭的治疗进展3.β受体激动剂◼多巴胺5~10ug/kg/min(≯10ug/kg

/min)◼多巴酚丁胺2~5ug/kg/min◼异丙基肾上腺素0.01~0.05ug/kg/min◼肾上腺素0.01~0.05ug/kg/min32小儿心力衰竭的治疗进展4.磷酸二酯酶抑制剂氨力农（Amrinone）米力农（Milrinone）↓C

AMP↑↓加强心肌收缩力33小儿心力衰竭的治疗进展4.磷酸二酯酶抑制剂1978年——发现1985年——用于成人1990年——使用↓，因有死亡报道1995年——用于新生儿心脏手术后，效果满意2001年——在美国大范围、多例数研究(小儿ＣＩＣＵ

)34小儿心力衰竭的治疗进展4.磷酸二酯酶抑制剂美国多中心研究结果（2003年）：◼心肌收缩力↑、CI↑、心肌耗氧不↑、后负荷↓、改善心功能；◼负荷用药时，可使BP↓；◼小儿副作用明显比成人少。35小儿心力衰竭的治疗进展4.磷酸二酯酶抑制剂副作用(文献报道)：成人：室性心律失

常、BP↓、头痛。小儿：波士顿儿童医院→无一例有副作用脓毒败血症→无一例有副作用新华医院CICU→室早6.4%Pt↓9.1%36小儿心力衰竭的治疗进展4.磷酸二酯酶抑制剂◼氨力农负荷量0.5~1.0mg/kgiv(30~60分钟)，维持量5~10u

g/kg/min(5ug/kg/min)◼米力农负荷量25~75ug/kgiv(30~60分钟)，维持量0.25~0.75ug/kg/min(0.5ug/kg/min)37小儿心力衰竭的治疗进展5.血管扩张剂血管扩张剂↙↘小血管平滑肌阻滞α受体↘↙小血管扩张38小儿心力衰竭的治疗进展5.血管

扩张剂血管扩张剂的选择：◼肺淤血严重，肺毛细血管嵌压明显增高，心排血量轻至中度下降者，宜选用小静脉扩张药；◼心排血量明显降低，全身血管阻力增加，而肺毛细血管嵌压在正常或略升高时，宜选用小动脉扩张药；◼心排血量明显降低，全身血管阻力增加，肺毛细血管嵌压升高时，宜选用既扩张小动脉也扩张小静脉的药物

。39小儿心力衰竭的治疗进展5.血管扩张剂◼硝普钠：作用于血管平滑肌；扩张小动脉和小静脉；减轻心脏的前、后负荷；增加心输出量。适用：急性左心衰竭和肺水肿。用法：0.5~3ug/kg/min维持。40小儿心力衰竭的治疗进展5.

血管扩张剂◼硝酸苷油：作用于血管平滑肌；扩张小静脉为主；减轻心脏前负荷；扩张冠状动脉，增加心脏供血。用法：0.5~3ug/kg/min维持。41小儿心力衰竭的治疗进展5.血管扩张剂◼酚妥拉明：阻滞α1和α2受体；扩张小动脉为主；减

轻心脏后负荷；用法：1~5ug/kg/min维持。42小儿心力衰竭的治疗进展6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)◼ACEI→血管紧张素Ⅱ↓→外周血管扩张↓↓醛固酮的分泌↓减轻前后负荷↓水钠潴留↓↓心脏前负荷↓◼ACEI→减少心衰时心律失常发生43小儿心力衰竭的治疗进展6.血管

紧张素转换酶抑制剂(ACEI)◼卡托普利(captopril)：为短效ACEI用法0.5~1mg/kg/d分3次口服注意监测血压44小儿心力衰竭的治疗进展6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)◼依那普利(enalapril)：为长效ACEI用法0.05~0.2mg/kg/次，1次/日

注意监测血压45小儿心力衰竭的治疗进展6.血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)◼苯那普利(Benazepril)：为长效ACEI用法0.1~0.3mg/kg/次，1次/日注意监测血压46小儿心力衰竭的治疗进展7.血管紧张素Ⅱ受体

拮抗剂(ARB)◼可以阻断来自不同途径血管紧张素Ⅱ的作用，用于患儿对ACEI不耐受或效果不佳者。◼常用药有洛沙坦、缬沙坦，效应与ACEI相似。可选择应用，亦可与ACEI同时使用。◼洛沙坦剂量为1~2mg/（k

g.d），1次/日。缬沙坦尚无儿科用药经验。47小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂◼具有负性肌力作用◼并非治疗心衰的常规药物◼原则上选用于慢性、稳定性的心衰患儿以及舒张功能差的患儿48小儿心力衰竭的治疗进展

8.β受体阻滞剂β受体阻滞剂治疗心衰的机制可能是：◼使下调的β受体上调；◼降低外周血管和左室流出道的阻力；◼改善心室的舒张和充盈功能；◼降低心肌的耗氧量；◼抗心律失常作用。49小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂心衰↓交感神经活性↑↓小血管收缩、ＨＲ↑、儿茶酚胺活性↑↓心肌β1受体密度下调↓

心肌收缩功能进一步↓50小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂β受体阻滞剂↓交感神经活性↓↓防止心肌β1受体过多暴露于儿茶酚胺下↓心肌β1受体密度恢复正常↓改善心肌收缩力51小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂禁

忌症：◼急性心衰或慢性心衰急性恶化期；◼低血压、心动过缓和房室传导阻滞；◼合并支气管哮喘的心力衰竭患儿。53小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂使用用法：◼在前述抗心衰药物治疗的保护下，加用β-受体阻滞剂；◼目前有卡维地洛、美托洛尔和比索洛尔三种药物用于治疗心力衰竭；◼强调从

小剂量开始应用，逐渐缓慢地增加剂量，每周调整一次剂量，长期维持使用，一般维持１～３年，至心功能正常，心脏缩小接近正常为止。54小儿心力衰竭的治疗进展8.β受体阻滞剂◼卡维地洛初始剂量0.1mg/（kg.d）

，分两次口服，每周递增1次，每次增加0.1mg/（kg.d）,最大耐受量为0.3~0.8mg/（kg.d）；◼美托洛尔初始剂量0.2~0.5mg/（kg.d），分两次口服，每周递增1次，每次增加0.5mg/（kg.d），最大耐受量为2mg/（kg.d）；◼

比索洛尔在儿科应用比较少，使用剂量有待进一步探索。55小儿心力衰竭的治疗进展9.心肌营养、保护心力衰竭时伴有明显的能量代谢异常，给予心肌营养和保护可以促进心肌细胞的能量代谢，从而改善心肌的收缩舒张能力。56小儿

心力衰竭的治疗进展9.心肌营养、保护◼护心通(磷酸肌酸钠)是参与细胞能量代谢的重要物质之一，对心肌细胞膜有保护作用，并能促进心肌微循环。一般连续使用3~5天，病情重者可用7~10天。婴儿：护心通0.5+5%GS10ml

ivdripq12h或护心通1.0+5%GS20mlivdripqd；年长儿：护心通1.0+5%GS20mlivdripq12h。57小儿心力衰竭的治疗进展9.心肌营养、保护◼果糖二磷酸钠（FDP）是细胞内糖代谢的中间产物，能促进细胞内糖酵解过程，提供能量，此外，尚可稳定细胞膜。剂量为

100~200mg/(kg.d)，FDP静脉滴注时对血管刺激性较大，婴幼儿常因疼痛而引起哭闹，加重心脏负担，宜使用口服制剂，如果糖口服液、胶囊或片剂。58小儿心力衰竭的治疗进展9.心肌营养、保护◼其他维生素C辅酶Q10辅酶AATP59小儿心

力衰竭的治疗进展⒑及时纠正严重的心律失常如发生严重的心律失常时须及时纠正，要注意因低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常。60小儿心力衰竭的治疗进展⒑及时纠正严重的心律失常心衰合并心律失常的药物治疗原则：◼非持续性心律失常可不用抗心律失常药；◼持续性心律失常，应使用相

应的抗心律失常药；◼Ⅰ类和Ⅱ类抗心律失常药不宜使用；◼Ⅲ类抗心律失常药不影响心功能，可以使用；◼Ⅲ度房室传导阻滞需安装起搏器；◼注意因低血压、心肌缺血、低氧、酸中毒、电解质失衡或药物所致的心律失常。61小儿心力衰竭的治疗进展㈣.非药

物治疗◼心室辅助装置(VAD)◼膜肺(ECMO)◼主动脉内气囊反搏(IABP)◼心脏移植62小儿心力衰竭的治疗进展⒈心室辅助装置(VAD)VAD有单纯左室辅助及双室辅助装置，种类很多，其作用原理是利用机械装置暂时取代功能严重障碍的心室

功能(数周至数月)，以维持正常或接近正常的心脏泵血功能，使可逆性心力衰竭患者得到逆转，不可逆性心力衰竭患者有机会过渡到心脏移植。63小儿心力衰竭的治疗进展⒉膜肺(ECMO)应用指征基本与VAD相似，但ECMO更适用于估计短期

应用后能恢复的患儿，适用于除心功能不全外，还有因肺部疾病显著缺氧者。ECMO具有心肺双重支持，能有效的减少右心室前负荷及克服肺动脉高压，因此对右心功能的作用是肯定的，同时在有效的左心室减压下亦有双心室辅助作用。ECMO操作较复杂，需外周插管。64小儿心力衰竭的治疗进展⒊主动脉内气囊反搏(IA

BP)IABP的主动脉内气囊在收缩期前萎陷，在舒张期又膨胀，因此它既能降低心脏的后负荷，又能改善冠状动脉的供血。主要应用于心肌梗死后心源性休克和心内直视手术后严重的低心排出量综合征，也有应用于心脏移植前过渡。65小儿心力衰竭的治疗进展⒋心脏移植如慢性心力衰竭反复加重，心肌损伤难以纠正，药物治疗效

果不明显，可考虑心脏移植。目前心脏移植技术日益成熟，是终末期心力衰竭患儿有效的治疗方法之一，但仍存在供体缺乏、费用昂贵及术后排斥反应等一系列问题有待解决。因此必须从细胞、分子、基因水平来研究促使心肌细

胞再生、减少心肌细胞凋亡和坏死的方法以改进难治性和终末期心力衰竭患者的预后。66小儿心力衰竭的治疗进展