【文档说明】小儿呼吸机治疗的生理功能监测课件_2.pptx，共(76)页，7.131 MB，由小橙橙上传

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小儿呼吸机治疗的生理功能监测1呼吸机治疗•通用原则：呼吸功，潮气量，分钟通气量•特殊技术：监测：SpO2,etPCO2,bloodgas;治疗：Surfactant,iNO•疗效判断：通气，换气，灌流，生

长发育2机械通气的目标及手段，随访研究减少呼吸作功-气压、容量分钟通气量-排出二氧化碳有创与无创的利弊有利于肺和气道的愈合及肺泡生理性增殖发育减少对脑血流、脑细胞发育的病理性伤害•新生儿期颅内出血，脑室扩张，脑白质软化•随访2-9岁：脑瘫，运动认知情感社交学习障碍

•10-18岁：青春前-青春期•19-28岁：高等教育，社会性，爱情婚姻生殖3比较足月和早产儿肺容量变化特点FRCVTVT/FRCRV储备ml/kgml/kg足月25-305-7520-30早产儿5-154

-51-35-15极早产<53<104肺小叶(肺泡腺囊)—呼吸功能单位肺泡上皮细胞I型,II型,毛细血管网5气道：气管、支气管、小支气管、细支气管、呼吸性细支气管6•血管：肺动脉、肺静脉呼吸中枢：延髓，呼吸神

经元，交感、副交感神经，膈神经7肺泡发育依赖完整小气道GAwk中心肺泡外周肺泡肺泡囊PS24-26+---27-28++++/--29-30+++++++/-31-32++++++++33-34++++++++++++35-36++++++++++++++37-38++

+++++++++++++39-40++++++++++++++++41-428胎龄Gestationalage–肺泡成熟度•25wk,少量肺泡，可呼吸，无PS•28wk,多肺泡，多可经CPAP存活，PS少•32wk,可形成大量肺泡，PS增多，自主呼吸<

28超早产儿EPT；<30-32wk,极早产儿VPT28-31周：早期早产儿Earlypreterm31-33周：中期早产儿Moderatepreterm34-36周：晚期早产儿Latepreterm37-38周：早期足月儿Ear

lyterm39-41周：足月儿Fullterm(41wkLateterm)>41周：过期儿Postterm9肺泡次生隔的形成和肺泡发育肺泡原生隔，双层血管肺泡次生隔，单层血管肺泡血管形成角化细胞生长因子KGF肝细胞生长因子HGF胰岛

素样生长因子IGF血管内皮生长因子VEGF转化生长因子TGF-1ß10呼吸机常规参数的设置•通气模式•呼吸频率(f)•吸气时间(Ti)或吸呼比(I:E)•触发敏感度•供氧浓度•呼气末正压•潮气量(VT)•湿化器温度•报警设置1

1呼吸机通气模式定压通气(PCV)定容通气(VCV)辅助/控制通气(A/C)同步间歇指令通气(SIMV)或间歇指令通气(IMV)压力调节容量控制通气(PRVC)压力支持通气(PSV)持续气道正压通气(C

PAP)12肺通气量•潮气量(VT)-儿童:5-7ml/kg-足月儿:6~8ml/kg-早产儿:4-6or8-10ml/kg•呼吸频率(f)和比值(I:E)•每分通气量(MV):VTxf=ml/min•每分肺泡通气量:(VT-VD)xf=ml/min13通气压力•气道峰压（PIP）•基线压

（baselinepressure)•平台压或停顿压（plateaupressure,pausepressure)•呼气末正压（PEEP）•平均气道压（MAP）MAP=k(PIP–PEEP)×Ti/(Ti+Te)+PEEP14通气流量•主供气流量•设定流

量和实测流量•峰流量•偏流•双气流气流切换•时间切换•容量切换•流量切换15新生儿肺功能监测•气血交换:肺通气,肺换气•呼吸力学，肺泡上皮细胞生物学•呼吸肌，能量代谢•呼吸中枢与化学感受器反馈性调节•液体吸收平衡16呼吸力学主要参数•

呼吸系统顺应性潮气量/(气道-大气压)•肺顺应性=潮气量/(气道-胸腔内压)潮气量/(气道-大气压)+(大气压-胸腔内压)•气道阻力•气道压力•通气容量17181920新生儿肺功能监测2122新生儿肺功能参考值呼吸系统顺应性Crs=VT/Pelastic

(PIP-PEEP)正常：0.8-1.0mL/kg/cmH2ORDS：0.2-0.4肺炎：0.4-0.8气道阻力RL=Presistive/Flow(cmH2O)/L/s成人：10-20儿童：20-50婴儿：50-100新生

儿：100-2002324252627PCV时压力、流量变化ttPFVTPIPPEEP28VCV时压力、流量变化ttPFPausePIPPEEPITVT＝F×IT29压力控制通气（PCV）3031PCV模式通气：A，正常肺B，顺应性下降C，气道阻力增加32容量控

制通气（VCV）33压力调节-容量控制(PRVC)通气模式的压力和流速34压力支持通气(PressureSupportVentilation,PSV)压力水平设置比PCV低1-2cmH2O,供气流速下降到峰流速5-15%时停止(切换)，全部依赖

触发，显著减少呼吸做功，可以测定分钟通气量，是辅助通气(间歇正压IPPV)3536•缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec•容量限制：呼出潮气量Vte监测,限制Vti•压力限制：减速气流，可变峰气流

•压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i•容量保证(VG):DragerBabylog8000•推荐模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP•推荐:多用容量控制(VC,PRVC,VS)•不推荐:IMV,

HFOV,PIP气流上升时间短3738•FiO2:<0.5•SpO2:85-92%(VLBW82-90%)•尽量减少累积氧暴露，防止肺泡发育障碍，慢性肺变性，肺泡纤维化，简单化，肺泡毛细血管发育停滞，肺泡有效交换面积太小---

>呼吸机/CPAP/氧依赖•吸入NO促进肺泡发育增殖(IGF,VEGF+)•低剂量糖皮质激素Dex0.05mg/kg/dx3d•均抑制炎症，减少促炎症介质释放39新生儿呼吸参数PIP:-15~20cmH2O(正常-中度呼吸困难)-20~25cmH2O(中-重度呼吸困

难)-25~30cmH2O(重度呼吸困难)PEEP:-0~2cmH2O(无-轻度肺扩张困难)-3~6cmH2O(中度肺扩张困难)-5~10cmH2O(重度肺扩张困难，持续低氧血症)40AlveolarVentilation肺泡通气•GasExchangeVolume•Theportionofe

achbreaththatisavailableforgasexchange.•OptimizingAlveolarMinuteVentilationprovidesthemosteffectiveCO2removal.Alveolar

Ventilation通气-灌流比例41VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分钟通气量(MV)VT×f=mL/kg/min肺动脉血流Qa肺静脉血流QvVA=4mL/kg分钟肺泡通气量(MVA)(V

T-VD)×f=mL/kg/min42VT=6mL/kgVD=2mL/kgFRC=25mL/kg分钟通气量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺动脉血流Qa=200mL/kg/min肺静脉血流Qv=QaVA=4mL/kg分钟肺泡通气量(MVA)(VT-V

D)×f=160mL/kg/minPaO2=40mmHgPaCO2=50mmHgPaO2=80-100mmHgPaCO2=40-45mmHg43VT=5-6mL/kgVD=1.5-2mL/kgFRC=25mL/kg分钟通气量(MV)VT×f=250mL/kg/min肺动脉血流Qa=20

0mL/kg/min肺静脉血流Qv=QaVA=4mL/kg分钟肺泡通气量(MVA)(VT-VD)×f=160mL/kg/minPaO2=30-40mmHgPaO2=50-60mmHgFAO2+肺血管灌流Qa/Qt=肺内分流-持续低氧血症FAO2FiO244通气/换气效果的判断氧合

指数（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<５PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)呼出气二氧化碳分压（EtCO2）动脉-肺泡氧张力比

值（a/A)正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2)正常P/F：>30045OI的计算与临床意义：干预强度及时间•OI=FiO2xMAP(cmH2O)x10

0/PaO2(mmHg)•正常：<1(0.21x1x100/[60-80])•呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/60)•呼吸衰竭(早期)：2-4(0.3x4x100/60)•呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x4x100/60)•呼吸衰竭(中期，

中-重度)：7-10(0.6x6x100/50)，(0.6x6x100/40)•呼吸衰竭(重度)：10-20(1.0x8x100/40)•呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x20x100/50)46P/F的计算与诊断ALI/ARDS的临床意义•正常：>

400(85/0.21)•呼吸功能不全：300-400(85/0.25)•急性肺损伤：200-300(80/0.30)快速起病，双侧肺弥漫性渗出影，无左心功能障碍•急性呼吸窘迫综合征(ARDS)干预强度(PEEP,FiO2,时间)47通气参数调整•排除下列因素气道阻塞，气漏，脱管，肺不张心衰，休克

，高热，疼痛•低氧血症提高:FiO2，平均气道压，吸气时间•高碳酸血症提高:潮气量，每分通气量;降低I:E48呼吸机参数改变对血气的影响参数设置PaCO2PaO2PIPPEEP呼吸频率±I/E-FiO2-气流±±±,无明显影响；-：无影响49505

1•A/C(PCV,VCV)Yes•SIMV(PCV/VCV)+PSVYes•PSV/VSVYes•CPAP•CPAP->CMV->HFOV•PIP0-85-35>20cmH2O52•SIMV+PSVYes•PSV+CPAPYes•

PSV/VSVYes•CPAP•PCV/VCVYes•其它:GC:Dex0.05-0.1mg/kg/dx3dNO(1-5ppm)53目前多数儿科或婴儿适用呼吸机均有压力和流量触发的同步通气功能。选择压力或流量触发则根据当时患儿情况决定。一般自主呼吸弱者用流量

触发，自主呼吸强者用压力触发。同步化程度的判断则利用触发效果灯的闪烁判断每分钟触发次数与实际呼吸/通气次数比，一般应达到>50%，理想水平在>80%。在应用中将呼吸机通气的目标次数设定为50次/分，呼吸机通气次数设置为35-40次/分。将触发灵敏度设置在一定水平，以保证实际通气次数比设置次数快

10-15次/分。54观察一段时间，如果实际通气次数比设置次数快>20次/分，则将触发灵敏度减弱，反之增强，实际通气频率在40-55次/分变动。以此频率范围设定一安全MV报警上下限。在此工作状态下，如果患儿PaCO2高，呼吸刺激加强，自主呼

吸加快，实际通气次数将处于50-60次/分，但受触发灵敏度限制而不会更高，CO2排出效率加强；如果患儿PaCO2降低，呼吸刺激相对减弱，自主呼吸放慢，实际通气次数将接近40次/分，但受设定通气频率限制而不会低于40次/分，维持基本CO2排出效率。在这种通气调节过程中应保证氧合水平基本符合要求55新

生儿呼吸参数•频率：30-40次/分钟•潮气量：6-8mL/kg•分钟通气量：180-240mL/Kg/min(儿童200-250)•吸气时间：0.3-0.5s•死腔：2mL/kg•功能余气量：25-30mL/kg•残余气量：10-15mL/kg56早产儿呼吸参数•频率：40-70次/分钟•潮气

量：4-6mL/kg•分钟通气量：160-240mL/Kg/min•吸气时间：0.3-0.5s•死腔：2mL/kg•功能余气量：15-25mL/kg•残余气量：0-15mL/kg57新生儿血气参数•pH7.35-

7.457.30•PaCO25-7kPa(35-50mmHg)55-65•PaO28-12kPa(60-90mmHg)50-60•SaO290-100%90-95%(SpO2)•HCO320-27mmol/L•BE-5.0-5.0mmol/L58潮气量•5-7mL/kg(VTi,

VTe)•8-10mL/kg(VTi):管道压缩性,插管漏气•分钟通气量MV=VTxf•分钟肺泡通气量MValv=(VT-VD)xf•3-4mL/kg:有效肺泡通气量，+解剖死腔VD2mL/kg=VT•通气/灌流V/Q=0.8(L/1.0L肺循环血流量)V/Q>1,肺内/肺外分流(肺血管阻力

，PDA)59潮气量•肺泡发育不成熟:在正常潮气量通气时,局部肺泡可能过度充气>10mL/kg,或者为正常的3-4倍•正常成熟度的肺泡经正常潮气量机械通气,导致呼吸机诱发肺损伤(VILI),合并细菌性炎症

-呼吸机相关性肺炎(VAP,VALI)60胎儿肺泡面积增加与肺容量增加成正比足月儿(3.4Kg)肺泡内表面积1m2/Kg,肺容量50-60mL/kg,功能残气量FRC25-30mL/kg早产儿只有其25%-50%(K

gBW)61RDS正常6263PEEP•CMV时不适合用>10cmH2O的PEEP•HFOV时可以用>10cmH2O的MAP/PEEP•CMV时高PEEP可以克服肺泡表面张力和肺血管阻力,以获得高FRC和肺顺应性Cdyn，改善V/Q•高PEEP导致心输出量下降，监测心率，血

压；将PEEP水平调回，如果心率血压也回调，则原PEEP水平合适，不宜调高64换气效果的判断氧合指数（OI）OI=FiO2×MAP×100/PaO2正常OI：<1PAO2=[FiO2×(PB-PH2O)]-(PaCO2/R)经皮氧饱和度（SpO2)动脉-肺泡氧张力比值（a

/APO2)正常a/A：0.8~1.0肺泡-动脉氧张力差（Ａ-aDO2)正常Ａ-aDO2：<10P/F比值(PaO2/FiO2,mmHg)正常>300;<300ARDS-mild,200-100ARDS-moderate,<100

ARDSsevere65呼出气PCO2•梯度:组织>>静脉>>肺循环>>动脉•CO2弥散是O2的21倍•静脉-动脉分压差:5-10mmHg•肺毛细血管-肺泡分压差:5-10mmHg灌流差:CO2PACO2<<PaCO266PhaseIII-AlveolarG

as67生理死腔=解剖死腔+肺泡死腔VD/VT=PaCO2-PECO2PaCO268生理死腔Physiologicdeadspace(Bohrequation)•VT=VA+VD,VA=VT-VD,VT.FE=VA.FA=(VT-VD).FA•VT.F

E=VT.FA-VD.FA,VD.FA=VT(FA-FE)•VD/VT=(FA-FE)/FA,•VD/VT=(PACO2–PECO2)/PACO2•VD/VT=(PaO2-PetCO2)/PACO2•VD/VT=0.2-0.35(<3

5%)•Qs/Qt=/<25%69通气效果的判断•PaCO2:40-50mmHg(容许<55mmHg)高碳酸血症控制：8小时下降<10mmHg防止出现脑血管因pH急剧下降痉挛导致继发性缺血缺氧性脑损害，脑血管再灌流-脑组织再氧化性损害:VT，

MV过高，时间过长，HFOV?•通气效率指数(VEI)=3800/[(PIP-PEEP)xfxPaCO2]•呼出气二氧化碳分压（EtCO2）肺血管-肺泡分压差5-10mmHg肺动脉-肺静脉分压差5-10mmHg(30-50mmHg)梯度：外周组织>静脉>肺动脉>肺泡>气道70

高频通气和脑损害HFOV可以：扩张小气道，促进气道分泌液排出；肺泡持续膨胀，肺阻力性血管扩张，迅速改善肺通气，肺换气，通气-灌流PaCO2过度下降-脑血流下降-继发性脑缺血性损害？PaCO2正常下降依赖通气-

灌流，如果PaCO2不下降，可能肺血管持续痉挛“PPHN”，可以等待，或加NO吸入听力损害(HL):荷兰2002-2006所有经HFOV治疗者出现HL的风险比没有使用者显著HFOV>CMV>CPAP7

1肺保护性通气策略:肺复张策略Surf+PEEP(维持不要降低)PEEP:对于BW<1,500g一般<8cmH2O足月新生儿，感染性肺损伤+呼吸衰竭，在出现“白肺”=儿科ARDS(PedARDS)，可以提高PEEP>10cmH2O,或者逐级提高到20-25cmH2O,观察是

否出现SpO2迅速提升作为最佳PEEP解决措施：气道滴入Surf,HFOV,+iNOHFOV:MAP>15cmH2O72常频呼吸机过度通气和脑损害九十年代中期以前，当吸入NO尚没有在NICU应用时，国外临床多推荐

采用过度通气(通气频率加快到大于60次/min，潮气量高于8mL/kg)，产生呼吸性碱中毒以代偿性纠正严重混合性酸中毒，因此导致小儿由高碳酸血症快速转入低碳酸血症状态，发生脑血流显著减少，脑实质(白质和脑室周围)发生严重病变和出血。但也有研究认为，脑室周白质软化(PVL)的发

生与产前出现缺氧缺血性脑损害相关，而与对窒息的复苏抢救后采用通气模式和参数无直接关系。Okumura等检查26例27-32周早产儿血气和呼吸状况发现，发生PVL与出生后1-2天的血气PaCO2过低、CO2指数和pH过高密切相关。由于研究对象和对

照均采用相同的通气参数，作者推测PVL是低碳酸血症的原因，可能与出现自主呼吸节律上的异常有关。90年代后期，发达国家开始普遍应用吸入NO救治足月及近足月新生儿持续肺动脉高压征，呼吸机过度通气手段已经放弃73早产儿机械通气的策略:IPPV•缩短供气时间Ti：0.3-0.4-0.5sec•容量限制

：呼出潮气量Vte监测,限制Vti•压力限制：减速气流，可变峰气流•压力调节容量控制(PRVC)：Servo-i•容量保证(VG):DragerNV500•推荐模式：SIMV+PSV//PSV+CPAP•推荐:多用容量控制(VC,PRVC,VS)•不推荐:I

MV,HFOV,PIP气流上升时间短74如何预防呼吸机相关的脑损害•多用CPAP-从产房开始！•MV多用辅助通气(患儿触发同步)A/C,SIMV,PSV•潮气量限制，分钟通气量相对恒定•尽可能低氧和累积氧暴露量•缩短呼吸机治疗时间•避免继发感

染,治疗全身炎症•早期肠道母乳喂养，降低NEC,Sepsis,体重75OI的计算与临床意义：干预强度及时间•OI=FiO2xMAP(cmH2O)x100/PaO2(mmHg)•正常：<1(0.21x1x100/[60-80])•呼吸功能不全:1-2(0.3x2x100/50)•呼吸衰竭(早期)：2

-4(0.3x4x100/50)•呼吸衰竭(早期,中度)：4-7(0.4x5x100/50)•呼吸衰竭(中期，中-重度)：7-10(0.6x6x100/50)，(0.5x8x100/40)•呼吸衰竭(重度)：10-20(0.7x8x100/50)•呼吸衰竭(晚期，危重)：>20(1.0x2

0x100/50)ECMO76