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纤支镜的应用重症医学科曹医生精选一、纤支镜肺泡灌洗的操作要点及并发症处理（一）临床支气管镜主要应用◆痰液标本采集◆气道病变识别◆组织病理学采集◆局部给药◆异物取出◆气道治疗◆BALF液采集精选支气管肺泡灌洗通过支气管镜向肺泡内注入生理盐水并进行抽吸，收集肺泡表面液体（诊断性）及清除填充于肺泡

内的物质（治疗性），进行炎症与免疫细胞及可溶性物质的检查，达到明确诊断和治疗目的的技术。精选支气管肺泡灌洗术前准备：患者准备呼吸支持BAL用物准备操作者准备….精选支气管肺泡灌洗患者准备：➢患者评估：适应症及禁忌症➢患者告知➢于活检、刷片等有创操作前行BAL➢局部麻醉使用2%利多卡因，可以使用

静脉复合麻醉精选禁忌症严重通气和（或）换气障碍，且无有效的呼吸支持；新近发生的急性冠脉综合征，未控制的高血压及恶性心律失常；主动脉瘤和食管静脉曲张；不能纠正的出血倾向，如严重的凝血功能障碍、大咯血或消化道大出血等（血小板<20*10

9，PTorAPTT>1.5正常值）多发肺大泡有破裂风险；严重消耗性疾病或状态及患者无法配合。精选禁忌症➢呼吸支持要求高•机械通气时PEEP>14cmH2O•不能耐受分钟通气量的减少•检查前依赖高浓度氧疗➢心律失常、心衰有以下情况的患者操作风险大，接受检查

前需谨慎考虑：➢颅内高压➢凝血功能障碍•INR>1.5•血小板<20*109/L➢气管导管直径<7.5mm精选患者准备病史+影像+术前准备（禁食水）+知情同意书检查：凝血功能评估病情，维持呼吸循环稳定2%利多卡因雾化吸入麻醉+气管内麻醉体位：平卧位，特殊情况可适当抬高床

头胃肠减压必要时保护性约束精选灌洗部位选择弥漫性病变：右肺中叶或左上肺舌叶易于操作，BAL回收量较下叶增加20%精选呼吸支持容量控制FiO2100%较高频率适当降低Vt及Vmax适当降低PEEP值关闭峰压报警精选BAL用物准备支气管镜及

其附件：外观，亮度，清晰度，通畅性无菌生理盐水注射器：20mlor50ml压力延长管一根真空吸引装置吸引管无菌标本收集器2%利多卡因丁卡因胶浆或石蜡油氧疗设备精选支气管镜选择人工气道内径≥支气管外径+1.5mm支气管镜外径5.1mm导管内径≥7mm电子支气管镜外径5.9

mm导管内径≥7.5mm精选操作者准备戴口罩、帽子、无菌手套一次性手术衣清理床头物品精选灌洗及回收支气管镜嵌顿于目标段或亚段支气管，经气管镜快速注入37℃生理盐水或灭菌注射用水，每次20-50ml，分次注入，总量达到60-120ml。合适负压吸引回收BALF液（负

压推荐<-100mmHg），但是可以根据临床需要，选择-100~-150mmHg。回收量不少于30%。精选技术要点灌洗总量？灌入60ml与120ml液体时所得标本实验室结果差异明显，至少灌入120ml生理盐水时所回收标本结果才相对稳定。但是考虑到防止灌洗液引起的感染扩

散，故推荐总量60~120ml。精选技术要点支气管镜顶端应紧密嵌顿于段或亚段支气管开口，防止大气道分泌物混入或灌洗液外溢。嵌顿位置：目标段or亚段支气管，快速间断负压吸引，出现“眨眼征”提示嵌顿支气管合适。精选技术要点BALF

预处理：不推荐纱布过滤。第一管回收液处理：第一管灌洗液的细胞成分较后续灌洗液有较大差异，可混合其他灌洗液一起送检，也可丢弃或单独送检。精选技术要点灌洗液一般可从支气管镜操作孔道直接注入，也可先置入导管再从导管注入进行远端肺泡灌洗。

灌洗过程中，麻醉要充分、咳嗽反射要充分抑制，防止因剧烈咳嗽引起的支气管粘膜损伤出血。精选技术要点送检量一般需要10-20ml（≥5ml），一般标本应在2小时内送到检查室。精选合格的BALF没有大气道分泌物混入；回收率>30%；存活细胞占95%以上；红细胞<

10%（除外创伤/出血因素）；上皮细胞<3-5%；涂片细胞形态完整，无变形，分布均匀。精选并发症及处理出血：常见并发症--纤支镜自鼻腔进入，可能因插管不当，损伤鼻道，发生鼻出血；--细胞刷检和活检，粘膜被刷破或撕裂；--支气管内肿瘤，特别是腺瘤，作活检可引起瘤体出血；-

-麻醉不佳、咳嗽剧烈或操作粗暴，支气管镜不能保持在气管中央；--病人凝血机制异常。精选并发症及处理从鼻孔进入，操作者应先询问病人那个鼻孔较通畅，纤支镜从通畅的鼻孔进入术前最好常规查血小板计数、出凝血时间，如血小板低于60*109/L者，或有出血倾向的病人，要提高警惕。

病人有反复大咯血估计病变有出血可能者，避免用锐利的活检钳，取活组织时应避开血管。检查时各项操作都要轻柔，做好麻醉，减少剧烈咳嗽。精选并发症及处理止血药物：大多数小于20ml的出血，多在活检后发生，一般无需特殊治疗，安静休息出血

即可停止；也可经纤支镜局部注射1:10000肾上腺素5ml，对大咯血的患者则需积极抢救。必要时可加用静脉或口服止血药物，还可以采用双腔导管支气管内插管、外科手术处理等。精选并发症及处理低氧高浓度吸氧或以呼吸机给予100%氧浓度。喉、支气管痉挛较常见，大多与局部麻醉不充分有关；也可能因手法

粗鲁、刺激局部而激惹有关。处理：做好麻醉，操作轻柔，减少手术刺激；给予解痉平喘药物，或提前给予地米雾化。精选并发症及处理心脏和脑血管病变多与低氧和潜在的心脏病有关；对有冠状动脉疾患的病人需慎重考虑适应症和并发症；即时无心脏病史的病人，当麻醉不全时，强烈的

刺激也可引起反射性心跳骤停。如有明显的心律紊乱，严重心脏病、大面积心肌梗死，应禁作纤支镜检查。精选操作后处理观察患者意识、生命体征用物处理、清洗消毒纤支镜术后禁食2~3小时，试饮水无呛咳者，方可进食观察患者术后有无发热、咯血等

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