【文档说明】下肢AVG在临床应用现状课件.ppt，共(33)页，11.308 MB，由小橙橙上传

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随着终末期肾脏病患者生存期不断延长，合并糖尿病、高血压以及外周血管疾病不断增加，血管资源衰竭问题日趋突出。对于上肢血管条件不佳、存在中心静脉狭窄或闭塞的长期透析患者，寻求建立新的透析通路显得尤为重要，下肢透析通路对于此类患者来说是一种重要的选择。1透析患者中，老龄人口

增长、糖尿病和外周血管疾病发病率增加，在寿命延长的同时，也面临着上肢血管耗尽问题。美国肾脏病基金会2006年修订的血液透析通路临床实践指南(NKF-K/DOQI)也推荐下肢AVG作为腕部自体动静脉内瘘、肘部自体动

静脉内瘘、贵要静脉转位动静脉内瘘、前臂AVG和上臂AVG之后的选择，同时指出下肢AVG和胸壁AVG的选择顺序是同等的。当所有可能的上肢透析通路耗尽时，下肢AVG是建立下肢透析通路的重要方法。KidneyDiseaseOutcomesQu

alityInitiative.Clinicalpracticeguidelinesforvascularaccess【J】.AmJKidneyDis.2006，48:S176-S247.2下肢血液透析通路1.下肢自体动静脉内瘘；2.股静脉转位动静脉内瘘；3.下肢A

VG；4.下肢人工血管自体血管复合动静脉内瘘等。3在上肢动静脉内瘘无法建立，上肢内瘘建立失败，尤其上肢中心静脉狭窄导致无法建立内瘘时，尽管下肢AVG不作为首要选择，但是下肢AVG仍然是比较理想的选择。出

于对感染、下肢缺血等并发症的顾虑，通路医生不太愿意建立下肢AVG。4研究表明，下肢AVG与上肢AVG和自体AVF在通畅率和并发症上是相似的，且下肢AVG比中心静脉置管感染率及死亡率更低，透析血流量更大，患者活动更方便。5RamSJ和MillerCD在不同研究中都表明下肢AVG的次级存活率同

上肢AVG类似或优于后者6一个从2003～2011年209例下肢AVG的回顾性研究表明下肢AVG存活率明显高于中心静脉插管，同时很少发生下肢缺血。SongOng,ClinJAmSocNephro,2013,18:804-809.7•下肢A

VG是下肢透析通路中最常见类型，分为下肢上部AVG和下肢中部AVG。上世纪八十年代开始在股动脉与股静脉或者大隐静脉之间建立AVG，随后亦有在股浅动脉与大隐静脉或者股静脉、髂外动脉与髂外静脉建立AVG。•就人工血管材料

而言，最常用的为膨体聚四氟乙烯(ePTFE)，同时有些生物人工血管材料也被应用，但是相关的临床观察资料有限，有些还存在争议，因而它们的应用相对较少。8Antoniou等分析了660例下肢上部AVG和60例下肢中部A

VG，下肢AVG1年初级通畅率平均值为53%，2年初级通畅率平均值为37%，1年次级通畅率平均值为71%，2年次级通畅率均值为60%。下肢上部及下肢中部AVG与股静脉转位动静脉内瘘1年初级通畅率分别为48%，43%和83%，1年次级通畅

率分别为69%，67%和93%，股静脉转位自体动静脉内瘘1年通畅率明显好于下肢AVG。通畅率是对血液透析通路评估的重要指标。9IrmaL.Geenen等研究也得出类似的结果，下肢AVG1年初级通畅率和次级

通畅率分别53.9%和75.3%；2年和5年的初级通畅率分别为39.6%和19.3%，次级通畅率分别为63.8%和50.6%。10临床关于下肢AVG的随机对照试验不多，大多数为孤立的研究，不同的研究结果存在差异，但在下肢的血

液透析通路中，就通畅率来说，无论是下肢上部还是下肢中部AVG，较自体股静脉转位内瘘低。11下肢AVG与上肢AVG通畅率比较JavadSalimi研究数据显示，下肢AVG的通畅率较上肢AVG低，两者的通畅率分别为26％、60％

。12VogelKM等研究中1年的下肢AVG的通畅率为50％，而前臂AVG的1年通畅率为60％。13下肢AVG与上肢AVG通畅率直接相比较的临床数据不多，结合前面所述关于下肢AVG通畅率的临床数据，下肢AVG的通畅率比上肢AVG低，但两者仍具有一定的可比性。总的说来，下肢AV

G其通畅率较上肢AVG、下肢股静脉转位动静脉内瘘及自体动静脉内瘘低，但其通畅率仍比较满意。14RafaelPonikvar研究中111例自体动静脉内瘘初级通畅时间优于下肢AVG，但是5年的内瘘存活率，下肢AVG稍微好于自体动静脉内瘘15下肢AVG并发症•感染--最常见的并发

症•内瘘狭窄•血栓形成--致自体动静脉内瘘和AVG失功的最重要原因。•缺血综合征与上肢AVG并发症有一定的相似之处，但同时也有其特点。16感染CullDL等在1项125例下肢AVG的研究指出，下肢AVG失败的患者占9％，其中约41％的病例是感染所致，

下肢AVG的感染率比上肢AVG更高。17一项132例AVG感染的研究中发现，新建立的下肢AVG发生感染的几率明显高于上肢AVG，在下肢感染率约为14％，而上肢的感染率约为9％。HarishA,ClinJAmSocNephrol,2011,6(7):1739-43.

18该实验40例感染的下肢AVG中有5例在感染6月内死亡，其中主要原因为腹股沟区靠近泌尿生殖系统区域。出于对上述因素的考虑，下肢中部AVG似乎优先于下肢上部AVG的建立，其主要目的是为了远离腹股沟及泌尿生殖系统区域，以降低AVG的感染率。Har

ishA,ClinJAmSocNephrol,2011,6(7):1739-43.19但也有研究者认为下肢中部AVG和下肢上部AVG就感染率而言并无差异。20下肢AVG感染，防治是关键。如：•手术部位选择远离腹股沟区；•术前及术后使用抗生素能有效降低

手术所致的感染发生率；•不同形式的血管切除，血管切除根据情况分为全部切除、次全切除及部分切除。•当人工血管周围局部脓肿形成时，可以行局部血管切除或者在感染段血管建立旁路。21肢体缺血透析相关的下肢缺血在下肢的血液透析通路患者中较常见，尤其对于伴有糖尿病或者全身动脉

硬化闭塞的患者。文献报道的下肢透析通路中肢体缺血的发生率，较上肢血液透析通路患者发生率高。22Antoniou等对于下肢透析通路的回顾性研究表明，下肢缺血在下肢AVG中的发生率低于股静脉转位AVF(发生率分别为7.18％、20.96％)，而下肢上部与下肢中部

AVG的下肢缺血没有统计学差异(发生率分别为6.81％、10.00％，P=0.397)，由于缺血所导致的截肢发生率介于0～7％。23Song0ng等的研究中没有下肢缺血发生--这得益于术前患者选择时细致的筛查。24另一项研究示下肢AVG研

究中远端肢体缺血的发生率也仅仅为1.3％。25多篇文章显示，术前对于所有建立下肢AVG患者进行外周动脉疾病筛查的临床评估、B超检查，必要时血管造影，能有效降低下肢缺血的发生率。26•内瘘关闭•肢体动脉重建•截肢等。严重下肢缺血主要处理方式有27假性动脉

瘤假性动脉瘤形成也是AVG的常见并发症，文献报道的发生率介于2％～l0％之间。28在VogelKM等的下肢AVG并发症的回顾性研究中发现，134例下肢AVG中共有58例发生了感染、血栓形成以及假性动脉瘤等并发症，其中9例发生假性动脉瘤，其病例数只占

所有并发症病例数目的16％，因此下肢AVG假性动脉瘤的发生率还是较低。29假性动脉瘤的处理•2006年NKF-KDOQI指南推荐外科手术干预指征:假性动静脉瘤的直径为人工血管管径的2倍。•近年来多篇文章报道

了通过血管内带膜支架覆盖人工血管动静脉内瘘假性动脉瘤，取得了良好的治疗效果。KidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative.Clinicalpracticeguidelinesfo

rvascularaccess【J】.AmJKidneyDis.2006，48:S176-S247.30最近MariusC等实施的一项系统回顾性研究证实血管内支架治疗AVG假性动脉瘤效果较好，但同时也面临着感染增加的风险。31

其它并发症•JavadSalimi在对4l例下肢AVG的研究中发现有10例早期血栓形成•GoWreesonThevendran等个案报道了1例青年女性患者下肢近端AVG术后，不明原因持续血清肿，最终将人工血管完全切除后下肢血清肿得以解决。•Michae

lThompson报道了1例在下肢上部建立AVG后下肢出现巨大畸形、疼痛性静脉曲张及淋巴水肿.JavadSalimi,SaudiJKidneyDisTransplant,2008,19(6):929—932.GowreesonThevendran

,Cases，,2009,2:195.MichaeLThompsonT,HemodialInt,2014,18:705—713.32小结下肢AVG通畅率虽然不同的研究结论差异性比较大，通畅率不及上肢AVG及自体动静脉内

瘘，但总体说来其通畅率尚能接受，较中心静脉插管存在着明显优势。并且随着认识加深，手术技巧的提高，围术期管理的改进，对并发症的防与处理措施研究的深入，下肢AVG在血液透析通路中的应用将会更加广泛。33