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.1下腰痛的诊断及康复治疗第四军医大学西京医院康复医学科牟翔教授河南内黄2014.6.2下腰部灵活稳定位于脊柱的下端是二者灵活与稳定的基础.3下腰部是指以腰骶关节为中心的解剖段狭义:指腰4～骶骨这一范围广义:尚应包括腰2～3及双侧骶髂关节及其邻

近组织.4退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛.5退变性下腰痛炎症性下腰痛损病因学过度负荷1不良体位2慢性损伤或劳损3直接损伤4慢性炎症5先天因素：腰骶隐裂6其它7.6退变性下腰痛腰椎肥大性（增生性）脊椎炎下腰椎失稳症腰椎间盘突（脱）出症.7腰椎肥大性（增生性）脊椎炎退变性下腰痛

因腰椎退行性改变、或以退行病变为主、引起腰椎骨与关节广泛性增生性变，并继发一系列临床症状与体征.8临床特点年龄•90%以上为超过60岁的老年者•男﹥女.9临床特点主诉特点•晨起腰痛，活动后减轻•活动或负重后疼痛加剧，休息后减轻•腰部僵硬及酸胀感

尤为明显.10临床特点体怔特点•多无明确压痛点•均匀性腰部活动受限•叩之舒适感•多不伴有坐骨神经放射痛.11临床特点影像学特点•椎节不稳•椎间隙狭窄•骨赘增生.12鉴别诊断（1）风湿病•游走性疼痛•红血球沉降率增快•血清抗“O”试验﹥400单位•对抗风

湿性药物反应敏感•脊柱活动范围基本无影响•可见于任何年龄，以青少年尤多.13鉴别诊断（2）类风湿性脊柱炎•发病以四肢小关节为多见•脊柱上腰骶部出现症状者少，而颈椎为多•对金制剂治疗反应敏感•类风湿性因子试验多属阳性•年龄较退变性脊柱炎为轻•X线片无退变性

改变.14鉴别诊断（3）强直性脊柱炎•多从骶髂关节始发病•颈、胸、腰、骨盆同时受累•血沉较快，乳胶凝集试验（IgM-RF)多为阳性•X线平片视不同病期在脊柱上出现相应特点•以青壮年多见，少有50岁以上发病者.15鉴别诊断（4）脊

柱结核•多为青少年者•病变以胸腰段或胸段为多见•多伴有明显之椎骨后突畸形•拾物试验阳性•X线片显示典型的椎骨破坏及椎旁脓肿等.16治疗目的停止或减缓病变发展缓解症状恢复患者的生活与工作能力.17（1）热疗磁振热蜡疗

微波.18（2）增强肌力.19（3）干扰电.20立体动态干扰电治疗仪产品特性：豪华推车，精美外观，实用，大气。真彩触摸屏显示，清晰、直接、触手可调，界面设置更具人性化。全电脑控制，独立双通道输出，内设治疗处方，治疗方便高效。一路二维干扰电输出，一路三维干扰电输出，可针对不同病症，自由选取。标

配新型吸附电极，干扰电治疗的同时，兼具拔罐的效果。配件XY-K-GR-DII型.21治疗强调以非手术疗法为主，一般不需手术增强腰肌功能，并辅以药物等疗法克服和防止悲观情绪.22下腰椎失稳症退变性下腰痛下腰部椎间关节在正常负荷情况下

不能保持其生理对合关系，并引起松动、失稳，甚至出现脊椎滑脱征及一系列症状者.23腰部酸、胀及无力1惧站立、喜依托234根性刺激症状拒负重•感觉腰部似“折断”•椎节松动使脊神经根易受牵拉而出现根性症状•平卧后症状立即消失或明显减轻临床表现•患者不愿携带重物以减轻腰部负荷•以站立过久

后更为明显.24•拍摄动力性侧位片•必要时加摄动力性正位片•观察椎节有无松动及其松动的程度X线特点.25（1）加强腰背肌锻炼（2）肥胖者酌情减肥（3）瘦弱者设法恢复正常体重（4）伴有明显骨质疏松症时应设法纠正，必要时可

采用激素疗法（5）腰围保护，以限制腰椎之过度活动（6）其他:包括理疗、按摩、温泉浴等治疗.26（1）激光.27（2）冷疗.28（3）按摩.29（4）火罐.30（5）SET.31腰椎间盘突（脱）出症退变性下腰痛因腰椎间盘变性

、破裂后髓核突（或脱）向后方或突至椎板内，致使相邻组织遭受刺激或压迫而出现一系列临床症状者.3258~62%38~44%其余腰椎各节段均可产生以腰4～5为最多见好发部位两节同时突出者约占5～10%腰1～2及腰2～3椎节占1%.33腰部外伤突然负重腰姿不正增加

腹压诱发因素剧烈的咳嗽喷嚏、拼气、大便秘结等均可使腹压升高而破坏了椎节与椎管之间的平衡状态无论是睡眠时或日常生活、工作中，当腰部处于屈曲位时，如突然加以旋转则易诱发髓核突出如果突然使腰部负荷增加，不仅有可能引起腰部扭伤，也易

引起髓核突出暴力较轻、不足以引起骨折脱位的外伤则有可能使已退变的髓核突向后方.34分型椎体型椎管型.35椎体型前缘型图1腰椎间盘脱出症前型正中型图2椎体内Schmorl结节.36椎管型中央型中央旁型侧型

外侧型最外侧型图3椎间盘突（脱）出症之分型.37临床症状•95%以上有此症状•以持续性腰背部钝痛为多见•平卧位减轻，站立则加剧1.腰痛.38临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•80%以上出现此症•轻者为腰部至大腿及小腿后侧的放射性刺痛或麻木感，直达足底部•重者为由

腰至足部的电击样剧痛，多伴有麻木感.39临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•多与前者伴发•单纯表现为麻木而无疼痛者仅占5%左右病例3.肢体麻木.40临床症状1.腰痛2.下肢放射痛•有少数病例（约5%以上）自觉肢体发冷、发凉，此主要由于椎管内的交感神经纤维受刺激之故3.肢体

麻木4.肢体冷感.41临床症状1.腰痛2.下肢放射痛3.肢体麻木4.肢体冷感5.间歇性跛行6.肌肉麻痹7.马尾神经症状.42体征步态•患者可出现跛行一般体征.43•一般病例均显示腰椎生理曲线消失、平腰或前凸减少腰椎曲度改变

体征一般体征步态.44突出之髓核位于脊神经根外侧时，可向健侧弯腰而向患侧弯腰时则疼痛突出之髓核位于脊神经根内侧时，则腰部可弯向患侧，而弯向健侧时则痛剧体征一般体征腰椎曲度改变步态脊柱侧弯.45•压痛及叩

痛部位基本上与病变椎节相一致•约80~90%病例呈阳性体征一般体征步态腰椎曲度改变脊柱侧弯压痛及叩痛.46•阳性率达80%以上•其中后型者达95%体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛.47•一般病

例主要是腰椎前屈、旋转及侧向受限•合并腰椎椎管狭窄症者，后伸亦受影响体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围.48•腰4脊神经受累时，可出现膝跳反射障碍•第一骶神经受累时则跟腱反射障

碍体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围.49体征一般体征步态脊柱侧弯感觉障碍反射改变腰椎曲度改变压痛及叩痛腰部活动范围下肢肌力及肌萎缩.50体征屈颈试验•又名Lindner’s征•嘱患者站立、或仰卧、或端坐，检查者将手置于头顶，并使其前屈•如患侧下肢出

现放射痛，则为阳性，反之为阴性特殊体征.51体征屈颈试验特殊体征直腿抬高试验.52体征屈颈试验•此征阳性是在将髋关节与膝关节均置于屈曲90°状态下再将膝关节伸直到180°特殊体征Laseque征直腿抬高试

验.53体征屈颈试验•又称Bragard征•操作直腿抬高试验达阳性角度时（以患者诉说肢体放射痛为准），再将患肢足部向背侧屈曲，以加重对坐骨神经的牵拉特殊体征Laseque征直腿抬高试验直腿抬高加强试验.54影象学检查腰椎前后位片腰椎侧位片CTMRI.55对典型病例，其诊断多无困

难而非典型者，或是椎体型，则需防止误诊诊断.56鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症坐骨神经盆腔出口狭窄症马尾部肿瘤腰椎增生性（肥大性）脊椎炎一般盆腔疾患腰部扭伤.57鉴别诊断发育性腰椎管狭窄症•间歇性跛行：由步行引起相应椎节缺血性

神经根炎而出现明显下肢跛行、疼痛及麻木等症状，稍许蹲下休息即可重新再行走，之后再次发作•主客观矛盾：患者主诉很多，而在体检时由于检前候诊时的休息而使神经根缺血性变消失，以致无阳性发现•腰后伸受限，但可前屈.58鉴别诊断•压痛点：位于坐骨神经自盆腔穿出的部位，即“环跳”

穴，并沿坐骨神经向下放射达足底部•下肢内旋试验：双下肢内旋时可使坐骨神经出口部肌群处于紧张状态以致该出口处狭窄加剧，而引起坐骨神经放射痛。•感觉障碍：表现范围较广的多根性感觉异常，并多累及足底出现麻木感等坐骨神经盆腔出口狭窄症.59鉴别诊

断•腰痛：呈持续性剧痛，夜间尤甚，甚至非用强止痛剂而不能使患者入眠；而椎间盘突出症者平卧休息后即缓解，夜间多明显减轻•病程：多呈进行性，虽经各治疗仍无法缓解或停止进展•必要时可行核磁共振或脊髓造影等检查确诊马尾部肿

瘤.60鉴别诊断•年龄：多系55岁以上的老年患者，而椎间盘突出症则以中青年者多见•腰痛：晨起时出现，活动后即消失或减轻，劳累后复现•腰部活动：呈僵硬状，但仍可任意活动，无剧痛•X线平片：显示典型退变性改变腰椎增生性（肥大性）脊椎炎.61鉴别诊断•中年以上妇女常见病•包括附件炎

，卵巢囊肿，子宫肌瘤等致使盆腔内压力增高，刺激或压迫盆腔内骶丛而出现多干性症状一般盆腔疾患.62鉴别诊断•外伤史：较明确，但腰椎间盘突出症亦有可能见于腰部扭伤后，应注意•压痛：多位于腰部肌肉附着点处，且较固定，并伴有活

动受限•封闭试验：对肌肉扭伤处封闭后，不仅局部疼痛缓解，且下肢放射痛亦消失•其他：屈颈试验、直腿抬高试验等均多阴性腰部扭伤.63任何伤病恢复的基本条件，尤其是对患病椎节更为重要。根据病情可采取以下措施：休

息（1）•绝对卧硬床休息：适用于病情较重者非手术疗法•卧床加牵引：亦适用于重型，尤以髓核突出者或髓核脱出之急性发作期•腰围制动：用于轻型或恢复期者.64除休息具有使髓核还纳作用外，主要方式有：促进髓核还纳（2）非手术疗法•机械牵引：用各种牵引装置，包括机械或电动牵引床进行间歇性牵引•

手法：术者徒手将患者腰椎置于牵引（拉）状态下施以手法，有效率视操作者而异.65消除局部反应性水肿（3）•局部按摩非手术疗法•理疗或药物外敷•局部热疗.66非急性期病例均应促使患者积极地进行腰背肌功能锻炼，以增强骶棘肌而有利于腰部功能的康复促进

腰部肌力恢复（4）非手术疗法.67虽有疗效，但褒贬不一促进髓核融解、吸收微创疗法.68退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛.69炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎腰椎结核.70炎症性下腰痛腰背筋膜纤维织炎因各种原因（寒冷、

潮湿、慢性劳损等）致腰背部筋膜及肌组织出现水肿、渗出及纤维性变，并伴有一系列临床症状.71发病机制寒冷潮湿慢性损伤引起腰背部血循环改变，致局部纤维渗出形成纤维织炎皮肤代谢功能失调，易引起微血管充血、瘀血，渗出增加，形成纤维织炎引起腰

背部软组织高张力状态，渐而出现微小的撕裂样损伤.72症状与体征弥漫性疼痛患者多主诉腰背部（有时包括臀部）弥漫性疼痛，以两侧腰部及髂嵴上方为明显•多有诱发因素：以受凉、受潮及过累为多见•点状压痛及皮下结节.73诊断病史•多有风寒、潮湿或慢性劳损史症状与体征•多有风寒、

潮湿或慢性劳损史X线平片•可显示退变性改变.74诊断实验室检查•临床上主要检测红细胞沉降率、抗溶血性链球菌“O”及类风湿性因子等.75消除病因腰背肌锻炼注意防潮保温避免引起腰背部慢性劳损的体位可增强肌力可改善局部血循

环治疗.76炎症性下腰痛腰椎结核脊柱结核在全身骨关节结核中占47.28%其中腰椎结核发病率最高在脊柱结核中占40%.77病因学•脊柱结核多继发于全身其它部位结核感染•主为肺结核之后.78椎体中心型椎体边缘型椎体前型病理解剖.79椎体中心型病理解剖•菌栓多来自血循环•

以儿童多见椎体中心型结核.80椎体边缘型病理解剖来自淋巴系统的菌栓、或某些分布至椎体边缘血管支带来的结核菌,易在椎体边缘及邻近椎间盘处骨质发病椎体边缘型结核.81椎体前型病理解剖主由于腹膜或盆腔后结核病变直接侵及椎体前方

，引起前方骨质边缘呈蚕蚀样破坏椎体前型结核.82症状与体征慢性消耗体质及中毒症状腰部症状全身症状腰痛活动受限•限于病变部位•伴有压痛及明显的直接或传导扣击痛•腰部生理弯曲消失•椎旁肌群紧张、痉挛•拾物试验多

为阳性.83诊断结核病史全身症状腰部症状X线平片.84诊断结核病史除本人外，应了解家族及所接触人群中有无发病者.85诊断全身症状•以低热及全身轻度中毒症状为主•多显示两颊潮红的“结核性颜貌”、轻度营养不良及全身疲倦乏力感.86诊断腰部症状以腰痛、活动受限、压痛、叩痛及拾物试验阳性等为主要症

状与体征.87诊断X线平片•对确诊及病情判定有重要作用，应及早摄片•除注意骨关节破坏外，于正位片上尚应观察腰大肌阴影是否增宽.88鉴别诊断•腰椎结核较为多见•且由于其病理改变不同而所表现的临床症状与体征差异亦大•所需鉴别的疾患也较多.89鉴别要点椎体转移性瘤腰椎结核中心型发病情况较快

慢全身症状迅速恶化、消瘦低热、轻度中毒症状腰痛情况剧烈、尤以夜间平卧后减轻腰部活动轻度受限明显受限椎旁阴影多无变化多明显增宽椎体改变扁平椎或硬化性改变中心部破坏或楔形变椎间隙改变多正常早期正常、后期受累原发病灶多找见原发肿瘤多来自肺结核

等表1椎体肿瘤与腰椎结核中心型鉴别表（1）椎体转移性瘤.90鉴别要点化脓性脊柱炎腰椎结核起病情况急、多以高热发病较缓、多以低热开始病情进展快、中毒症状重慢、轻度中毒症状椎旁脓疡阴影少见多见流注脓疡罕见多见椎间隙

变化轻常受破坏、间隙狭窄椎体改变破坏轻，增生为主，椎体外形大致正常以破坏为主，有死骨及椎体变形表2化脓性脊柱炎与腰椎结核鉴别表（2）化脓性脊柱炎.91鉴别要求椎体型髓核突出脊柱结核病史多有扭伤或负重物史结核病史全身情况良好慢性病容，低热腰部活动略有影响严重受限椎旁阴影，脓疡无多

有椎间隙多有狭窄以破坏为主椎体边缘改变前缘三角形骨片，或休莫氏结节不规则形骨质缺损流注脓疡无多有化验检查正常血沉快、淋巴球增多表3椎体型髓核突出与脊柱结核鉴别表（3）腰椎间盘突出症.92治疗腰椎结核的治疗基本原则应遵照结核病的基本原则并按以下顺序进行治疗：加强营养休息与制动药物

疗法.93治疗腰椎结核的治疗基本原则应遵照结核病的基本原则并按以下顺序进行治疗：加强营养要求给予高蛋白、高糖和高维生素饮食.94治疗腰椎结核的治疗基本原则应遵照结核病的基本原则并按以下顺序进行治疗：休息与制动除全身适当休息外，患病局部必须予以制动.95治疗腰椎结核的治疗基本原则应

遵照结核病的基本原则并按以下顺序进行治疗：药物疗法在前两者基础上，抗结核类药物及其他药物方起到作用.96退变性下腰痛炎症性下腰痛损伤性下腰痛.97腰肌损伤损伤性下腰痛扭伤原因无准备活动姿势不当劳动方式不当相

互配合不当无准备活动情况下，突然开始加重脊柱负载量，易引起扭伤及韧带撕裂，严重者甚至骨折（以横突骨折多见）正确的搬物姿势.98被迫体位疼痛活动受限肌肉痉挛临床特点.99诊断及鉴别诊断（1）外伤史（2）临床特点：应注意

对双下肢神经功能检查，以除外腰椎间盘突（脱）出症.100鉴别要点腰肌扭伤腰椎间盘突出症外伤史明确可有或无明显外伤史压痛点固定、明显不固定，椎旁处较多屈颈试验阴性阳性直腿抬高试验阴性或弱阳性阳性腰肌痉挛有多无痛点封闭有效多无效传导叩痛多无明显表4腰肌扭伤与腰椎间盘突出症之鉴别诊断

表.101治疗腰部制动活血化瘀.102治疗腰部制动.103治疗活血化瘀各种促进局部血循环及消除创伤代谢产物瘀积的疗法均有一定疗效理疗药物.104预防此种损伤病例中，约50%以上可以通过预防而避免发生，主要措施包括：•劳动前的准备工作•掌握体育锻

练中的要领•量力而行•腰部保护.105谢谢！