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细菌性痢疾医学知识宣讲2流行概况全球每年志贺菌感染人次约为1.63亿，发展中国家占99%。在感染者中，70%的病人和60%的死亡病人为5岁以下的儿童我国发病率仍高于发达国家，总体有逐年下降的趋势细菌性痢疾医学知识宣讲3概述–痢

疾杆菌(志贺菌）引起的肠道传染病–病理改变为直肠、乙状结肠的炎症与溃疡–临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症。严重中毒性休克和/或中毒性脑病–为我国常见病、多发病之一–可反复感染，一般为急性，少

数迁延成慢性细菌性痢疾医学知识宣讲4病原学痢疾杆菌：⚫肠杆菌科志贺菌属⚫G-，有菌毛、无鞭毛、荚膜及芽孢⚫无动力，兼性厌氧，最适于需氧生长细菌性痢疾医学知识宣讲5病原学抗原构造和分类：有O抗原和K抗原，依据O抗原和生化反应将该属分为

4个群47个血清型。（1）A群：痢疾志贺菌,血清型1～15（2）B群：福氏志贺菌，血清型：1a～c、2a～b、3a～c、4a～c、x、y等,我国最多见（3）C群：鲍氏志贺菌,血清型1～18（4）D群：宋内氏志贺菌细菌性痢疾医学知识宣讲6病原学细菌性痢疾医学知识宣讲7病原学--致病力⚫内毒素：

全身毒血症①引起肠壁通透性增高，导致发热，神智障碍，甚至中毒性休克。②破坏肠粘膜，引起炎症、溃疡、出血，出现粘液脓血便。③刺激植物神经，使肠功能紊乱，导致里急后重、腹痛。细菌性痢疾医学知识宣讲8病原学--致病力⚫外毒素:志贺毒素①神经毒性：使CNS严重受损②细胞毒性：引

起肠粘膜上皮细胞坏死③肠毒性：引起疾病早期的水样泻⚫侵袭力：菌毛。细菌吸附肠粘膜上皮细胞表面，继而在粘膜固有层繁殖，引起炎症反应细菌性痢疾医学知识宣讲9病原学--致病力⚫目前认为其与霍乱肠毒素不同，志贺菌毒素不激活腺苷酸环化酶，渗液出现的晚且蛋

白质含量较高。而霍乱肠毒素主要通过启动腺苷酸环化酶引起分泌亢进，早期出现渗液⚫与其侵袭过程有关系，侵入上皮细胞后在细胞内繁殖可播散到临近细胞，毒素作用引起细胞死亡细菌性痢疾医学知识宣讲10病原学志贺菌的菌毛（电镜，放大16000倍）细菌性痢疾医学知识宣讲11病原学--抵抗力⚫抵抗力弱，

60℃10min被杀死⚫粪便中存活数小时，在瓜果、蔬菜及污染物上可生存10～20天，温度越低、存活的时间越长⚫D群最强，其次B群，A群最弱⚫对酸和一般消毒剂敏感细菌性痢疾医学知识宣讲12流行病学⚫传染源：

急慢性菌痢病人及带菌者;非典型病人、慢性病人及带菌者意义尤为重要⚫传播途径：粪-口传播；生活接触⚫易感性：普遍易感病后免疫力短暂而不稳定⚫流行特征：终年散发，夏秋季多发细菌性痢疾医学知识宣讲13发病机制⚫取决

于细菌数量、致病力及人体抵抗力致病力强的志贺菌人体抵抗力下降时发病细菌性痢疾医学知识宣讲痢疾杆菌消化道胃酸正常菌群肠粘膜分泌型IgA细菌清除营养不良暴饮暴食胃酸缺乏细菌侵入结肠上皮细胞、基底膜及固有层繁殖、

产毒素病理变化14细菌性痢疾医学知识宣讲15菌痢发病机制痢疾杆菌上皮细胞固有层炎症、小血管循环障碍炎症、坏死及溃疡腹痛、腹泻黏液脓血便侵入黏膜下层血行感染很少内毒素入血发热毒血症感染性休克、DIC、脏器功能衰竭中毒性菌痢黏液、细胞碎屑、中性粒细胞、渗出液、血肾上腺髓质

、交感神经、单核-吞噬细胞系统炎症介质细菌性痢疾医学知识宣讲16菌痢发病机制⚫外毒素是由志贺菌志贺毒素基因编码的，不可逆地抑制蛋白质的合成，导致上皮细胞损伤，引起出血性结肠炎和溶血性尿毒综合征（hemolyticuremicsyndrome，HUS）细菌性痢

疾医学知识宣讲17病理解剖⚫侵入部位：乙状结肠与直肠⚫病理改变：–急性期：–典型病变过程初期—急性卡他性炎--特征性假膜性炎和溃疡形成—愈合–基本病理变化是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症细菌性痢疾医学知识宣讲18病理解剖⚫病理改变：早期—黏膜分泌亢进，充血水肿，细胞浸润，点状出血中期—

黏膜上皮部分损害，浅表坏死，表面有黏液脓性渗出物：纤维素与坏死组织、炎性细胞、红细胞及细菌--假膜大约1周，假膜脱落—“地图状”溃疡病变局限在固有层，溃疡表浅，穿孔少见肠道严重感染可引起肠系膜淋巴结肿大、肝肾损害细菌性痢疾医学知识宣讲伪膜性肠炎1

9细菌性痢疾医学知识宣讲20病理解剖⚫病理改变：–中毒性菌痢肠道病变轻，突出病变为全身多脏器的微血管痉挛及/或通透性增加；大脑及脑干水肿，点状出血及神经细胞变性。部分可有肾上腺充血，肾上腺皮质出血和萎缩–慢性期：肠粘膜水肿、肠壁增厚，溃疡形成修复，导致疤痕及息肉，少数引起肠腔狭窄

细菌性痢疾医学知识宣讲21临床表现潜伏期1-4天①痢疾志贺菌临床表现重，预后良好②宋内志贺菌症状轻，易误诊或漏诊③福氏志贺菌介于两者之间，排菌时间较长，易转为慢性细菌性痢疾医学知识宣讲22临床表现（分型）急性菌痢⒈普通型2.

轻型3.重型4.中毒型:休克型、脑型、混合型细菌性痢疾医学知识宣讲23临床表现慢性菌痢①慢性菌痢急性发作型②慢性迁延型③慢性隐匿型细菌性痢疾医学知识宣讲24普通型（典型）⚫起病：急⚫全身毒血症状：高热伴畏寒、体温39℃以上⚫头痛、乏

力、食欲减退⚫消化道症状:腹痛、腹泻、里急后重大便特点：次数（十几至数十）、量少、性状（稀水便，1-2天后，黏液脓血便）⚫体检：左下腹压痛、肠鸣音亢进。⚫病程：1-2周，多数自行恢复，少数转为慢性细菌性痢疾医学知识宣讲25轻型（非典型）

⚫全身毒血症状轻微不发热或低热⚫肠道症状均较轻,大便次数较少＜10次，有粘液无脓血，可由腹痛及左下腹压痛，里急后重轻或缺如，易误诊⚫病程短，3～7日，少数可转为慢性。细菌性痢疾医学知识宣讲26重型⚫多见于老年、体弱、营养不良者⚫急起发热,大便次数30次以上，稀水

脓血便，偶有假膜排出，甚至大便失禁，腹痛及里急后重明显⚫后期腹胀严重、中毒性肠麻痹伴呕吐，严重失水循环衰竭⚫部分病例表现为中毒性休克，体温不升，常有酸中毒，水电解质紊乱⚫少数出现心、肾功能不全细菌性痢疾医学知识宣讲27中毒型⚫2～7岁，体质

较好的儿童多见⚫起病急骤，突起畏寒高热，病势凶险⚫全身毒血症状严重、肠道症状较轻⚫盐水灌肠或肛门拭子镜检大量脓细胞和红细胞细菌性痢疾医学知识宣讲28休克型（周围循环衰竭型）⚫中毒型中较多见的一型。⚫表现为感染性休克：面色灰白、肢冷、指甲发白、皮肤出现花斑、发绀；心率快，脉

细速；血压下降或测不出，可出现心、肾功能不全的症状及意识障碍细菌性痢疾医学知识宣讲29脑型（呼吸衰竭型）⚫较为严重，病死率高⚫脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿、脑疝或呼吸衰竭剧烈头痛、频繁呕吐、惊厥、昏迷、呼吸节律改变、瞳孔改变、

对光反应消失、严重者呼吸停止细菌性痢疾医学知识宣讲30混合型⚫最为凶险，病死率极高90%以上⚫具有以上两型的临床表现高热、惊厥，抢救不及时，迅速发展为呼吸衰竭和循环衰竭及CNS等多脏器功能损伤及衰竭细菌性痢疾医学知识宣讲31慢性菌痢⚫病程：反复发作或迁

延不愈2个月以上⚫慢性化的原因①病人抵抗力低下或急性期未有效治疗②与感染的细菌菌型有关，如福氏菌或耐药性菌株感染细菌性痢疾医学知识宣讲32慢性迁延型⚫急性发作后，迁延不愈，⚫常有腹痛、腹泻、粘液便或脓血便，亦有腹泻与便秘交替，症状时轻时重⚫大便

间歇排菌⚫营养不良、贫血及乏力细菌性痢疾医学知识宣讲33急性发作型有慢性菌痢病史，因进食生冷食物、受凉或劳累，诱发急性菌痢样症状发热等全身毒血症状不明显细菌性痢疾医学知识宣讲34慢性隐匿型⚫1年内有菌痢病史⚫近期2个月以上无症状⚫乙状结肠镜检有肠粘膜炎症甚至溃疡等病变⚫大便培养可检出志贺菌细菌性

痢疾医学知识宣讲35实验室检查⚫血象急性期:WBC↑，NC↑慢性期:贫血⚫粪便常规⚫外观：粘液脓血便，常无粪质⚫镜检：满视野散在红细胞，大量成堆的白细胞（≥15个/高倍视野），巨噬细胞（少量）⚫粪便培养阳性可确诊，及时早期多次送检⚫特异性核酸检测，免疫学检查细菌性痢疾医学知识宣讲36并发症及后

遗症1.志贺菌血行感染：病后1-2d，血培养阳性，儿童多见，也可见于老年人。症状重，病死率高2.溶血性尿毒综合征：见于痢疾志贺菌感染，早期可有类白血病反应，继而出现溶贫及DIC，甚至肾衰，预后较差3.关节炎：病后2周内，大关节红肿积液，变态反应，激素4.瑞特（Reiter）综合

征：青年男性，关节炎、尿道炎、眼炎5.神经系统后遗症：小儿脑型中毒性菌痢后可有耳聋、失语及肢体瘫痪等症细菌性痢疾医学知识宣讲37诊断⚫流行病学资料：夏秋季，多有不洁饮食或与痢疾病人接触史⚫临床表现：各型菌痢临床表现特点⚫粪便镜检:WBC或脓细

胞及RBC临床诊断⚫粪便培养：(+)确诊细菌性痢疾医学知识宣讲诊断类型⚫疑似病例：腹泻，有脓血便、或粘液便、或水样便、或稀便，伴有急后重症状，难以确定其他原因腹泻者⚫临床诊断病例：有流行病学史及菌痢之临床表现，且便常规镜检白细胞或脓细胞≥15/HPF(400倍)，可见红细胞、吞

噬细胞，并排除其他原因引起的腹泻⚫确诊病例：符合临床诊断病例要求，且便培养志贺菌属阳性者38细菌性痢疾医学知识宣讲39鉴别诊断（1）急性细菌性痢疾1.阿米巴痢疾2.细菌性食物中毒3.空肠弯曲菌肠炎4.侵袭性大肠杆菌肠炎5.轮状病毒肠炎6.急性坏

死性出血性小肠炎7.急性阑尾炎、肠套叠细菌性痢疾医学知识宣讲40急性菌痢与急性阿米巴痢疾鉴别要点急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病学潜伏期全身症状胃肠道症状腹部压痛部位血白细胞粪便检查乙状结肠镜检查志贺菌；散发，可引起流行数小时至7天较重，多有发热，毒血症状明显腹痛重，里急后重，腹泻每日10多次

或数10次左下腹多见总数及中性粒明显增多量少，为粘液脓血便镜检可见满视野散在的红细胞及大量成堆的白细胞和少量巨噬细胞，培养有志贺菌肠粘膜弥漫性充血、水肿及浅表溃疡，病变以直肠乙状结肠为主阿米巴原虫；散发性数周至数月轻微，多不发热，毒血症状少见腹痛轻，无里急后重，腹泻

每日数次右下腹多见早期略增多量多，暗红或果酱色血便，有腥臭镜检有少量白细胞，成串陈旧红细胞，常有夏-雷晶体，有阿米巴滋养体，培养志贺菌阴性肠粘膜大多正常，有散在溃疡，边缘隆起，周围有红晕，病变主要在盲肠、升结肠细菌性痢疾医学知识宣讲41鉴别诊断（2）中毒

型菌痢1.流行性乙型脑炎：进展相对缓慢，循环衰竭少见，意识障碍及脑膜刺激征明显，脑脊液有蛋白及白细胞增高，乙脑病毒特异性IgM+。2.休克型：其他细菌引起的感染性休克。血及大便培养出不同致病菌有助于鉴别细菌性痢疾医学知识宣讲42鉴别诊断（3）慢性菌痢1.直肠癌、结肠癌2.慢性血

吸虫病3.肠结核4.非特异性溃疡性肠炎细菌性痢疾医学知识宣讲43治疗急性菌痢1.一般治疗隔离：临床症状消失，大便培养连续2次阴性休息：毒血症状严重者饮食：流食、忌生冷、油腻细菌性痢疾医学知识宣讲44治疗急性菌痢2.病原治疗3-5天轻型患者充分休息、对症处理

和医学观察下可不用抗菌药物严重病例需应用抗菌素，可缩短疗程，减少带菌时间志贺菌属耐药↑多重耐药性参考当前菌株药敏情况用药细菌性痢疾医学知识宣讲45病原治疗⚫①喹诺酮类杀菌作用，耐药菌株少目前首选药物。抗菌谱广、口服吸收好–环丙沙星0.5g，Ｂid疗程３天其他：诺氟沙

星、氧氟沙星、加替沙星等–孕妇及儿童慎用细菌性痢疾医学知识宣讲47③黄连素--减少肠道分泌，与抗生素同时应用0.1-0.3g/次，3次/日，7天一疗程细菌性痢疾医学知识宣讲48对症治疗补液：口服补液（ORS）补液量为丢失量+生理需要量静脉补液--严重脱水，尽快改为口服补液高热退

热药及物理降温腹痛剧烈解痉药如阿托品及颠茄毒血症重者抗菌治疗基础上，小剂量激素细菌性痢疾医学知识宣讲49慢性菌痢--生活规律--饮食易消化吸收，忌生冷、刺激--积极治疗慢性消化道疾病及肠道寄生虫病1.一般治疗全身与局部相结合细菌性

痢疾医学知识宣讲50慢性菌疾2.病原治疗--应积极做病原菌分离及细菌药物敏感试验，以合理选择有效的抗菌药物。--可联合应用2种不同类型的抗菌药物，疗程须长，须重复1～3个疗程。--亦可应用药物保留灌肠疗法0.3%黄连素液、5%大蒜素液或磺胺嘧啶银悬液每次100-200

ml，每晚1次，10-14天为一疗程，可加少量肾上腺皮质激素细菌性痢疾医学知识宣讲51慢性菌疾3.对症治疗--肠功能紊乱可用镇静、解痉药物。--出现肠道菌群失调，可用微生态制剂如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂。细菌性痢疾医学知识

宣讲52中毒性菌痢有效的抗菌药物:环丙沙星或氧氟沙星头孢菌素:头孢噻肟先静脉后口服；剂量及疗程同急性痢疾1.病原治疗综合急救措施，早期治疗细菌性痢疾医学知识宣讲53中毒性菌痢2.对症治疗⚫高热：退热药及物理降温⚫高热伴躁动、惊厥：亚冬眠疗法⚫反复惊厥：镇静剂如地西泮、苯巴比妥钠

肌注；水合氯醛灌肠等。体温降至38.5℃以下细菌性痢疾医学知识宣讲54中毒性菌痢3.休克型的抗休克治疗⚫迅速扩充血容量，纠正酸中毒：葡萄糖盐水、5%碳酸氢钠及低分子右旋糖酐等⚫改善微循环障碍：低排高阻，如山莨菪碱，直至面色红润、肢体转暖、尿量增多及血压回升；酚妥拉

明、多巴胺等细菌性痢疾医学知识宣讲55中毒性菌痢3.休克型的抗休克治疗⚫保护重要脏器功能:心、脑、肾功能⚫短程激素，有早期DIC表现者可用肝素抗凝细菌性痢疾医学知识宣讲56中毒性菌痢4.脑型的治疗⚫脑水肿：⚫20%甘露醇脱水⚫血管活性药改善脑部微循环⚫肾上腺皮质激素助于改善病情⚫防治

呼吸衰竭：⚫吸氧、保持呼吸道通畅⚫呼衰时呼吸兴奋剂⚫气管切开及应用人工呼吸机细菌性痢疾医学知识宣讲57预后⚫急性菌痢1-2周痊愈，少数转为慢性或带菌者⚫中毒性菌痢预后差，病死率高⚫预后与机体的免疫状态、感染菌型、临床类型及病后治疗是否及时等因素密切相关细菌性痢疾医学知

识宣讲58预防⚫管理传染源：病人隔离、及时发现带菌者⚫切断传播途径：贯彻执行“三管一灭”（即管好水源、食物和粪便、消灭苍蝇），注意个人卫生⚫保护易感人群：我国F2a型“依链株”活菌苗口服，维持6-12

个月，同型有效率约为80%细菌性痢疾医学知识宣讲59小结◆由志贺氏菌引起的肠道传染病，起病急，可转为慢性◆典型菌痢的临床特征为腹痛、腹泻、里急后重和粘液脓血便，可伴有发热及全身毒血症◆严重可引起中毒性休克和中毒性脑病◆急性菌痢治疗以抗菌治疗为主；中毒性菌痢需采取综合急救措施；慢

性菌痢需全身与局部相结合的原则59细菌性痢疾医学知识宣讲60细菌性痢疾医学知识宣讲