【文档说明】系统性红斑狼疮的治疗与防治课件.ppt，共(72)页，10.852 MB，由小橙橙上传

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历史由来◼1845年Hebra(Vienna)描述面颊部、鼻部蝶形红斑◼1851年Cazenave（Paris)首次提出红斑狼疮（盘状）◼1895年Osler(Baltimore)提出系统性红斑狼疮◼1948年Hargraves(Rochester)LE细胞LE细胞“狼

疮(lupus)”病名由来Lupus（拉丁语）=Wolf皮疹似狼咬后的瘢痕红斑狼疮分类◼皮肤型：慢性：盘状红斑狼疮（DLE）深在性红斑狼疮（LEP）亚急性皮肤型红斑狼疮（SCLE）◼系统性红斑狼疮(S

LE)盘状红斑狼疮亚急性皮肤型红斑狼疮◼自身免疫性疾病◼病因复杂，有遗传倾向性◼多系统受累◼具有多种自身抗体◼异质性疾病，不同表现不同治疗◼病程迁延反复、死亡率高◼非传染病，非肿瘤，非性病SLE特点概括SLE流行病学◼全球发病率难以确切统计，不同人种发病

率差异大非洲、加勒比人、亚洲人和西班牙裔人发病率较高，高加索人发病率较低◼美国51/10万人◼我国上海市纺织系统职工患病率70/10万人，其中女性113/10万人◼男:女1:7-10，育龄妇女多见◼发病同性别、年龄、种族、社会环境和经济状况有关病因和发病机制◼遗传

◼内分泌激素◼免疫异常◼环境因素系统性红斑狼疮的发病机制遗传环境内分泌系统免疫功能失调清除功能缺陷抑制功能缺陷同种型调控丧失DNA凋亡细胞APCsB细胞T细胞自身抗体辅助性细胞因子过度免疫复合物形成组织损伤补体活化CCMok,CSLau,Pathogenes

isofsystemiclupuserythematosus,J.Clin.Pathol.2003;56;481-90◼基本病理改变：血管炎---抗原、抗体结合，形成免疫复合物(Immunecomplex）沉积在血管壁（或原位形成免疫复合物），激活补体，导致血管壁炎症◼某些特异性抗体（如抗红细

胞、血小板的抗体）直接造成细胞溶解病理免疫荧光方法显示皮肤免疫复合物沉积肾小球免疫复合物沉积临床表现---多系统受累◼皮肤粘膜◼肌肉骨骼◼肾脏◼血液◼神经精神◼心血管◼呼吸◼消化◼内分泌起病特点◼急性、暴发性或隐慝性◼病初常有发热、关节痛◼一个系统或多个系统◼诱因：阳光、感染、妊娠、

分娩、手术、药物、情绪等皮肤粘膜◼皮肤：---多种多样发生率80%颊部红斑：蝶形红斑（典型）盘状红斑、亚急性红斑等；血管炎样皮疹：手掌、足掌及甲周红斑，甚至溃疡其它皮疹：斑丘疹、荨麻疹、血管神经性水肿、水疱、网状青斑等，四肢、躯干、背颈部均可有光过敏雷诺现象：双手（足）指（趾）遇冷变白→变紫→变

红◼粘膜：溃疡◼毛发：脱发、斑秃◼指甲：指甲分离、凹陷、隆起、甲下出血、增厚、甲周红斑等蝶形红斑（Butterflyerythema）光过敏（photoallergy）光过敏血管炎样皮疹溃疡指端坏疽大疱样皮疹网状青斑口腔溃疡脱发斑秃指甲改变骨骼肌肉受累◼关节：对称性关

节痛或肿，但常无关节破坏。Jaccoud关节---可复的非致畸性关节半脱位◼肌肉：肌腱炎、肌痛，肌力下降，肌酶升高◼骨骼：缺血性骨坏死、骨质疏松Jaccoud关节病股骨头坏死肾脏受累---Lupusnephritis◼是SLE最常见及最严重的临床表现之一，发生率50～7

0%◼肾活检几乎100%SLE患者有肾损◼以肾炎、肾病综合征为主要表现，甚至表现为急进性肾小球肾炎（RPGN)◼血尿、蛋白尿、管型尿，甚至出现肾功能衰竭狼疮肾炎病理◼基本病理机制：免疫复合物介导性肾炎◼

病理分型：（1）正常或微小病变性（2）系膜增生性（3）局灶节段增殖性（4）弥漫增殖性（5）膜性（6）肾小球硬化性---决定临床表现及预后◼免疫荧光特点：IgG、IgM、IgA、C1q、C3、C4等于系膜区或内皮下等部位沉积---“满堂亮”（fullhouse)不同病理类型的表现及预

后ⅡⅢⅣⅤ血尿少量少量～中量大量无或少量蛋白尿少量＜1g少～中量＜2g少～大量中～大量3.5～20g高血压无±常见常见肾功能不全无可见60～80常见＜60可见治疗效果好较好较好不确定预后较好中等差较好神经系统受累◼目前定义：神经精神性狼疮Neuropsychiatriclupussyndromes

(NPSLE)◼发生率：国外14－75%，国内6－43%➢中枢神经---更常见，严重，预后差➢周围神经➢植物神经Centralnervoussystem中枢神经系统Aseptic无菌性脑膜炎meningitisCereb

rovasculardisease脑血管病变Demyelinatingsyndrome脱髓鞘综合征Headache(includingmigraineandbenignintracranialhypertension)头痛（包括偏头痛和良性颅内高压）Movementdisorder

(chorea)运动障碍（舞蹈病）Myelopathy脊髓病变SeizuredisordersAcute癫痫发作confusionalstate急性意识模糊Anxiety焦虑disorderCognitivedys

function认知障碍Mooddisorder情绪异常Psychosis精神症状Peripheralnervoussystem周围神经系统Acuteinflammatorydemyelinatingpolyradiculoneuropathy(Guillain-Barre´syndro

me)急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（格林-巴利综合征）Autonomicdisorder植物神经紊乱Mononeuropathy,single/multiplex单神经病变（单一/多发）Myastheniagravis重症肌无力Neuropathy,cranial颅神经病变Pl

exopathy神经丛病变Polyneuropathy多神经病变神经系统受累检查方法◼脑脊液：压力及蛋白升高，有时白细胞轻度升高；糖及氯化物多正常。◼影像学：MRI较CT更敏感。MRI：片状T2增强信号◼发生率高，多与其他系统受累伴发◼白细胞减少◼溶血性贫血

◼血小板减少◼淋巴：淋巴结肿大，坏死性淋巴结炎血液系统受累心血管受累◼发生率约50%◼心包炎、心包积液◼心肌：心肌炎、心律失常、心功能不全◼心内膜、瓣膜：Libman—Sacks心内膜炎◼冠状动脉：冠状动脉炎、早发动脉粥样硬化、血栓栓塞----

心肌缺血、心肌梗死◼血栓性静脉炎、深静脉血栓Libman-Sacks心内膜炎冠状动脉粥样硬化肺部受累◼发生率约50%◼胸膜：胸膜炎、胸腔积液◼肺实质：急性狼疮性肺炎、急性肺泡出血◼肺间质：急性间质性肺炎、肺纤维化◼肺血管：血管炎、肺栓塞、肺动脉高压急性狼疮性肺炎肺间质病

变肺间质病变肺栓塞消化系统受累◼胃肠道：平滑肌受累、肠系膜血管炎、血栓栓塞、蛋白丢失性肠病等，表现恶心、呕吐、腹泻、腹痛、肠梗阻、消化道出血等◼肝脏：肝功异常、黄疸、肝肿大◼脾脏：脾肿大、脾栓塞◼胰腺：急性胰腺炎肠系膜上动脉血栓栓塞其他

脏器受累◼眼：巩膜炎、视网膜炎，眼底渗出、出血◼月经增多、胎死宫内、自发流产免疫学异常---自身抗体◼抗核抗体（ANA）---SLE的筛选检查◼抗双链DNA（抗dsDNA）抗体：是SLE较特异的抗体，活动期SLE患者80-90%有此抗体。抗体滴度

与SLE疾病活动程度相关，用于疾病活动度的判断及疗效观察◼抗Smith(Sm)抗体：SLE标记性抗体，20%-30%阳性◼抗u1RNP、抗SSA、抗SSB、抗rRNP、抗组蛋白抗体等系统性红斑狼疮的分类标准（ACR1997修订）1颊部红斑固定红斑，扁

平或高起，在两颧突出部位2盘状红斑片状高起于皮肤的红斑，粘附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕3光过敏对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到4口腔溃疡经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性5关节炎非侵蚀性关节炎，累及2个或更多

的外周关节，有压痛，肿胀或积液6浆膜炎胸膜炎或心包炎7肾脏病变尿蛋白>0.5g/24小时或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒或混合管型）8神经病变癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱9血液学疾病溶血性贫血，或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少10

免疫学异常抗ds-DNA抗体阳性，或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（后者包括抗心磷脂抗体、或狼疮抗凝物阳性、或至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者之一）11抗核抗体在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”

的情况下，抗核抗体滴度异常符合4项或4项以上者，可诊断SLE。其敏感性和特异性分别为95%和85%。病情活动性评估◼病情活动的临床表现➢中枢神经系统受累➢肾脏受累➢血管炎➢肌炎，关节炎➢新发红斑、脱发➢浆膜炎➢发热◼实

验室检查提示活动性指标：➢抗dsDNA抗体滴度升高➢补体降低➢三系下降➢血沉增快◼国际通用活动性评分系统：SLEDAI、SLAM、BILAG等病情轻重程度评估◼轻型：累及的靶器官功能正常或稳定◼重型：➢心脏：冠脉受累、心肌炎、心包

填塞等➢肺脏：肺动脉高压、肺泡出血、肺梗死➢消化：肠系膜血管炎、急性胰腺炎➢血液：溶贫、粒细胞减少、血小板少于5万➢肾脏：急进性肾小球肾炎、肾病综合征➢神经系统：抽搐、昏迷、精神性发作、横贯性脊髓炎等➢

皮肤：皮肤血管炎、弥漫性皮损、大疱等治疗---仍是医学的一个挑战◼诊治水平不断提高西方国家90年代SLE10年生存率90%，我国84%。◼迄今为止尚无根治方法◼治疗的副作用与疾病本身同样棘手◼糖皮质激素：是治疗SLE的基础和关键用药◼免疫抑制剂：适于中、重度患者，尤其是并肾炎、脑病

等脏器受累的患者，包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨喋呤、环孢素A、霉酚酸酯、来氟米特等◼抗疟药：对皮疹、关节炎、光过敏有效，减少血栓形成。氯喹、羟氯喹治疗药物---常用药◼冲击剂量：250～1000mg/d静滴3天----病情危重◼大

剂量：1mg/kg/d----病情活动且严重◼中剂量:0.5mg/kg/d----病情较轻◼小剂量:<7.5mg/d----维持治疗◼鞘内注射：地塞米松10mg/次、每周一次---脑病糖皮质激素剂量因人因病情而异◼生物制剂：如Rit

uximab（美罗华）➢抗CD20的人/鼠嵌合单克隆抗体➢主要用于重症及难治的患者◼静脉用丙种球蛋白（IVIG）➢对SLE本身具有治疗作用，同时具有非特异性的抗感染作用。➢用于重症难治的血小板减少、合并重症APS、重症感染等情况◼血浆置换➢用于重症难治的肾炎、肺泡出血等情况◼

中草药：雷公藤多甙◼干细胞移植其他治疗方法治疗原则◼异质性疾病，无统一治疗方案，具体病情具体对待◼早期应用激素或联合免疫抑制剂◼重症患者治疗要积极、大胆◼多数需要长期服药，终生跟踪观察，随时调整治疗方案◼加强患者教育病例一➢中年女性➢病程3月➢面

部红斑，关节痛➢ANA（+），抗dsDNA（-），抗SSA（+）➢血、尿常规正常◼治疗---糖皮质激素0.5mg/kg/d羟氯喹病例二➢青年女性➢病程半年，加重1月➢乏力、间断低热半年➢近1月面部红斑、双下肢轻度水肿➢尿常规：红细胞（3～5/HP

）、尿蛋白（1+）➢肾功能正常➢ANA（+），抗dsDNA（+）1:10◼治疗---糖皮质激素1mg/kg/d环磷酰胺1g/m病例三➢青年女性➢病程1月➢头痛、水肿、胸闷憋气➢尿常规：红细胞满视野、尿蛋白（2+）➢Scr1

20μmol/L、血浆白蛋白20g/L➢ANA（+），抗dsDNA（+）＞1:100➢胸片：大量胸腔积液➢腰穿：压力240cmH2O◼治疗---糖皮质激素冲击环磷酰胺、IVIG白蛋白、血浆等◼死因：➢近期：狼疮活动，尤其是肾功

衰竭、脑病；感染➢远期：动脉粥样硬化、药物不良反应◼其他影响预后的因素：不定期随诊、不遵医嘱、不规范治疗等预后◼自身免疫性疾病◼病因复杂，有遗传倾向性◼多系统受累◼具有多种自身抗体◼异质性疾病，不同表现不同治疗◼病程迁延反复、死亡率高SLE特点总结思考题◼

SLE属于哪类疾病？◼SLE的基本病理机制是什么？◼狼疮性肾炎的病理分型及相应的临床特点。◼神经精神性狼疮可以有哪些临床表现、脑脊液检查有何特点？◼SLE治疗的原则是什么？参考书目◼Kelley’stextbookofrheu

matology下卷第74-76章◼《中华风湿病学》◼《临床诊疗指南》风湿病分册第八章自身抗体◼以自身组织成分或改变了的组织成分为靶抗原而出现的相应抗体。◼自身抗体在自身免疫性疾病的发病中至关重要。◼※存在自身

抗体不一定致病，自身的免疫调节也很重要。自身抗体在风湿病学中的意义◼是自身免疫病的标记，有助于疾病的诊断和鉴别诊断◼判断疾病的活动性◼预测疾病的预后抗核抗体anti-nuclearantibody,ANA◼旧概念：抗细胞核成分（DNA、RNA、蛋白质和

酶）的抗体◼新概念：抗核酸和核蛋白抗体的总称◼ANA的抗原成分扩展至整个细胞，包括细胞核、细胞质、细胞骨架、细胞分裂周期蛋白等。ANA的筛选---间接免疫荧光人喉癌上皮细胞或鼠肝、肾的冰冻切片一抗抗原抗体结合荧光二抗