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周宗科膝OA诊断及治疗第一页，共51页。周宗科膝OA诊断及治疗周宗科膝OA诊断及治疗周宗科膝OA诊断◼我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海1345113%汕头204010.8%北京206338.7%

＞40岁10-17%＞60岁50%＞75岁80%◼美国人口的15％(4000万)患关节炎，其中OA占43％(1600万)◼因OA退休人数与因心脏病退休人数相当〔占退休人数的5％〕中华风湿病学杂志2003，11，Vol7.11,702骨性关节炎概况2021/

1/122第二页，共51页。我国骨关节炎发病率地点普查人数骨关节炎发病率上海134511OA膝关节⚫正常膝关节2021/1/123第三页，共51页。OA膝关节正常膝关节2021/1/123第三页，共5

1页。病症⚫摩擦音–关节活动时出现⚫疼痛–与行走、上下楼等关节负重有关，休息缓解；晚期休息时关节痛⚫僵硬–局限于受累关节，很少超过15-30分钟，与天气变化有关⚫负重关节突然打软2021/1/124第四页，共51页。病症摩擦音2021/1/124第四页，共51页。病症⚫压痛⚫内外侧副韧

带起始区域⚫关节活动受限⚫关节面不光滑、关节囊挛缩、机械阻挡〔骨赘及游离体〕⚫畸形⚫软骨磨损、软骨下骨塌陷、骨赘增生⚫关节增粗⚫骨赘增生、滑膜增生肥厚、滑膜急性炎症2021/1/125第五页，共51页。病症压痛2021/1/125第五页，共51

页。膝关节OAX线表现✓软骨下骨硬化、囊性变✓关节间隙变窄✓关节边缘骨赘增生2021/1/126第六页，共51页。膝关节OAX线表现软骨下骨硬化、囊性变2021/1/126膝关节骨关节炎诊断标准⚫近一个月内经常反复膝关节疼痛；⚫X线〔站立或负重位〕：关节间隙

变窄、软骨下骨硬化或囊性变、关节缘骨赘形成；⚫关节液〔至少2次〕清亮、粘稠，WBC<2000个/ml；⚫中老年者〔≥40岁〕；⚫晨僵≤30分钟；⚫活动时有摩擦音。⚫综合临床、实验室及X线检查，符合1，2或12021/1/127第七页，共51

页。膝关节骨关节炎诊断标准近一个月内经常反复膝关节疼痛；2021鉴别诊断2021/1/128第八页，共51页。鉴别诊断2021/1/128第八页，共51页。RA⚫年轻女性多见⚫对称性多关节疼痛、肿胀和畸形⚫肌肉萎缩、扶拐和行走困难，

严功能障碍⚫膝关节以屈曲外翻畸形多见⚫一般情况差、贫血、CRP、血沉↑、免疫指标异常2021/1/129第九页，共51页。RA年轻女性多见2021/1/129第九页，共51页。RAX线表现⚫关节间隙均匀变窄⚫骨小梁稀疏⚫骨皮质变薄⚫增生不明显⚫腕关节及掌指关节受累2021/1/1210第十页

，共51页。RAX线表现关节间隙均匀变窄2021/1/1210第十页，类风湿关节炎诊断标准1、晨僵至少1小时〔≥6周〕2、3个或3个以上关节肿〔≥6周〕3、对称性关节肿〔≥6周〕4、腕、掌指、近端指间关节肿胀〔≥6周〕5、皮下结节6、手X线片改变〔骨质疏松和关

节间隙变窄〕7、类风湿因子〔滴度>1：32〕以上7项中具备4项或4项以上即可诊断2021/1/1211第十一页，共51页。类风湿关节炎诊断标准1、晨僵至少1小时〔≥6周〕2021/1痛风性关节炎⚫反复发作的四肢远端

关节急性关节炎，无病症间歇期，发作期血尿酸高及对秋水仙碱治疗有特效⚫滑囊液中白细胞有吞噬尿酸结晶现象⚫关节腔积液穿刺或皮下痛风结节活检有大量针状尿酸结晶⚫凡具备上述3条中1条者并排除继发痛风〔如继发于肿瘤、血液病、药物引起者〕即可确诊2021/1/1212第十二页，共51页。痛风

性关节炎反复发作的四肢远端关节急性关节炎，无病症间歇期膝关节结核⚫剧烈疼痛，夜间痛，活动受限，屈曲畸形，回绝触动⚫部分肿胀、压痛、皮温高⚫部分患者潮热盗汗⚫CRP及ESR升高⚫X线骨量丧失，骨破坏2021/1/1213第十三页，共51页。膝关节结核剧烈疼痛，夜间痛

，活动受限，屈曲畸形，回绝触动20膝关节化脓性关节炎⚫畏寒、寒战和高热⚫膝关节剧烈疼痛，活动受限，半屈曲被动体位，回绝触动⚫部分红、肿、热、痛⚫WBC及N%升高⚫CRP及ESR升高⚫早期X线无特殊性，晚期增僵硬化2021/1/121

4第十四页，共51页。膝关节化脓性关节炎畏寒、寒战和高热2021/1/1214第十半月板损伤⚫外伤史，伸膝/屈膝旋转⚫关节疼痛、肿胀⚫弹响和交锁现象⚫膝内外间隙压痛⚫股四头肌萎缩，股内侧尤明显⚫麦氏征和研磨试验阳性2021/1/1215第十五页，共51页。半月板损伤外伤史，伸

膝/屈膝旋转2021/1/1215第十五夏柯式关节炎⚫神经病变根底上出现的关节疼痛、畸形和功能受限⚫疼痛程度不重⚫骨赘增生明显，骨缺损，骨小梁稀疏2021/1/1216第十六页，共51页。夏柯式关节炎神经病

变根底上出现的关节疼痛、畸形和功能受限20大骨节病⚫多发于5-15岁儿童及青少年⚫对称性多关节损害，肘、腕、手及膝和踝⚫关节增粗⚫股骨髁高度及宽度比例异常⚫股骨髁及胫骨平台骨端硬化⚫短指及矮小畸形2021/1/1217

第十七页，共51页。大骨节病多发于5-15岁儿童及青少年2021/1/1217第膝关节骨坏死⚫大剂量激素使用史⚫双侧同时发病，疼痛剧烈⚫X线股骨和胫骨干骺端上下混杂密度⚫MRI股骨和胫骨干骺端地图样改变2021/1/1218第十八页，共51页。膝关节骨坏死大剂量激素使用

史2021/1/1218第十八页，治疗目的❖减轻或消除疼痛❖矫正畸形❖恢复或维持关节功能❖改善生活质量2021/1/1219第十九页，共51页。治疗目的减轻或消除疼痛2021/1/1219第十九页，共骨关节炎治疗金字塔CreamerP,etal.(

1997)OsteoarthritisLancet350:503-508手术处方NSAIDsOTCNSAIDs(对乙酰氨基酚）病人教育锻炼支具职业训练2021/1/1220第二十页，共51页。骨关节炎治疗金字塔Cre

amerPetal(1病人教育⚫减少跑、跳，防止蹲位或爬楼梯⚫减轻体重2021/1/1221第二十一页，共51页。病人教育减少跑、跳，防止蹲位或爬楼梯2021/1/121第非药物治疗⚫物理治疗〔PT〕⚫热疗、水疗、超声波、红外线⚫活动/行动支持⚫手杖、拐杖、步行器⚫

矫形支具2021/1/1222第二十二页，共51页。非药物治疗物理治疗〔PT〕2021/1/12第二十二页，药物治疗⚫口服消炎镇痛药⚫对乙酰氨基酚⚫非甾体抗炎药〔NSAIDs〕⚫其他止痛剂：氨酚曲马多、阿片类制剂等⚫部分治疗⚫关节腔注射⚫改

善病情药物及软骨保护剂2021/1/1223第二十三页，共51页。药物治疗口服消炎镇痛药2021/1/123第二十三页，共5口服镇痛药用药原那么⚫用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险⚫根据病人个体情况，尽量采取多形式、结合镇痛，剂量个体化⚫尽量使用最低

有效剂量，防止过量用药及同类药物重复使用⚫用药三个月内定期查血、便常规及便潜血2021/1/1224第二十四页，共51页。口服镇痛药用药原那么用药前作风险评估，关注潜在内科疾病风险对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，300～600mg/次，每天4～6次，每日最

大剂量为4000mg2021/1/1225第二十五页，共51页。对乙酰氨基酚对于轻中度疼痛骨关节炎患者，可选用对乙酰氨基酚，NeedlemanPetal.JRheumatol.1997;24(Suppl49):7.花生四烯酸COX-1(基础酶)COX-2(诱导酶)⚫胃肠道⚫肾脏

⚫血小板炎症部位—巨噬细胞—滑液纤维细胞非选择NSAIDs抑制剂⚫非选择性NSAIDs–抑制COX-2发挥抗炎作用–抑制COX-1引发药物不良反应–增加胃肠道、心肾不良反应风险并引起血小板功能障碍⚫选择性COX

-2抑制剂–抑制COX-2发挥抗炎作用–心肾不良反应风险减小–减少GI不良反应2021/1/1226第二十六页，共51页。NedlemanPetalJRheumatoNSAIDs类药物危险人群上消化道不良反应高危患者

1．年龄>65岁2．同时存在其他上消化道疾病3．口服糖皮质激素4．胃溃疡病史5．上消化道出血病史6．使用抗凝药7．酗酒史肾脏不良反应高危患者1．年龄>65岁2．高血压患者3．充血性心衰患者4．同时使用ACEI及利尿剂2021/

1/1227第二十七页，共51页。NSAIDs类药物危险人群上消化道不良反应高危患者1．年龄非甾体抗炎药〔NSAIDs〕⚫中重度疼痛患者⚫评估胃肠道、肝肾、心血管疾病风险⚫剂量应个体化⚫一种NSAIDs足量使用1-2周无效后才更改为另一种⚫防止两种或两种以上NSAIDs同时服用⚫老

年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物⚫儿童用药要慎重2021/1/1228第二十八页，共51页。非甾体抗炎药〔NSAIDs〕中重度疼痛患者2021/1/1NSAIDs类药物的应用⚫胃肠道不良反响高危患者⚫选

择性COX-2抑制剂⚫非选择性NSIADs加用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂和胃粘膜保护剂米索前列醇⚫心血管疾病高危患者⚫应综合疗效平安性因素后慎用NSAIDs⚫心电图明显异常⚫70岁以上⚫高血压患者2021/1/1229第二十九页，共51页。NSA

IDs类药物的应用胃肠道不良反响高危患者2021/1/其他止痛剂⚫如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂⚫NSAIDs无效的重度疼痛患者或禁用NSAIDs的患者，可以使用阿片类镇痛剂⚫如曲马多，可与对乙酰氨基酚合用或单用⚫假如疼痛仍不缓解，可以考虑使用强效阿片类镇痛剂2021

/1/1230第三十页，共51页。其他止痛剂如氨酚曲马多、盐酸曲马多、阿片类制剂2021/1/部分用药⚫部分使用各种NSAIDs乳剂，膏剂、贴剂及中医药膏贴剂等⚫病症重者，可采用部分神经阻滞治疗2021/1/1231第三十一页，共51页。部分用药部分使用各种NSAIDs乳剂，

膏剂、贴剂及中医药膏贴澳托芬⚫通用名：依托芬那酯凝胶⚫主要成分：邻氨基苯甲酸酯⚫分子式：C18H18F3NO4⚫规格：２０ｇ：２ｇ2021/1/1232第三十二页，共51页。澳托芬2021/1/1232第三十二

页，共51页。药理作用药理作用：作用于炎症形成的多个阶段抑制前列腺素合成〔同其他非甾体药物作用机理〕抑制组胺的释放拮抗缓激肽和5-羟色胺抑制补体活性和透明质酸酶的释放2021/1/1233第三十三页，共

51页。药理作用药理作用：作用于炎症形成的多个阶段2021/1/12药代动力学⚫澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收率最强⚫容易透皮吸收，吸收程度与应用部位、皮肤湿度等因素有关⚫12-24小时可达血药峰浓度⚫蛋白结合率为98%-99%⚫通过肾脏、胆汁和粪便以多种代谢物形式消除

，包括羟基化物、醚裂解物、酯裂解物以及它们的结合物2021/1/1234第三十四页，共51页。药代动力学澳托芬在非甾体类抗炎药中，透皮吸收率最强2021/关节腔注射⚫糖皮质激素⚫NSAIDs药物治疗4-6周无效或不能耐受

⚫持续疼痛，炎症明显⚫每年最多不超过3-4次，长期使用加剧关节软骨损害及骨关节炎病症⚫粘弹性补充剂⚫一周一次⚫一般3～5次一个疗程⚫注射前应抽吸关节液⚫注射后病人48小时应减少负重2021/1/1235第三十五页，共51页。关节

腔注射糖皮质激素2021/1/1235第三十五页，共51ChinJRheumatol,Nov2003,11,Vol7,No11改善病情药物及软骨保护剂⚫也称为治疗OA的特异性药物⚫降低金属蛋白酶、胶原酶等的活性作用⚫保护关节软骨、延缓关节炎开展⚫

如氨基葡萄糖、双醋瑞因等⚫软骨损伤可能与氧自由基有关，维生素C、D、E可发挥抗氧化机制⚫其他药物：⚫过氧化物歧化酶(SOD)⚫D葡糖胺⚫四环素类抗生素2021/1/1236第三十六页，共51页。ChinJ

RheumatolNov2031V氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂⚫提供软骨合成内源性成分⚫直接发挥抗炎抗氧化作用⚫分类⚫盐酸氨基葡萄糖⚫硫酸氨基葡萄糖⚫不同酸根的氨基葡萄糖制剂疗效一样，盐酸氨基葡萄糖

制剂不需NaCl做稳定剂，更利于中老年人心血管安康⚫可用于骨关节炎的预防和治疗2021/1/1237第三十七页，共51页。氨基葡萄糖：持久镇痛的软骨保护剂提供软骨合成内源性成分20氨基葡萄糖：权威专家一致推荐⚫?骨关节炎诊治指南?2007年版⚫中华医学会骨科学分会⚫?骨关节炎诊断及治疗指

南?年版本⚫中华医学会风湿病学分会◼PDR◼〔美国医生药物参考书〕2021/1/1238第三十八页，共51页。氨基葡萄糖：权威专家一致推荐?骨关节炎诊治指南?2007年氨基葡萄糖：足量足疗程应用⚫足量：1500mg/天，分2-

3次服用⚫足疗程：连用6-8周为一个疗程，或根据需要延长，每年连用2～3个疗程⚫起效相对缓慢，用药1-2个月产生明显的疗效2021/1/1239第三十九页，共51页。氨基葡萄糖：足量足疗程应用足量：150mg/天，外科治疗⚫关节清理、游离体摘除术⚫

胫骨高位截骨术⚫膝关节置换术2021/1/1240第四十页，共51页。外科治疗关节清理、游离体摘除术2021/1/1240第四十页关节镜下清理术的冲洗作用去除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因子焦磷酸盐结晶病症缓解202

1/1/1241第四十一页，共51页。关节镜下清理术的冲洗作用去除关节冲洗软骨碎屑金属蛋白酶炎症因关节清理游离体摘除术⚫骨关节炎早期⚫关节内游离体出现卡锁病症⚫近期效果好，远期效果不佳⚫不适用于存在畸形患者2021/

1/1242第四十二页，共51页。关节清理游离体摘除术骨关节炎早期2021/1/1242第四十59y，M，关节清理术后3月2021/1/1243第四十三页，共51页。59y，M，关节清理术后3月2021/1/1243第四十三页⚫改变力线，转移关节负重面⚫单一内侧胫股关节OA伴膝内翻畸形⚫不适宜做关

节置换的年轻患者胫骨高位截骨术2021/1/1244第四十四页，共51页。改变力线，转移关节负重面胫骨高位截骨术2021/1/124膝关节置换术⚫持续中重度疼痛，保守治疗无效⚫活动受限⚫关节畸形⚫X线证实关节损坏明显⚫原发性骨关节炎年龄相对较大的患者2021/1/1245第四

十五页，共51页。膝关节置换术持续中重度疼痛，保守治疗无效2021/1/124⚫Retain⚫保存患者积极生活方式⚫术后不限制活动⚫Restore–恢复正常功能使用先进假体和手术技术•Replace–人工关节置换病变关节全膝关节置换3“R〞2021/1/1246第四十六页，共51页。

RetainRestoreReplace全膝关节置换3“R膝关节置换手术量↑↑⚫美国每年施行的TKA数量达40万例以上⚫在欧洲和亚洲的兴隆国家和地区，TKA数量已超过THA⚫香港和台湾TKA超过THA⚫近十年来，中国TKA数量逐年递增，已打破4万例2021/

1/1247第四十七页，共51页。膝关节置换手术量↑美国每年施行的TKA数量达40万例以上2总结⚫膝关节OA主要表现疼痛、功能受限和畸形⚫X线是诊断膝OA主要影像检查⚫根据病情施行分期治疗⚫生活方式改变，减少膝关节承受有害应力⚫对乙酰氨基酚、NSAIDs、阿片类

制剂、部分治疗、关节腔注射⚫改善病情药物及软骨保护剂2021/1/1248第四十八页，共51页。总结膝关节OA主要表现疼痛、功能受限和畸形2021/专业与标准2021/1/1249第四十九页，共51页。专业与标准202

1/1/1249第四十九页，共51页。Thankyou!2021/1/1250第五十页，共51页。第五十页，共谢谢第五十一页，共51页。谢第五十一页，共51页。